试述浅刺法在疼痛治疗中的意义*

于文颜，马良宵，宋 越，甘莹莹，田 园，王俊翔，母杰丹，孙天祎，钱 旭

(北京中医药大学，北京 100029)

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验。慢性疼痛患者人数超过全球总人数的四分之一[1]，现代医学治疗疼痛的方法以口服阿片类药物为主，但其带来的危害已引发高度关注[2]。目前越来越多的医生和患者都在寻求更安全、更有效的疗法减轻疼痛[3]，其中针刺镇痛因其效果好、副作用小[4]早已引起国内外学者的广泛关注。

针灸经典理论认为，刺法是影响针刺疗效的重要因素之一[5]。近年来多项研究表明，刺激轻浅的浅刺法亦具有良好的镇痛作用，受到惧怕针感、喜欢轻刺激患者的欢迎。从广义角度而言，采用任何针具刺激轻浅的针刺方法均可称为浅刺法。历代医书对“浅”刺的范围并未有明确规定，仅仅是与“深”刺相对的概念。本研究重点梳理分析浅刺法治疗疼痛的理论基础及临床应用，同时将浅刺法限定为刺入人体皮内或皮下，而不刺入肌层的针刺方法，从中医学角度讨论浅刺法在疼痛治疗中的意义，以期为多元化针刺治痛方案及浅刺法治痛的研究提供依据及思路。

1 中医对疼痛的认识

中医学将凡是有“疼痛”临床表现的病证，均纳入“痛证”“痹证”范畴。疼痛发生的病因较复杂，包括外感六淫、内伤七情及不内外因等，无论向病因只要引起气血运行不畅、血运不通或者气血亏虚、脏腑组织失于濡养，都会引起疼痛。

《素问·举痛论》云：“痛而闭不通矣”，文中列举了14种疼痛的不同特点，分析了其病因病机，其中13种疼痛由寒邪引起，“寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，可见寒邪是六淫邪气中引发疼痛的最常见病因。寒为阴邪，易伤阳气，全身气血津液的畅行不息，依赖于阳气推动。寒邪侵袭肌表则卫阳被遏，客于体内则阳气受损，阳气推动无力，经脉气血运行不畅甚至脉络瘀结、阻滞不通引起疼痛。此外，寒邪亦可导致虚证疼痛，即寒邪可引起脉络收缩，气血运行不足，气血亏虚则脏腑经脉组织失于濡养，进而导致疼痛，正如《素问·举痛论》云:“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛”。

除寒邪以外，湿邪亦可困遏清阳，阻遏气机，导致经络不畅而致痛。风、热、暑邪鼓动血液运行, 使气血逆乱、壅塞不通，亦可引发疼痛。内伤七情使脏腑功能紊乱，气机升降失常，气血逆乱或动力不足，使脉道不通或失于温养、濡润，从而引起疼痛。饮食失宜、外伤诸虫等也可引起气血运行不畅或气血不足而致疼痛。

由此可见，疼痛病因复杂，但以寒邪入侵机体为主要病因，正如《素问·痹论》曰:“痛者，寒气多也，有寒故有痛也”，故有“寒主痛”说。中医学认为，诸多因素引起疼痛的共同病理基础是气血运行障碍，因此将疼痛的基本病机总结为“不通则痛”“不荣则痛”，治疗时以疏通经络、调畅气血和益气补血为主，对于寒邪引起的疼痛则当调动卫阳、温补阳气以驱散寒邪为主。

2 浅刺法治痛的理论基础

基于中医对疼痛的认识，浅刺法治痛的目的也无外乎通过“通经络、调气血”这一关键环节来实现，其理论基础与皮部、卫气和络脉密切相关。

十二皮部是经脉之气散布于皮肤的部位，反映十二经脉在体表的作用，是机体的卫外屏障，又是体内病变的外在反应部位。《素问·阴阳应象大论》提出:“善治者治皮毛”，《素问·皮部论》曰：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也，故皮者有分部，不与而生大病也。”外邪最先侵袭人体皮部，形成皮部-络脉-经脉-腑-脏的传变层次，皮部与内部脏腑组织紧密相连，因此，浅刺可以通过对皮部的刺激进而影响整个经络系统，最终达到疏通经络、调和气血的目的而止痛。

《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气来源于水谷精微的浮气，行于脉外，在人之体表的分肉、皮肤和腠理之间，与皮部相通，具有保护和屏障功能，故卫气失调意味着人体抵抗力减弱易遭受外邪入侵，以浅刺之法“取皮气而调卫气”，从而发挥激发卫阳、保护肌表和抵抗外邪等作用，尤其适合于外来寒邪所致的痛证。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”说明卫气与荣气是人体正气的重要组成部分，营主内、卫主外，两者“阴阳相随，外内相贯”，共同维护机体不受外邪的侵袭。浅刺法通过激发卫气、荣卫共调而止痛。

络脉是经脉的分支，与经脉相对，较主干细小，与经脉共同完成气血运行，络脉还起着贯通脉内外营卫的作用。络脉中的浮络、阳络和孙络等均可浮行于体表皮肤，与皮部关系密切。《黄帝内经》及后世医家对络脉的认识，均偏用于表浅之义，亦更偏向于“血”的形质。《灵枢·卫气失常》曰：“血气之输，输于诸络。”《灵枢集注》亦认为:“盖络脉络于皮肤之间，乃气血之交会”，“血气转输于诸络之间”。由此可见，体表络脉具有诊察和治疗的双重意义，如体内病变导致的络脉瘀滞浅显易见，这些瘀滞的浮络往往又是络刺、赞刺和豹纹刺等浅刺出血方法的刺激点，故“诸刺络脉者，必刺其结上”，以此来畅通荣卫、疏通经络。

3 古代医家对浅刺治痛的认识和实践

随着金属针具的产生和使用，《黄帝内经》奠定了浅刺治痛的理论基础，并提出诸多行之有效的浅刺治痛针法。浅刺治痛在《黄帝内经》时代的广泛应用，与其对疼痛病因的认识偏重于外来寒邪以及气血凝滞的实性痛证有关，因而提出了治疗寒客皮部之痹痛的半刺、毛刺和直针刺等浅刺皮部法以散寒止痛；以及使用鑱针、锋针等浅刺络脉放血，如络刺、赞刺和豹纹刺等，以通经络、除宛陈而止痛。

后世医家对疼痛的认识及运用浅刺法治痛基本上沿用了《黄帝内经》的理论及方法。《难经》继承了《黄帝内经》中浅刺的方法，进一步提出了“然针阳者，卧针而刺之”的沿皮刺法，该浅刺法具有温阳散寒的作用，尤其适合于寒邪所致痛证。晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》中将《黄帝内经》浅刺法治痛的理论和临床应用进行了系统整理，强调“阳病浅刺之”，主要涉及应用浅刺法治疗胸痹、心痛等痛证，但总体来说并未对浅刺法治痛有较大创新。直到明代，部分医家对浅刺治痛的理论及刺法操作进行了一些发挥和补充。明代医家杨继洲指出:“百病所起，皆起于荣卫，然后淫于皮肉筋脉，是以刺中但举荣卫，盖取荣卫逆顺，则皮肉筋骨之治在其中矣”，提出“但取荣卫”的浅刺方法，通过浅刺激发行于脉外的卫气进而影响脉内荣气，既可达到“通则不痛”，又可因被激发的卫气使荣气“荣其经”从而“荣则不痛”。明代另一针灸家凌汉章开创了十二皮部刺法，提出“横斜可深，直插宜浅，斜不过一寸，直不过五分”，临床灵活运用透穴刺、沿皮刺、横针刺和平针刺等浅刺法，尤其注重沿皮刺法与针向病所相结合，通过增大刺激面积来激发经气通行以止痛。

不难发现，基于《黄帝内经》对痛证发生的认识，以及“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道，过之则内伤”的针刺原则，古代医家应用浅刺法治痛的适应症范围较小，多针对痛证初起或病位表浅的痛证，如皮痹、表浅肌痹等，较少用于慢性痛及内脏痛等。

4 浅刺法治痛的现代发展

随着现代患者及医家对无痛治疗的追求，浅刺法治痛因其安全、方便、痛苦小与适用范围广等优势，得到了充分的挖掘和发展。现代针灸临床对浅刺治痛有重要的创新和发展，主要体现在微针疗法的出现及针具的创新两方面，这与全息理论的提出、现代筋膜理论对经络学说的发展等密不可分[6]。除了传统体针浅刺以外，基于全息理论的微针疗法，如头针、耳针和腕踝针等，因刺激部位表浅，故均以“浅刺”为特点。而浮针、皮内针和皮肤针等新型针具的创制，亦拓展了浅刺治痛的临床应用。

4.1 毫针浅刺法

作为一种几乎无痛、舒适和有效的治疗方法，毫针浅刺法广泛应用于临床诸痛证。

毫针浅刺常规体针穴位：临床一般根据所治痛证的特点选择不同角度、不同穴位进行浅刺。浅刺疼痛局部阿是穴最为常见，如多针浅刺天应穴可明显缓解腰背筋膜炎疼痛，疗效优于深刺组[7]；毫针斜向浅刺颈部阳性反应点治疗颈椎病，较常规穴位浅刺、常规针刺效果显著[8]。也有研究关注浅刺传统经穴对内脏痛的疗效，发现沿皮刺中脘等穴对胃脘痛的即时止痛效果优于常规针刺方法[9]；对寒湿凝滞型原发性痛经，沿皮刺与直刺深刺三阴交穴镇痛效果差异无统计学意义[10]。

毫针浅刺微针系统穴位：微针系统的刺激部位大多分布比较表浅，且呈现出点、线和面等不同形式，故多采用不同角度的毫针浅刺法。腕踝针属于沿皮浅刺，对各种急慢性疼痛具有良好的镇痛效果，如分娩痛[11]、中风后遗症肢体疼痛[12]、颈椎病疼痛[13]和原发性痛经[14]等。耳针疗法也是针灸临床常用的治痛方法，值得关注的是，将传统直刺耳穴的方法改成沿皮刺后，其即刻镇痛的效果往往更佳[15]。头针刺法亦属于沿皮刺，对偏头痛[16]、中风后肩痛[17]和分娩痛[18]等均具有较好的镇痛效果。

4.2 其他针具浅刺法

浮针疗法采用专用针具，具有沿皮浅刺、局部扫散并可长时间皮下留置软管的特点，临床主要治疗与骨骼肌系统相关的躯体痛症[19]。浮针针刺三阴交穴并较长时间留置软管，对原发性痛经亦有较好的镇痛效果[20]。

皮内针，又称揿针，在压痛点埋置揿针可有效缓解骨科常见的各类慢性疼痛[21]，在产程潜伏期使用揿针能缓解分娩疼痛,减少产后尿潴留的发生率[22]。

皮肤针叩刺多用于缓解一些表浅神经痛，如带状疱疹痛[23]，还可辅助治疗膝骨关节炎疼痛[24]、头痛[25]等疾病。

三棱针浅刺络脉放血治疗疼痛，不同于上述“浅刺取气”的治痛方法，而属于“浅刺取血”治痛，与《黄帝内经》中络刺、赞刺和豹纹刺等浅刺法一脉相承，对慢性痛风的关节疼痛[26]等热性痛证具有较好的镇痛效果。

综上，现代针灸临床应用浅刺法治痛的范围得到了较大扩展，广泛应用于多种急慢性疼痛，如皮肤痛、周围神经痛、骨骼肌肉痛、分娩痛与内脏痛等。明确各种浅刺法的具体操作方法、适应症，了解浅刺法与治痛疗效之间的关系，对提高浅刺治痛的疗效至关重要。

5 各类浅刺法治痛的特点

疼痛症状表现复杂，在性质、部位、程度与持续时间等方面差异均有统计学意义。因此，有必要了解各类浅刺法治痛的特点，以便根据不同痛证的特点、病因病机与患者情况等，选择适宜的浅刺法。

无论何种浅刺法治痛，其共同特点：①针刺深度浅：本研究所论述的浅刺法，均是刺入皮内、皮下组织和浅筋膜等部位而不刺入肌层，对组织创伤小，因此针感较弱，易被惧针患者接受；②适用范围广：浅刺法不仅适用于肌肉丰满部位，头面胸腹部不适宜深刺的穴位也可以应用，保证了针刺安全；③可配合肢体活动而增强治痛效果：基于痛证“不通”“不荣”的病机，适当的肢体活动有助于促进气血运行而增强治痛效果，浅刺法因未刺入肌层，故留针过程中具有不影响肢体活动的优势[27]。

同时，不同浅刺法治痛又各有特色，其适应症也不尽相同：①毫针浅刺使用范围最广，针具获取方便，可刺激常规体针穴位以及各类微针系统穴位，既可用于肌肉骨骼疼痛等外经痛证，也可用于内脏痛,为提高镇痛效果，临床可根据病情及病变部位采用直刺、斜刺、沿皮刺等针刺角度以及多针浅刺的方法;②浮针浅刺因其针具的特殊性，可在皮下组织进行扫散以及皮下留置软管的特点，比较适合于治疗肌肉软组织损伤所致的痛证;③皮内针浅刺具有针具短小、可长时间留针的特点，尤其适用于分娩痛及各类慢性发作性痛证;④皮肤针操作方法简单安全，不留针，易于学习，更适合发作性疼痛的自我治疗;⑤三棱针浅刺则多与放血疗法相结合，适用于热性痛证。

由此可见，浅刺法治痛特色鲜明，临床上应根据疾病特点与患者情况而灵活选用。如多数患者可采取临床最普遍的毫针浅刺法，若患者疼痛较重无法采取常规针刺体位时，还可在容易暴露的部位取微针疗法治痛；对于软组织疾病伴有明显肌筋膜触发点的患者可以选取浮针治疗；对于慢性反复性痛证或者不便于在医院诊疗的患者选取可以久留针的刺法；浅刺法治痛创伤小、针感弱，患者可实现主动活动增强治痛效果。此外，为避免惯用一种针刺方法产生耐受性或为了增强疗效，深入了解各种浅刺法的特色，不同刺法交替或配合使用也不失为一种较好思路。

6 浅刺法治痛的意义

针灸疗法是一种符合身心医学理论的治疗方式，用患者乐于接受的方式进行治疗更能提高临床疗效[28]。传统毫针刺法注重得气，对于一些初诊或惧怕针感的患者会造成一定的心理负担。浅刺法，尤其是“浅刺取气”法，因刺激轻、针感弱，可在不同程度上减轻患者紧张程度、缓解恐惧心理，起到安神止痛的效果，有利于患者配合针刺治疗。有研究[29]指出国外患者更愿意接受针感弱的针刺方法，因此在国外产生了许多采用轻浅针刺法的流派，如以细针浅刺、不强调得气为特点的日本针灸[30]以及具有相似特点的舒适化针灸“糖针”等[31]。近年来，针灸临床研究中用于对照的假针刺，多采用浅刺的方法，所谓假针刺实际上亦通过刺激经络系统的皮部、经筋等从而激发经络系统的功能作用从而达到治病的目的，这也从一定程度上间接证明了浅刺的镇痛作用[32]。有学者采用脑功能成像发现深刺与浅刺均可激活同一脑功能区[33]，沿皮浅刺和直刺均可激活浅表脑区而达到镇痛效果[34]，揭示了浅刺镇痛的部分机制。

与针刺角度相结合，浅刺法可采用直刺、斜刺的角度或沿皮横(浅)刺。和直刺浅刺相比，沿皮浅刺增大了针体与刺激组织的接触面积，进而增加了刺激量，往往能取得更好的疗效[15]。对寒湿凝滞型原发性痛经，直刺深刺三阴交穴较直刺浅刺的镇痛效果更佳[35]；而沿皮横刺该穴后，其镇痛效果增强，和直刺深刺无显著差异[10]，说明不同刺法对经穴的效应有影响。《难经·七十一难》云：“针阳者，卧针而刺之。”《针灸大成》则言：“凡欲行阳，浅卧下针。”说明若想激发浅表卫阳，使阳气在体内运行，需采取卧针浅刺的方法，相当于现在的沿皮刺。因此，并非针刺深度越深、刺激量越大而疗效越好，浅刺腧穴避免损伤过多的组织，保护经气不受损伤，通过调节皮部、荣卫及络脉，发挥经络特异性功能，起到“四两拨千斤”之功效。沿皮浅刺对寒邪所致痛证的疗效，值得进一步开展高质量的大样本临床试验及机制研究，为“卧针以行阳”提供临床证据，揭示经典刺法理论的科学内涵。

7 结语

针刺治痛的显著疗效已众所周知，浅刺法作用于皮部，可通过“浅刺取气”“浅刺取血”来通经络、调气血以止痛。本研究对浅刺法治痛的理论基础、古代医家对浅刺治痛的认识和实践和浅刺法治痛的现代发展等进行了系统梳理，深入分析比较各类浅刺法治痛的异同点，发现浅刺法治痛理论渊源深厚，不同刺法特色鲜明、临床效果突出及患者依从性高，可广泛用于多种痛证，值得进一步推广。

根据不同痛证的特点、病因病机及患者情况选择适宜的浅刺法，在一定程度上可提高针刺镇痛疗效。然而，目前关于浅刺法治痛的相关研究还存在不足之处，例如：研究基础还比较薄弱，缺乏高质量的大样本临床试验；临床研究在试验设计上缺乏其他非浅刺法为对照；浅刺治痛的机制研究较少；对于各种浅刺法的特点及适应症研究尚不充分。鉴于此，在今后的相关研究中，应在筛选有效治痛腧穴的基础上，更多关注不同刺法对腧穴效应的影响；注重设置不同刺法为对照组；注重同步开展临床及机制研究，为多元化针刺治痛方案、浅刺法治痛的研究及临床应用提供依据。