犬猫霍纳氏综合征的研究进展

2021-03-27张雪婷

甘肃畜牧兽医 2021年8期

张雪婷，李英，张辉

（华南农业大学兽医学院，广东广州 510642）

霍纳氏综合征（Horner’s syndrome）是一种由眼球交感神经通路功能障碍引起的综合征。早在1727年，Francois Pourfour du Petit就在犬中观察到了该现象：他在切断犬的肋间神经后，注意到其同侧出现的相关眼部疾病。而后在1869年，瑞士眼科医生Johann Friedrich Horner完整描述其发病机制和临床特点，Horner’s综合征由此命名。

一篇人医上关于64例患者病因统计的文献显示，引起人霍纳氏综合征最常见的病因为脑血管病，占54.69%，其次还有颈椎病、脑干肿瘤、肺结核等[1]。在小动物临床上，犬猫的霍纳氏综合征常见于第三节段损伤，如中耳炎、内耳炎等疾病。此外，特发性病因在犬猫霍纳氏综合征中也有较大占比。

霍纳氏综合征可以影响几乎所有品种的犬猫，有研究表明在犬中，金毛猎犬、拉布拉多猎犬、牧羊犬、威玛犬和杜宾犬等可能是该病的好发品种[2]。另一项病例显示，犬猫发病的年龄范围跨度较大，患犬年龄从5周龄到17岁不等，而患猫年龄不超过14岁[3]。由此可见，该病的发生在犬猫品种和年龄上均没有较大的特异性。加之目前我国对于犬猫霍纳氏综合征的研究报道较少，宠物医师对该综合征的认识与理解较为粗浅，临床上经常出现错诊、漏诊现象。因此，本文从神经解剖结构分类及病因、临床症状、诊断方法等进行了概括，旨在为霍纳氏综合征临床诊治提供参考。

1 神经解剖学分类及病因

1.1 第一节段（中枢）

该节段神经元始于下丘脑和中脑后段，经过脑干、颈段脊髓到达胸段脊髓的节前神经细胞体，即C8-T1脊髓灰质。此节段上运动神经元的损伤很少单独引起霍纳氏综合征，但如果继发于创伤、梗死、肿瘤性占位或炎症性疾病时，一般会出现单侧偏瘫、意识障碍等症状以及其他并发的神经学异常。例如下丘脑肿瘤或创伤性出血，能够引发同侧霍纳氏综合征，并且伴有对侧偏瘫及感觉迟钝。下段颈椎或上段胸椎脊髓发生病变时，如外伤、感染性脊髓炎、血管畸形、肿瘤等，引起的中枢性霍纳氏综合征可能是唯一的神经系统异常。

1.2 第二节段（节前神经）

节前细胞体位于T1-T3的灰质内，其轴突在T1-T3腹侧神经根离开脊髓节段，在脊神经内运行一小段距离后，分支形成胸段交感干，并在胸腔内向头侧延伸。在颈部，交感神经轴突行走在迷走交感干内，后在颅骨基部的鼓泡腹中部与前颈神经节形成突触。

此节段的损伤可发生于颈膨大处（C6-T2）的脊髓，常继发于创伤、梗死、肿瘤、炎症性疾病，也可见于心胸部手术、纵膈肿物、颈部咬伤、侵袭性甲状腺癌以及颈部手术错误操作造成的神经元损伤。其中，臂神经丛损伤在小动物中较为常见。臂丛由C5-T1神经根组成，在犬猫中常见的臂丛损伤有炎症性、创伤性、肿瘤性因素。在一项犬猫臂丛损伤经磁刺激试验的神经学评估中，实验对象中61%的犬和47%的猫存在霍纳氏综合征的表现[4]。

1.3 第三节段（节后神经）

节后神经的途径并不确切，其轴突呈网状向后围绕颈内动脉通过中耳枕骨裂，进入中耳后再与舌咽神经一同进入颅腔海绵窦，在海绵窦内与外展神经（VI）穿过中部到达三叉神经节，再与三叉神经（V）穿过眼眶裂处离开颅腔并分布于眼眶周围平滑肌、上下眼睑、第三眼睑和虹膜肌肉等靶器官。值得注意的是，猫第三眼睑内的平滑肌由交感神经支配，而犬没有。

此节段的损伤在3个节段中是最常见的，其病因有颈内动脉夹层动脉瘤、中耳炎、中耳肿瘤，罕见于球后损伤、脓肿等。其中，颈内动脉病变常引发部分霍纳氏综合征。该定义目前在人医中有较为具体的描述，其主要表现为瞳孔缩小、上眼睑下垂且出现面部无汗症。

1.4 特发性霍纳氏综合征

在犬中，将近50%的霍纳氏综合征病例无法确定病因。据统计，金毛猎犬相比其他犬种更加易发。而在猫中，也有约40%的特发性病例[5]。由于其病因无法确定，只能在排除以上三个节段的病变以及所有其他可能的原因外，如虹膜炎导致的瞳孔缩小、虹膜萎缩等，才能做出特发性霍纳氏综合征的诊断。

2 临床症状

无论病灶在交感神经通路上的位置如何，其典型症状都是相同的。但对于中枢性病变，如脑干、脊髓等受损时，动物还可能表现有轻瘫、共济失调、姿势反应缺陷等神经症状。

2.1 瞳孔缩小

瞳孔缩小是霍纳氏综合征中最常见的症状，其继发于虹膜扩张肌神经支配的丧失。交感神经兴奋是导致瞳孔扩大的原因，而由于患病动物交感神经通路受损，虹膜括约肌受动眼神经的副交感神经的支配，导致患病犬猫瞳孔缩小。在黑暗条件下，可以更加明显地见到患病瞳孔散瞳迟缓，出现两侧瞳孔大小不等的现象。在人医临床上通常会进行瞳孔扩张滞后试验：通过手电筒照射患者眼睛，然后突然熄灭室内灯光。正常情况下的瞳孔会立即扩张，而患病瞳孔在几秒后才逐渐开始扩张，在黑暗中4～5 s时两者差异最大[6]。有研究指出，在4 s时两侧瞳孔直径出现0.6 mm及以上的差异对于诊断单侧霍纳氏综合征的敏感性为82%[7]。

2.2 第三眼睑脱出

第三眼睑脱出是临床上第二常见症状。猫第三眼睑内的平滑肌受交感神经支配，因此在交感神经通路被阻断时，平滑肌无法再牵拉眼睑于正确的位置。但在犬中，第三眼睑脱出是被动的，且会继发于眼球内陷。

2.3 上眼睑下垂

上睑板肌肉（Mueller氏肌）在受交感神经支配的情况下对上眼睑的抬升作用约为1～2 mm[8]。因此理论上，交感神经对眼睑肌肉支配的丧失会导致动物上眼睑下垂，但上睑下垂在霍纳氏综合征中的程度可能较为细微，且霍纳氏综合征不能完全解释上睑下垂大于1～2 mm的情况。此外，有研究指出，动物中眼睑肌肉对上睑下垂症状的影响较小，且眼睑下垂常会继发于眼球内陷等其他相关症状。

2.4 眼球内陷

由于交感神经支配的丧失，眶周平滑肌舒张，其对眼球缩肌的拮抗作用消失，从而导致眼球被牵拉至眼窝内，最终造成眼球内陷。

3 诊断

3.1 可卡因（cocaine）

使用可卡因进行药物测试是目前诊断所有动物霍纳氏综合征的金标准。去甲肾上腺素是交感神经的节后神经与虹膜扩张肌神经肌肉连接处的神经递质。可卡因能够抑制节后神经的突触前膜对去甲肾上腺素的降解吸收，导致去甲肾上腺素蓄积，从而引起正常瞳孔扩张。而患有霍纳氏综合征的动物由于交感神经通路受损，患病瞳孔扩张很小或不扩张。需要注意的是，如果进行可卡因试验，应在24～48 h后再进行其他定位性试验。

3.2 安普可乐定（apraclonidine）

由于可卡因属于管制类药物，且在尿液中排泄较慢，现阶段人医上逐渐使用安普可乐定来替代可卡因进行药物诊断测试，但还未经兽医验证。安普可乐定作为α受体激动剂，能通过减少眼房水的产生来降低眼压，原用于治疗青光眼。当作用于患有霍纳氏综合征的瞳孔时，瞳孔开大肌的α-1节后受体去神经现象导致瞳孔明显散大。而对于正常的瞳孔，安普可乐定能够抵消任何使瞳孔散大的作用，最终对瞳孔大小无明显影响。

3.3 去氧肾上腺素（Phenylephrine）

对于病灶的定位，通常使用去氧肾上腺素滴眼。1滴1%的去氧肾上腺素能在20 min内引起患病瞳孔扩张，并消除其眼球内陷、第三眼睑脱出和上眼睑下垂，而不会扩张正常的瞳孔和第一、二阶段病变的瞳孔[9]。因此可以采用这种方法来定位其病灶位于第三节段。如果两侧瞳孔在20 min内对1%的去氧肾上腺素均无反应，则追加使用1滴高浓度肾上腺能药物（10%去氧肾上腺素）滴眼。当两侧瞳孔在20～40 min内均扩大，则提示病灶位于第一或第二节段。

3.4 辅助诊断

目前，仅仅通过药物测试并不能区分中枢型和节前型损伤，且存在其他潜在局限性。因此在进行药物测试诊断与定位的同时，通常还需结合病史、临床症状进行其他检查以辅助诊断。通过全血细胞计数和血清生化检查来判断动物是否存在炎症性疾病以及某些代谢性疾病继发症状，例如糖尿病。

影像学评估在病因诊断中非常关键。通过影像学检查可以判断耳部疾病、脑部和脊髓损伤、纵膈肿物、机体创伤等；耳部内窥镜检可以评估中耳炎、耳部肿瘤等；脑部MRI能够识别颅内肿瘤、脑干梗死等；颈胸部CT能够识别该区域的肿瘤、创伤及其他常见病变；颈部动脉血管造影能够有效评估颈动脉夹层，超声检查在颈动脉夹层病例中的诊断效率较低，其出现假阴性的概率高达31%[10]，而磁共振血管造影（MRA）的敏感度及特异性较高。

4 治疗

对于患有霍纳氏综合征的动物进行治疗通常取决于其潜在的原发病因以及相应症状，一般不进行特殊处理。如果动物发生严重的第三眼睑脱出并影响视力时，可以局部使用去氧肾上腺素短期改善其症状。一些动物只表现部分症状，如上眼睑下垂、眼球内陷等，可以采用宠物美容整形类手术，如眼睑矫正术等。即使动物出现例如永久性瞳孔缩小等症状，大多数情况下认为其仅属于外观缺陷，对患病动物生活质量的影响很小甚至没有。

对于特发性霍纳氏综合征，由于其没有具体病因，因此目前没有针对性的治疗方法。但在特发性病例中，大多数犬在发病后6个月内能够自愈。Cho SJ等通过对患有霍纳氏综合征的犬的地仓穴（ST-4）、睛明穴（GB-1）进行针刺疗法，明显改善了患犬的眼部症状，提示针灸对于治疗犬特发性霍纳氏综合征可能具有有效性，建议进一步开展更多相关试验验证其疗效[11]。由于不同的病因，本病的预后存在明显差异。