基于现代思想理解现代医学困境和循证医学实践

李 雨 张崇凡 刘瀚旻 万朝敏 罗秋红 罗双红

现代医学的进步极大地推动了人类的健康发展，循证医学实践是发展进程中最具亮点的助推器。循证医学首次明确指出以患者的深层次需求为目标，通过提出问题、寻找答案、分析答案的方法，为决策者提供分析后的结果，同时考虑患者的偏好，追求有效的医患沟通，并尊重患者的价值选择。循证医学还将这种正确决策的方法和思维模式，推广到医学生、从业者(医生)和决策者的医学教育中[1-6]。其甫一出现，就以破竹之势深刻地影响了现代医学。

作为一名现代人，尤其是决策者、医疗工作者或患者，在面临生命和健康问题抉择的困境时，仅仅知晓循证医学的实践模式和方法，远不足以消除内心的困惑，无法应对预后不确定性的恐惧。唯有理解现代医学的困境和循证医学实践的思维、逻辑和先进性，才能直面健康的难题，收获明确、审慎且真诚的答案，清醒地作出个人选择，才真正做到践行和发展循证医学。

1 现代医学的困境

人类社会现代化的本质特征是理性化。理性，即人类意识觉醒，思想不再被神灵宗教迷惑，有意识且有能力去探索现实世界的真相[7]。理性是推动人类改造世界的核心力量。

现代医学是与古代巫术神医相对应的医学，是理性的医学。萨维里(1514～1564)的《人体解剖学》奠定了理性医学作为一门科学学科的基础，引发了人们对研究精确性和观察真实性的关注，是一次思维策略的转变[8]。威廉·哈维(1578～1657)提出了血液循环活动的动力来自心脏搏动的理论，成为医学科学的革命创意[9]。得益于理性主义的影响、科学研究观念的转变、技术的进步和知识的积累，现代医学持续发展[10]，但是新的困境也越发明显。现代医学的困境复杂多样，通过复习现代思想与科学哲学的发展历史，总结起来可以归为以下3点：①理性的有限与理性的自负，②科学理性所不能和患者价值选择的不可替代，③工具理性和价值理性的发展不平衡。

1.1 理性的有限与理性的自负 现代社会的患者期待得到完美的诊疗方案时，结果却常常令其失望，医生提供的方案疗效不确定且兼有副作用或不良反应往往令其难以接受。患者的期待与现实的落差，可以归结为：理性的自负和理性的有限[11]。

理性的自负，就是人们过高地估计了理性力量。认为理性可以彻底解决现代社会发展的不确定性，消除人类的焦虑不安。

理性的有限主要表现在两个方面，一是认知深度和改造现实的有限，人类不能掌握所有知识，自然和社会并不会完全按照人类分析、推敲、计划地发展；二是科学发展的有限，目前的科学知识可能被推翻，人们不能完全掌握绝对真理[11]。

现代社会医学检验和影像技术的发展原本是为了辅助临床医生诊断疾病，却催生了“唯检验、检查结果”的现象，似乎可单凭检验和影像技术直接做出病因诊断。肺脓肿的患者呼吸道标本培养分离到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌菌株，万古霉素联合头孢他啶/阿维巴坦治疗却未好转；怀疑结核病却搜索不到病原学证据；疑诊肺部霉菌病，患者肺泡灌洗液多次送病原微生物高通量基因检测，结果却是阴性；期待CT病理检查能对包块的性质做出诊断，却仍不能排除肿瘤；以为新一代的抗肿瘤靶向药物可以战胜癌症，却快速出现了肿瘤耐药；在探索新型冠状病毒肺炎预防和诊疗中，不断应对新的病毒变异株。这样的例子在临床工作中举不胜举。理性的有限性并不否定人类的进步，而是提醒人类要在医学的道路上秉承求真求实的理念，保持谦虚和谨慎的态度。

1.2 科学理性所不能和患者价值选择的不可替代 科学理性打破了神灵和迷信的桎梏，也让人们失去了统一的信仰和价值标准。科学技术为人类生存提供支持，却无法回答生存的终极意义是什么，也无法回答什么样的生存才是“好”的[12]。人们的价值选择代表某一种结果对于医生、患者、家属的重要性[13]。患喉癌的教师或歌唱家，究竟是选择手术治疗尽可能减少复发延长生命，还是选择放化疗保留发音功能延续自己的事业？不同的患者有不同的选择。

医学的任务是竭力维系患者生命。但如果患者的疾病已经药石罔效，维系生命体征是否有意义，如何解决患者和家属心理上的痛苦，什么治疗能确保患者活得“有价值”？器官移植无疑是器官衰竭患者生存下去的治疗手段，但与之相伴的却是长期服用免疫抑制剂，并承担各种侵袭性感染和新发肿瘤的风险；器官移植术后发生严重水痘-带状疱疹病毒感染的患者，在不得不停用免疫抑制治疗抢救生命的同时，又祈望身体不出现排异反应损伤移植器官；体内有人工血管需长期抗凝治疗的女性，期望能孕育并安全地分娩婴儿。治疗可解决的问题与患者期待解决的问题常常不一致。当人的生命和健康受到疾病威胁时，科学理性只能竭力给出现实效果“最优”的方案，却不能指导患者在个人价值下作出选择。

患者常常因为结果和预后的不确定而感到焦虑、恐惧和无助。总希望自己的选择有一个坚实可靠的依据，不想过后悔的人生，甚至希望医生直接替自己选择一个“最佳”治疗方案。

医生为患者个人的医疗保健选择把关的方式是有争议的[14,15]，即使是在争议中，医生帮助到患者，患者的价值选择仍不可替代，这源自现代社会中人的绝对自由和绝对责任。现代人拥有多元的价值标准和自由选择的权利[16]，且必须作选择，即便没有作出选择，那也是在“选择”和“不选择”之间，选择了后者[17]。选择必定会带来后果，人必需独自承担选择带来的后果。因为只要你作出了选择，背后就会有一个评判标准，这个标准只能由自己确立。选择，不是根据一个标准在选择事物，而是 “选择”了一种标准。此外，人总是以自己价值标准作判断，哲学名言“他人即地狱”就点明了人的主体性问题[18]。

虽然患者希望医生代替自己作出价值选择，但内心依然只会以自己的价值标准作评判。而患者的价值标准和医生的价值标准是不可比较的，当双方的价值标准存在分歧的时候，患者永远无法认同医生的价值选择，价值冲突无法被消除，这就是患者价值选择的不可公度性。现代哲学的“多元价值论”就指出了多元价值的不可公度性，即不同价值之间不能相互换算、不能辨明高低贵贱的层级，不存在人类共同信赖的统一终极目标，因此存在不同价值观相互冲突的现象，且价值冲突无法根除[19,20]。

1.3 工具理性和价值理性发展的不平衡 患者作出选择，不仅需要工具理性手段，还需要价值理性选择。工具理性是一种客观事实判断，考虑达成目标的手段是不是最优，任何行动和决定都必须符合最终目的[21]。为治愈疾病而制定诊疗方案，通过实践治疗方案达到减轻患者痛苦的目的，就是一种工具理性的表现。价值理性是一种价值判断，权衡结果或目标对自身是不是最重要的[21]。存在多种诊疗方案，这些方案又各有优势和缺点时，患者充分知情决定选择和接受诊疗方案，就是一种价值理性的表现[22]。

工具理性给现代社会带来了很明显的好处，生因而在现代社会中得以强势发展。价值理性极具个体化，无法达成统一，在社会的公共领域逐渐衰弱式微。社会的理性化发展，变成了工具理性的单方面扩张，只讲求有用的结果、高效的手段，屏蔽了个人价值对选择的影响。两种理性发展不平衡造成的问题，在医学领域日益凸显。如何确定患者每个健康问题的最终解决方案，兼顾疾病诊治的成本效果、患者的体验和偏好、资源分配的公正性等，如何平衡和权重并作出卫生决策，价值理性如何更好地参与决策？这是现代医学正在面临的挑战。

2 循证医学实践的基本思维逻辑

应对现代人的医学困境不仅涉及治愈疾病，应对诊疗效果及不良反应的不确定性，还需兼顾患者的价值偏好与资源的分配。

2.1 承认科学理性的有限，坚持以问题为导向的现代医学发展逻辑，追求科学理性 现代医学的使命是利用专业的医学知识诊断和治疗疾病。可是医生的专业知识根源于哪里？绝大多数的争论都集中在经验可靠，还是证据(此处指临床试验产生的证据)可靠。其本质是归纳主义和批判理性主义孰更可靠的问题。

传统现代医学重视经验的积累，遵循产生于18世纪以前的归纳法。但归纳法缺乏逻辑性，经验性的证据(此处指医生个人经验和/或临床观察性研究产生的证据)有其不可超越的局限。例如，看到一万只白天鹅会产生“天鹅都是白色”的经验，但不能因为你所见到的都是白天鹅而排除在某个时候会遇到黑天鹅的可能性；再如，一只被研究者每日喂食的小鼠，怎么也归纳不出有一天自己会为人类医学研究做出贡献。因此经验是定义和构建问题的基础，但不能形成对因果机制的真理性解释。现代社会下产生的科学证伪论，提出“科学是一个个有待证伪的假说”，只要找到一只黑天鹅，就证明“天鹅都是白色”的错误，却不能因为找到多的白天鹅，证明“天鹅都是白色”的正确。知识的成长根源于批判性地“思考”而非“观察”。

由此不难理解循证医学的GRADE证据分级系统，为何提出证据质量反映的是人们对效应估计值正确的把握程度，并将源自观察性研究设计的起始证据质量定义为低，临床随机对照试验设计的起始证据质量定义为高，对效应评估的信心可能会因偏倚风险、结果不一致等因素而降低。也不难理解医学统计学为何采用小概率反证法的思想进行假设检验并做出统计推断。由科学证伪论[23]，现代科学哲学进一步提出了以问题为导向的科学发现逻辑：提出问题——根据问题提出理论猜想——用事实证据检测猜想是否错误。若结果与猜想相符，就暂时保留猜想的有效性；若结果与猜想相反，则提出新的理论[24]。所以科学的发展，并不依靠证实的归纳法，而是证伪的问题导向法，循序渐进，不断探索。并且对一个问题的每一种解决，都引出新的未解决的问题[25]。

循证医学实践遵循了这种以问题为导向的科学发展逻辑[26,27]：提出临床问题，构建可研究的科学问题，针对问题全面地查询证据，要求用正确的方法评价证据，探求证据和真相之间的实际差异，认真、审慎、明智地应用证据，从而最大程度地消除医生个人经验的局限与偏倚，保障诊疗方案的“正确性”。这是一种对科学理性的审视：强调作为决策基础的“证据”是经过正确方法评价的证据，不相信存在万能的证据，承认证据的有限(或者说医学的有限)，避免证据至上；不迷信任何一种“先进的”医疗技术或手段可以适用于任何临床场景或问题[28]，避免“理性自负”带来的“不理性”。同时，循证医学实践提出就同一个临床问题的研究应不断重复和积累，并不断对其产生的新证据进行系统评价，对证据的结论进行更新，同时为将来研究的改进指出方向。这是一个无限探索和不断接近疾病真相的过程，也是循证医学得以不断发展的动力，更是对诊疗方案“正确性”的进一步保障。医学面临无尽的探索，眼前的“正确”只是一种“不彻底的正确”，包括医学在内的各种认识是不断发展的，认识的发展会影响对疾病诊断和治疗的抉择。

2.2 承认科学理性所不能，重视患者的深层次需求，尊重患者的价值选择 如前所述，患者是疾病的主体，承担着“自由选择”的沉重负担和后果。循证医学建立的初衷就是呼吁对患者核心需求的满足。人性化的医疗保健系统，应该满足患者两个层次的期望与权利，首先是充分知晓所有与自身状况相关信息，包括具体的诊断、治疗、护理和预后情况；更重要的是，患者希望确定医生是否充分了解这些诊断或治疗方法的价值和利弊，确定这是正确、有效，且对于自己来说是最优的方案[4]。患者要作出“最佳”选择，不仅需对科学理性提供的诊疗方案充分知情，还需要做价值判断[22]。

循证医学提出确保患者对诊疗方案充分知情，并尊重患者在对诊疗方案充分知情后结合自己价值观作出的选择，这是对科学理性所不能的清醒认识，区别了科学能解决的诊疗方案问题和科学所不能解决的个人价值选择问题。同时，面对工具理性和价值理性发展的不平衡的现况，循证医学越加关注患者的体验和价值选择，鼓励以患者为中心的医学研究，提出并讨论临床指南推荐意见的形成如何考虑“硬证据”(疾病诊疗成本效果的研究)和“软证据”(患者体验和偏好)的平衡及潜在的风险[29-31]，把患者价值观和所处境况放至与科学证据、临床经验同等地位，兼顾了医学的科学性和社会性。这是以人为本，促进现代医学发展趋于完整的体现[32]。

3 总结

人类社会的现代化发展，是理性主义和科学技术革命共同作用的结果。现代思想在一系列社会事件的演化中逐渐发生发展，包括宗教改革、科学革命、启蒙运动、工业革命、经济发展等，哲学思想和科学发展联系紧密，相辅相成。循证医学根植于现代思想的土壤萌芽，得以生长并迅速发展，其兴起的直接原因是应对现代医学的困境，根本原因则是现代思想对医学发展的影响。作为一种规范而先进的医学实践模式，循证医学的思维方式和实践方法均渗透着理性主义[26,33]。

循证医学是医学现代化的真正标志，在工具理性层面体现了科学的方法论、认识论、技术的规范性、实践的高效性、事物的发展性。同时，在价值理性方面，代表着人性解放、生命平等、个体自由、价值观多元等理念。循证医学的诞生虽然不到30年，但是理性主义、科学技术和方法论发展奠定了循证医学诞生的基础，蓄积了其发展的力量[34]，为现代医学阔步发展提供了源源不断的动力。基于现代思想理解循证医学实践，是真正践行循证医学的前提，从而更有效地为患者提供切合实际又合乎人性的医疗服务，帮助患者勇敢直面人类必然的无知和不确定性。