后顶穴在王居易经络诊察体系的临证应用*

孟笑男，孙 洁

(1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035； 2.北京小汤山医院，北京 102211)

王居易教授(1939—2017年)乃首都国医名师、京城针灸名家，通过50余年临床经验积累，逐步创立并完善了经络诊察体系，为针灸临床治疗提供了客观物理检查方法[1-2]。王居易经络诊察体系将临证疾病大致分为两大体系即“内科病证”“经筋病证”，两类病证在经络诊察体系中诊疗思路截然不同[3]，毕生提倡针灸临床当以经络辨证为主。

督脉后顶穴首见于《针灸甲乙经·头直鼻中入发际一寸循督脉却行至风府凡八穴第二》[4]，因其位于头部，古代文献中对于其主治多局限于治疗头面疾患，《针灸甲乙经》中有“风眩目眩，颅上痛”“颈项痛”，《铜人腧穴针灸图经》中亦有“治目，颈项恶风寒，目眩，头偏痛”[5]。而王居易教授应用经络诊察，通过对后顶穴不同于往常的精准定位及独特的施针手法，对其“穴名”含义阐释，发现其对于特定部位的“筋经病证”有着较好的临床疗效，并系统归纳总结其功用主治。

1 经络诊察中后顶穴的定位

《针灸甲乙经》曰：“后顶……百会后一寸五分，枕骨上”[4]，而王居易经络诊察体系中，穴位定位需通过术者“审”“切”“循”“按”“扪”及患者自身穴位反应确定，不单纯依靠骨度分寸[6]，故其定位如下：患者取端坐位，术者拇指指腹从枕骨粗隆上缘沿后正中线向上循推至第2骨性凹陷中即是；术者亦可用拇指指腹同时沿枕骨两侧人字缝斜向上循推，人字缝位于中线交点为后顶穴；两种定位结果一致方可确认。穴位乃经络气血汇聚之所，故询问患者指下感觉应以酸感为著[2]。

2 经络诊察中针刺后顶穴的手法

2.1 后顶的腧穴结构

王居易教授认为针刺头部穴位时，因其结构特殊，与其他部位穴位结构不同，“皮、脉、肉、筋、骨”五层次立体结构[1-2]。在头部腧穴解剖中“脉、肉”层次不明显，仅剩“皮、骨”之间“筋”的缝隙，且厚度较为浅薄，距离较为接近，故头部腧穴多采用平刺法；同时进针之前应使用经络诊察“按”法确定针刺深度，即穴位所存在的缝隙位于“皮下骨上，两筋之间”。王居易教授认为现代解剖学中，肌腱、筋膜等组织属于经络医学中“筋”的范畴[3]，故针体位于帽状腱膜下层，此层次乃帽状腱膜与颅骨骨膜之间，如进针未达或透过此层，则针尖将位于帽状腱膜或骨膜上，此时医者自觉针下阻力明显，患者自觉刺痛或得气酸胀感不明显，而影响临床疗效。

2.2 后顶的针刺手法

针灸各家历来对于手法研究可谓百家争鸣，但王居易经络诊察体系中提倡轻柔单式手法平补平泻且忌暴力。王居易教授认为使用平补平泻是将补泻寓以腧穴本身，由其穴性以及腧穴结构所决定[7]，因此一般并不强调过多手法。因此王居易教授针刺后顶穴手法操作如下：选取0.30 mm×40 mm毫针(王居易教授认为此规格以下毫针刺激量小，无法更好激发督脉经气，故不考虑使用)，由后顶向下沿皮平刺进针，并小幅度轻柔提插捻转针体至局部酸感明显后，待行进一步特殊手法即搓针导气。

2.3 搓针导气法

搓针导气法乃王居易教授针对后顶穴总结出的一套特殊行针手法。王居易教授认为头部腧穴结构仅为“皮、筋、骨”，并且“皮、筋”结构浅薄，常会因为腧穴结构不完整、层次厚度不佳影响针感；而受到物理学中皮毛与玻璃棒摩擦可产生电荷启发，王居易教授认为使针体与上下两“筋”之间单向摩擦，可使针感增强，且沿摩擦方向产生气感循行以提高临床疗效。因此针刺后局部出现酸感后复行搓针导气法，需患者配合进行[8]：术者一手拇指与食指固定针柄，另一拇指按压刺入针身，一般以60～90 r/min之频率单方向朝下搓动，也可将搓动频率增至90～120 r/min：王居易教授认为搓针频率为60～90 r/min时，临床中多用于经筋病所造成的人体后正中部及旁开半寸所出现的慢性劳损、疼痛；而当频率增加至90～120 r/min时，多用于急性经筋病造成的瘀滞损伤，此时通过最大程度地搓动针体，以更好地激发经气，并使得针感循行至损伤部位，使得祛瘀通络之功更佳。搓针时患者取端坐位，深吸气时由腰骶向颈椎逐节伸直，可循环操作3～5次，长留针6～8 h。

3 经络诊察中后顶穴的治疗作用

王居易教授认为对于后顶穴功效的理解可从其名称入手：后顶穴乃“督脉气所发”[4]，十四正经腧穴中含有“顶”字的仅“前顶”“后顶”，且两穴都位于督脉之上，位于百会穴前后。“顶”字意为“人体最高处”，分前后各一，因此“后顶”字面乃为“后部最高处”，既为督脉脉气所发之处，故对人体后部气血起到统领调配之功。根据“经脉所过，主治所及”理论，后顶穴位于督脉，故人体后正中线之气血逆乱可通过后顶穴调整；同时通过对文献研究发现，督脉循行部位并非仅局限于后正中线，《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入于脑”，此处“并于脊里”与《灵枢·经脉》中督脉别络“挟膂上项”都应意为沿脊柱两侧并行而非合为一线[9]，因此督脉循行之处还应包括后正中线旁开半寸左右区域。

督脉乃诸阳之会，可温阳通络、行阳活血。对于后顶穴主治有直接描述的古代文献主要集中在《针灸甲乙经》和《铜人腧穴针灸图经》，治疗内科病证为“风眩目眩，颅上痛”[4]“治目，颈项恶风寒，目眩”[5]；同时对经筋病治疗主要有“颈项痛”[4]“头偏痛”[5]；而现代临床报道多集中于改善脑部供血[10-12]等内科病证的治疗。通过王居易教授临床实践发现，后顶穴与治疗内科病证相比，其治疗后正中线及旁开半寸部位的经筋病证效果更佳。同时王居易教授并不拘泥于后顶穴仅对头面部疾患治疗，而认为其为督脉经气“现露”于外，因此督脉循行体表后正中线及左右旁开半寸之经络异常[1]，都可在后顶处得到提示和反馈；同时王居易教授认为，筋经为病，其病机围绕“风”“寒”“湿”[13]；后顶穴对于“风、寒”所致气滞血瘀之颈、肩、腰和骶部位筋经病[13]，有温阳行气、祛瘀通络之功[8]；但王居易教授认为对于“湿”邪治疗收效甚微，可能因督脉本身对于化湿作用有限，还需通过调整六经中太阴经以达利湿之功[14]。

4 验案举隅

4.1 验案一

患者，女性，49岁，主诉“腰部疼痛1 d”，于2018年8月在北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科门诊就诊。患者1 d前因用力不慎，出现腰部正中疼痛，并伴随明显活动受限，前俯后仰时尤甚，遂至北京大学第一医院，行腰椎X线示“腰椎退行性改变”，考虑“急性腰扭伤”，予外用“扶他林”止痛，第2天自觉疼痛及活动受限缓解不明显，至我科就诊。刻下症见:腰部疼痛，腰骶部正中压痛明显，活动受限，纳尚可，夜眠差，二便调，舌暗，苔腻，脉细。西医诊断:急性腰扭伤;中医属筋经病。察经[15]:双侧手太阳小肠经后溪至腕骨广泛压痛，后顶穴压痛明显，呈强阳性，余察未及明显经络异常。考虑患者手太阳小肠经及督脉异常，取督脉后顶穴，选用0.30 mm×40 mm毫针平刺进针约30 mm，行提插手法，平补平泻得气后采用搓针导气法，反复行5次循环，每次搓针结束前嘱患者大声清咳1次，即刻嘱患者起身逐渐活动腰部，患者诉腰部疼痛及活动受限改善，经患者同意后顶穴长留针6 h，第2诊结束疼痛基本消失且活动度如前，3诊而愈。

按语：此病例为急性病变，督脉气滞血瘀为主，故经络诊察发现后顶处压痛明显；王居易教授认为太阳经主表、主寒[16],常与内科病证相关，后溪通督脉，为八脉交会穴，故手太阳经亦可出现异常如督脉为病。经筋病日久气血不足，可选取太阳经,取其益气之功[17]；此为新病，仅局部气滞血瘀，故选取后顶穴，激发经气，益气活血，化瘀止痛[18]；同时王居易教授强调，搓针导气关键一点常被忽略，即最后一声清咳：借助留针时督脉气机得以调畅，患者深吸气后清咳可使瘀滞由上至下得以改善，同时咳嗽所致局部肌肉力学变化的物理作用[8]，使小关节紊乱得到改善。

4.2 验案二

患者，男性，56岁，主诉为“腰部疼痛10年余,加重1月”，于2016年8月在北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科门诊就诊。患者10年间腰痛反复发作，外院专科诊断“腰椎退行性改变”，行保守治疗；1月前患者无明显诱因出现腰痛加重，遂至本科就诊。刻下症见:腰部疼痛，腰部压痛明显，活动范围可，纳眠时差，二便可，舌质紫，苔厚腻，脉滑。西医诊断:慢性腰肌劳损;中医属筋经病。察经[15]:双侧手太阴肺经列缺至尺泽可及串珠样结节，孔最下结块；双侧足太阴脾经地机至阴陵泉滞涩感；督脉后顶处压痛，余察经未及明显经络异常。考虑患者手足太阴经及督脉异常，第1诊取后顶穴，采取针具及行针手法同验案一，次日患者诉腰痛如前。追问患者为中国南方沿海某市休假结束回到居住地北京腰痛加重。考虑患者居于湿地，湿邪困阻所致腰痛。考虑太阴经同病，在后顶穴基础上，复加双侧尺泽、阴陵泉，选用0.25 mm×40 mm毫针平补平泻得气后留针25 min，1次/d，6诊时疼痛明显缓解，活动度大致正常且未再加重。

按语：王居易教授认为应用针灸治疗时，应注重经络辨证、经络诊察的作用，将病证同六经紧密结合，对于临床辨经、选经和取穴有着重要作用。太阴经主表、主湿，因此湿邪由外侵人体体表后，入里化为湿邪内阻，这都与太阴经气化作用的异常有关，因此调整太阴经对于化湿、通络和止痛尤为重要[14]。此病例中，同时选取手足太阴经的合穴，首先“合主逆气而泄”，此中的“泄”王居易教授理解为本经或同名经的气机出现逆乱异常，因此,取合穴调理气机逆乱[19]；同时手足同名经同取，可以起到同气相求、同气相增之功[20]。因此手足太阴经同取，最大程度健脾利湿、通经活络。第1诊取后顶，虽能畅通督脉瘀阻气血，但督脉本身并无对湿气调整之功，患者久居南方，湿邪为重，此乃本病之本，湿气不得化解，临床不效。故督脉与太阴同取体现了“标本兼治”之法，“气血”“湿邪”同求之意。

4.3 验案三

患者，女性，67岁，主诉“腰部疼痛,3年加重伴左下肢放射痛1周”，于2019年7月在北京小汤山医院中西医结合康复住院部就诊。患者3年间腰痛反复，诊断“腰椎退行性改变”；1周前不慎腰部扭伤，就诊于火箭军总医院骨科，腰椎核磁示“L3～L4椎间盘膨出，L4～S1水平左侧神经根受压”，患者拒行手术，遂来本科住院治疗。刻下症见:腰痛，正中线及两侧可及压痛，左下肢麻木伴放射痛，纳眠尚可，二便调，舌质红，苔腻，脉弦滑。西医诊断:腰椎间盘突出症合并神经根炎;中医属筋经病。察经:双侧手太阳小肠经阳谷穴压痛，足太阳膀胱经京骨至金门处伴压痛；督脉后顶处中度压痛，余察经未及明显经络异常。考虑患者手足太阳经及督脉异常。取后顶穴，并在其旁右侧3分处复加1针，针尖朝向左下肢痛处，两针约呈30°夹角，采取针具及行针手法同上，同时取双侧后溪、腕骨及京骨穴，选用0.25 mm×25 mm毫针平补平泻得气后留针25 min,1次/d，每周6次，治疗1月后疼痛显著好转，放射痛消失，后火箭军总医院复查腰椎核磁结果大致同前，3月后随诊腰痛及下肢放射痛未再复发或加重。

按语：王居易教授认为太阳经善治经筋病，尤其经络循行之处，对于局部经气调整效果更佳。若经筋病病程日久，则可造成气血亏虚，因此太阳经为病，多可选择本经或同名经原穴同用，可调整补益且推动本经气血运行[21]，补而不滞，因此腕骨与京骨同用；若临床中患者腰痛不仅局限于正中线，其旁开处亦有疼痛，则可在后顶对侧旁开2～3分傍刺1针，针尖指向疼痛方向，加强调整督脉气血之功，因督脉旁开5分以内仍属督脉气血灌渗濡养区域。本病例后虽复查腰椎核磁，异常骨性结构未及明显好转，但局部气血瘀滞复行得通，疼痛及压迫症状好转，因此治疗不应只拘泥结构改变，功能改善亦有临床意义。

5 小结

针灸治疗遵循经络辨证是王居易教授毕生追求与践行的唯一准则[22-23]。因此对于后顶穴的认识与临床应用结合其提出的经络诊察法进行辨经论治。王居易教授认为后顶穴作为督脉重要穴位之一，精确的穴位定位是起效基础，因此通过手法“揣穴”，一定程度上摒弃骨度分寸，通过经络诊察对穴位个性化定位；同时还创造性的发挥手法作用，强调后顶穴在治疗经筋病时手法的重要性，同时配合了患者的呼吸与搓针有机结合，极大激发督脉气血运行，增强了临床的操作性。王居易教授生平临证先将病证笼统分为内科病证和经筋病证[3]，而两者在经络诊察时所辨经选经的规律截然不同；因此王居易教授认为后顶穴属督脉，更大的临床效果在于治疗经筋病，有益气活血温阳之功，但对于已发生明显结构异常或退变的经筋病，后顶穴虽不能改善或逆转其异常结构，但可通过疏通局部气血达到缓解症状之功。然而其不具备“化湿”之功，因此病机中“湿”还需通过经络诊察调整太阴经内科病证治疗思路来进一步解决。本文中3例验案虽皆为腰痛，临床思路却大相径庭，体现出同病异治，后顶穴虽作为治疗的主穴，但因病机不同，呈现出不同经络诊察的结果，故配伍相对应的腧穴，收效显著。因此在应用后顶穴治疗经筋病时[24-26]，王居易教授不拘泥于“以痛为腧”之常法[3]，不主张以“脏腑辨证”来指导针灸临床，反对针灸治疗“生搬硬套”，提倡积极应用经络诊察，重视六经特性，做好病证与经络异常的对接，极大程度地阐明了后顶穴主治范围以及中医起效机制。因此对于经络辨证的诊疗思路由后顶穴“可窥一斑”，以期将此诊疗模式更加广泛地应用于针灸临床，以期提高针灸疗效。