牛下利便血经方应用病案

马润峰，卢显德

（吉林省四平市铁东区山门镇畜牧兽医站，吉林四平 136002）

泄泻与痢疾，均属腹泻，张仲景将其统称为下利[1～2]。二者既可各自为病，又可在一定条件下相互转化。牛下利便血既有以湿热下利便脓血为特征的白头翁汤证，又有以脾肾阳虚下利便脓血为特征的桃花汤证，也有以虚寒下利伴非脓性血便为特征的黄土汤证。临证时需详辨寒湿热虚实之病性，细审脾肾胃肠脏腑之病位，既要重视对脓血非脓血区别的谨慎鉴别，又不可忽视对里急后重等证候特征的准确把握，否则一旦治不得法，虑其动手便错，反致贻害。鉴于此，本研究将经方用于牛下利便血临床应用典型病案。

1 病案举隅

1.1 下利滑脱便血证

1.1.1 发病情况

早春，王某自产牛犊，母，6月龄，拉稀2月余，先后使用链霉素、磺胺脒、庆大霉素、林可霉素及益生素等口服或注射给药，时好时坏，以至自行用药病情无法控制，找兽医中西药结合治疗，病情仍无起色，迁延不愈，患牛生长缓慢，日渐消瘦。近几日出现泻粪量大带脓血，采食明显减少，前来就诊。

1.1.2 临床表现和诊断

患牛精神倦怠，耳尖凉，多卧少立，腹痛喜按，排灰色稀便伴黯血与黏液混合物，脓血晦黯不泽，腥冷不臭，泻下不止，小便不利，舌淡白，脉沉细无力。据此辨为下利滑脱便脓血证。

1.1.3 治法方药

温阳固脱，健脾益气，涩肠止利。方选桃花汤合理中汤加减，组方：党参45 g、白术45 g、炙甘草30 g、赤石脂60 g、干姜30 g、肉豆蔻30 g、诃子30 g、白芍30 g、白及45 g，共为末，开水冲调，候温灌服，每日1 剂，连服2 d。嘱可予适量粗饲，忌喂精料，饮水无妨。第3日，下利势缓，血止，见尿，耳温，腹痛止。效不更方，前方去肉豆冠、白芍、白芨，每日1 剂，连服2 d。第5日，利止，可见成形软便，活动自如，采食欠佳。调理方，党参45 g、白术45 g、茯苓30 g、炙甘草30 g、麦芽30 g、砂仁30 g、苍术30 g、陈皮30 g、山药30 g，每日1 剂，连服3 d。后追访，病愈如初。

1.1.4 病机分析

本病案久利便脓血，为下利滑脱，大便脓血。其病机一是下利久治不愈，久病致虚，久病穷肾，肾气虚关门不固导致下利滑脱；二是脾气虚弱，脾不统血导致大便脓血，因大便下血混杂黏膜、黏液，故张仲景称之“下利大便脓血”。滑脱不固，大便失禁，故泻下不止。下利津伤，化源不足，小便不利。耳凉，乃脾肾阳虚，四末失温之故，因虚寒尚不至深重，仅表现耳尖凉。腹痛，为阳虚寒凝所致。舌淡白，是阳气不足鼓动无力，血液不能上荣。沉脉主里、主阳虚，液失津伤故脉形细小，虚则脉见无力。

1.1.5 方药释义

赤石脂甘涩性温，温阳固脱，涩肠止泻，收敛止血为君，现代药理表明其对消化道具有被覆和吸附作用[3]，被覆作用可以保护消化道黏膜，吸附作用可以吸收消化道水、毒素，从而发挥止利止血功效。干姜温中散寒，党参益气健脾，温补并用为臣，助君药行固脱收涩之功。肉豆蔻温中行气，涩肠止泻，涩而不滞；诃子涩肠止泻，敛肺止咳，涩中有降，其所含鞣质收敛止泻作用显著[4]；白术补中益气，燥湿利水；白芍养血柔肝，缓急止痛；白及收敛止血生肌，共行佐药之用。炙甘草调和诸药为使，诸药配合，共奏温阳固脱，健脾益气，涩肠止利之功。调理方参苓白术散加减，补气健脾，渗湿止泻，醒胃理气，对巩固疗效，病后恢复有积极作用。

1.2 湿热下利便血证

1.2.1 发病情况

夏末，李某自产牛犊，公，30日龄，数日拉稀混血，排便时拱腰举尾伴呻吟声，粪便黏腻，使用痢特灵、止血敏等片剂口服，不见好转，尿少尿黄，近两天出现脓性血便，精神不振，草料减少，多卧少立，喜欢独处，畜主恐误治为患遂电话求助。

1.2.2 临床表现与诊断

患牛食欲减少，大便夹杂红白相间黏液，赤多白少，颜色鲜红亮泽，气味臭秽，触诊腹部灼热感，尿短赤，渴喜饮水，患牛时而回头顾腹，弓腰努责，频作排便姿势，里急后重，鼻镜干燥，舌红苔黄，脉弦数。据此辨为湿热下利便脓血证。

1.2.3 治法方药

清热解毒，凉血止痢。方选白头翁汤合芍药汤加减，组方：白头翁18 g、黄柏15 g、黄连9 g、秦皮12 g、赤芍9 g、丹皮6 g、木香9 g、槟榔6 g、地榆12 g、大黄6g，共为末，开水冲调，候温灌服，每日1 剂，连服2 d。第3日，身凉，脓血止，里急后重明显好转，腹痛减轻，粪便干稀兼夹，腥而不臭。前方去大黄、槟榔、丹皮，加砂仁10 g、甘草9 g、葛根12 g，每日1 剂，连服2 d，利止，饮食如常。

1.2.4 病机分析

本病案下利便脓血，为湿热下利，大便脓血，亦称热毒痢或疫毒痢。病机为大肠湿热下注，热毒深陷血分，腐败血肉，酝成脓血。里急后重，腹痛，便脓血，为湿热下利典型临床特征，火性急，暴注下迫，所以里急，湿性缓，重浊黏腻，所以后重。古云“有一分里急就有一分热，有一分后重就有一分湿”。湿热搏结气血，气血瘀滞，肠道血肉腐败，故大便兼夹红白黏液为脓血，气味臭秽难闻，同时呈腹痛表现。因湿热互结，津液不化，或下利伤津，热盛伤阴，均可致津液不足而出现鼻干、口渴、尿短赤。湿热内盛，故舌红苔黄。腹痛则脉弦，热盛则脉数。

1.2.5 方药释义

白头翁苦寒，清热解毒，凉血止痢为君，是治疗热毒赤痢之要药。黄连、黄柏清热解毒燥湿，坚阴厚肠为臣。赤芍、丹皮清热凉血，活血化瘀，现代药理表明二者具有抗菌、抗血栓、镇痛及增加冠状动脉血流、保护心肌作用，二药合用发挥行血则便脓自愈之效。木香、槟榔行气止痛，木香行气止痛作用的药理研究证实其对胃肠有双向调节和抗溃疡作用，而槟榔则侧重于下气导滞且能疏通水湿，除湿热效果良好，二药合用发挥调气则后重自除之效。秦皮苦寒兼涩，苦寒可清热燥湿凉血，兼收涩走散之津气以免伤正气。入味大黄是针对下痢臭秽，黏滞不爽，既可行通因通用之功，又可成清热解毒，凉血止血之用。入味地榆加强凉血止血，解毒敛疮之力，其止血、抗炎、抗腹泻及保护肠道黏膜效果极佳。诸药配合，共奏清热解毒，凉血止痢之治。清余邪方则去温燥、苦寒之品，入味醒胃之砂仁，养胃之甘草，升阳止泻、生津止渴之葛根，祛邪不失扶正，扶正注重升阳气、保胃气、存津液。

1.3 虚寒下利便血证

1.3.1 发病情况

初冬，张某自养母牛，6 岁，产犊月余，半月前大雪，因疏于经管致患牛于午夜脱缰跑出圈舍并偷食玉米，发现时患牛已吞食大量积雪，不久出现瘤胃鼓气，口流涎沫，肘肌震颤等表现，找兽医治疗后症状得到缓解，但拉稀不止，畜主自行使用拉稀药，效果不佳，近1 周发现排便带血，或便后带血，故求助出诊。

1.3.2 临床表现与辨证

患牛食欲、反刍减退，毛焦体瘦，大便稀溏带血，血色黯淡清稀，耳鼻俱凉，四肢不温，口淡不渴，食虽少但腹减不甚明显，拱腰伴腹部痛感，喜卧懒动，舌淡苔白，脉沉细无力。结合病史辨为虚寒下利便血证。

1.3.3 治法方药

温阳健脾，养血止血。方选黄土汤加减，组方：白术45 g、炮附子30 g、阿胶30 g、赤石脂（代灶心土）90 g、炮姜30 g、白及30 g、三七30 g、党参45 g、补骨脂30 g、炒黄芩15 g、甘草25g，共为末，开水冲调，候温灌服，每日1 剂，连服2 d。第3日，患牛采食增加，有饮欲，活动增加，耳鼻四肢回温，便溏明显好转，但排粪仍见少许血物，效不更方，前方去炮姜、补骨脂，加山药、砂仁各30 g，每日1 剂，连服3 d，利止血止，状态如初。

1.3.4 病机分析

本病案下利便血，为虚寒下利，大便带血，亦有先便后血之远血之说。与此另有先血后便之近血之分，因兽医临床少见故略之。病机为：一方面脾阳虚衰，运化失司，寒湿下注致下利；一方面脾阳虚衰，阳虚不能统血摄血致失血。中焦虚寒，寒凝气滞，于是出现泄泻、腹痛、腹胀等里气升降失常。阳虚下利属虚属寒，故口不渴。阳虚温煦失司，而脾主四肢肌肉，故耳鼻四肢不温。血色黯淡清薄是因中焦虚寒，寒气下入小肠，导致阳虚失于统血，血不循经，妄行下渗大肠之故，也即所谓远血之由。阳虚寒盛则舌淡苔白，沉脉主里主阳虚，营阴不足则脉细，虚而脉无力。

1.3.5 方药释义

赤石脂代灶心土为君，温中涩肠，止泻止血。附子、炮姜温脾肾，助阳除寒，党参、白术补脾土，健脾益气。四味温补结合，共成温阳健脾之功，既可纠正阳虚生寒之本，又可改善脾虚失血之标。阿胶滋阴养血止血，白及收敛止血止痛，三七活血止血生肌，可使新血得生，失血得补，肝有所养，血有所归，止血兼顾活血，活血不留瘀血。入味补骨脂，对久病及肾所致脾肾虚寒作泻，通过温脾阳补肾阳，提高止利止血功效。炒黄芩苦寒坚阴，可制约姜附过于温燥而助热动血耗血之患，发挥反佐以取之之用，同时炒黄芩止血效果亦佳。甘草益气补中，调和诸药。全方针对脾胃虚寒，既温阳健脾扶正，温摄止血治标，温补结合，又温阳不伤阴血，养血不损脾阳，刚柔并济。中病后加减方去炮姜、补骨脂辛温燥烈伤阴之属，入味山药性平和缓补益脾肾，入味砂仁健脾调胃行气止痛，共成温阳健脾，利停止血，气血阴阳得复。