马红球菌致手部脓肿1例

周诗琪， 华 凯， 刘峥嵘

马红球菌为红球菌属，革兰阳性需氧菌，是一种人畜共患的机会致病菌，人类马红球菌感染较为少见[1]。本文报道在1例手部感染患者的脓液中分离培养出马红球菌，及其诊治过程。

1 临床资料

患者男，30岁，2个月前右手虎口被螺丝刀扎伤，伤口1周后愈合。20 d前发现右手大鱼际区肿胀、压痛，右手虎口创口皮肤破溃流液，无发热，于当地医院治疗，口服、静脉滴注头孢菌素及口服甲硝唑，无改善。2019年12月12日来我院就诊。查体见患者右手大鱼际肿胀明显，可触及4.0 cm×3.0 cm质韧肿块，有压痛、局部皮温略高。右手虎口区可见直径0.2 cm皮肤破溃，自破口处有少许淡黄色液体渗出。超声示右手虎口区3.8 cm×2.0 cm不均回声，内可见2.3 cm×0.9 cm不规则无回声，其内可见强回声光点及0.4 cm×0.1 cm稍强回声；入院时血C反应蛋白0.499 mg/L，白细胞计数7.0×109/L，中性粒细胞占比0.57，淋巴细胞占比0.31。次日行脓肿切开引流，术中见大鱼际肌肉内有脓腔形成，腔内见淡黄色稀薄脓液，送细菌培养。术后创腔每日冲洗换药，莫西沙星（0.4 g，1次/d，静脉滴注）。12月19日细菌培养结果回报：马红球菌生长（3+）。追问病史：患者居住农村，四邻饲养牛、马、羊。联合应用阿奇霉素（0.5 g，1次/d，静脉滴注）。12月27日创口愈合拆线，但12月30日右手虎口区皮肤再次破溃流液，行虎口区切开引流，改用万古霉素（1 g，2次/d，静脉滴注），联合阿奇霉素（0.5 g，1次/d，口服），3 d后细菌培养结果回报：未见明显细菌生长，10 d后停用万古霉素，2020年1月17日伤口愈合出院。随访观察3周未见再次复发征象。

2 讨论

马红球菌首次发现于 1923 年并命名为马棒状杆菌，后经细胞壁结构分析发现该菌与棒杆菌属有较大差异，因此将其归属为红球菌属，命名为马红球菌[1]。作为机会性感染的马红球菌病，人类感染较为少见。

在人类马红球菌感染中，肺部是免疫缺陷患者的主要感染部位[1]，而肺外感染亦见于免疫功能正常的患者，如皮肤伤口感染或骨髓炎等。皮肤或骨骼等器官受损后接触马红球菌污染的材料或土壤可能是导致感染的主要原因[2]。患者可为单一组织或多系统受累，根据感染部位的不同临床症状各异。因该病起病隐匿，临床表现与一般细菌感染类似，农村患者就医时间拖延，以及实验室检测不完全等原因，大多数患者不能及时诊治。而且感染难控制，易复发。

马红球菌属目前尚无药敏试验标准，不同的地区有不同的耐药菌谱[3]。由于抗菌药物的大量使用，目前存在大量的马红球菌耐药菌株。最近研究表明，出现了大环内酯类、环丙沙星、利福平等耐药的马红球菌[2，4-5]。故所有分离出的马红球菌均应进行体外药敏试验，根据药敏结果选用敏感抗菌药物。马红球菌感染的抗菌治疗首选下列抗菌药物中的两种联合： 阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平；替代选用药物为万古霉素或亚胺培南联合阿奇霉素或左氧氟沙星或利福平[2，6-7]。Azzam等[8]报道在1例腹膜透析相关马红球菌感染性腹膜炎患者中，最初采用腹腔注射头孢唑林、头孢他啶（1 g，1次/d）无效，改用腹腔注射万古霉素（1 g，1次/3 d）和口服环丙沙星（0.5 g，1 次/d）后，腹膜炎症状得到明显控制。连用10 d后万古霉素改为阿奇霉素，共进行6周抗菌治疗，痊愈，出院后3个月及6个月的随访监测中未见感染复发。也有采用腹腔内注射亚胺培南-西司他丁成功治疗的经验。在单独使用万古霉素的患者中同样有效，但是单独使用阿奇霉素的患者疗效不佳。使用腹腔注射抗菌药物治疗马红球菌感染性腹膜炎的治疗时间至少为21 d[8]。国内，1例马红球菌感染致儿童颈部脓肿的病例，在创口冲洗引流的同时，选用阿奇霉素联合夫西地酸抗感染治疗，获得满意效果[9]。在1例马红球菌感染致乳腺炎的病例中，根据药敏试验选用头孢唑林联合左氧氟沙星抗感染治疗，1周后病情好转出院，院外继续抗感染治疗，随访观察未见复发[10]。

目前国内报道的病例多为散发，即使是涉及多个脏器，经使用敏感抗菌药物后大多都能治愈。治疗持续时间取决于感染的部位和严重程度、宿主潜在免疫活性以及对治疗的临床反应。从报道的病例来看，免疫功能正常患者的马红球菌局部感染治疗时间至少为3～6周，并随访3～6个月；对于免疫功能低下患者的治疗通常需要持续至少3～6个月[2]。本病例的治疗经验显示，静脉滴注万古霉素+口服阿奇霉素，取得了满意疗效。同时，提高机体免疫力，加强营养及休息对治疗马红球菌感染起到了一定的辅助治疗作用。

综观整个治疗过程并结合文献可以看出，马红球菌局部感染虽较一般细菌感染更为顽固，但在临床表现上并不存在较大差别，其确诊主要依赖细菌培养。治疗上的主要难点有：①该菌无特异性可选用抗菌药物，且对多种抗菌药物耐药，而耐药性也较强，目前临床治疗多采用经验性治疗用药；②马红球菌感染难控制，治疗上常采用大剂量长疗程方案，治疗期间需严密监测抗菌药物的不良反应，及时发现并调整治疗方案；③马红球菌感染易复发，除了治疗上要做到彻底治愈外，出院后的随访观察也必不可少。早发现、早诊断、早治疗有利于患者早日康复。希望在以后的马红球菌感染相关治疗中上述难点能够得到重视与解决。