超声诊断宫腔粘连临床应用进展

2021-03-27向小珍吴齐英

中国介入影像与治疗学 2021年10期

向小珍，胡兵，李欢，吴齐英

(三峡大学附属仁和医院超声科，湖北宜昌 443001)

宫腔粘连(intrauterine adhesions， IUA)指宫腔手术操作、创伤或感染等因素致子宫内膜基底层受损后异常修复时发生的纤维化等一系列生理病理改变[1]，可引起宫腔、宫颈管内粘连或瘢痕；临床表现随粘连程度而不尽相同，主要包括月经量减少或继发闭经、周期性盆腔疼痛、复发性流产、不孕和胎盘异常等[2]。宫腔镜检查是诊断IUA的金标准，但有创、费用较高且增加再粘连风险，使其临床应用受限。超声无辐射，可实时、清晰显示子宫内膜及宫腔的形态及血流变化，为诊断和治疗IUA提供影像学依据。随着影像学技术的发展，超声新技术亦在IUA诊疗中发挥重要作用。本文对超声诊断IUA的进展进行综述。

1 多模态超声诊断IUA

1.1 经阴道二维超声(two-dimensional transvaginal ultrasound， 2D-TVS) 2D-TVS检查经济、便捷，常作为妇科病变的首选辅助检查手段，可于横断面及矢状面观察子宫腔形态、子宫内膜情况并测量内膜厚度。IUA最常见2D-TVS声像图表现为子宫内膜厚薄不均、边缘局部毛糙、内膜线回声连续性中断，可伴不同程度宫腔积液或高回声钙化等[3]。KIM等[4]研究表明，内膜边缘缺损、不规则、钙化等是IUA的特征性表现，上述征象越多越倾向于IUA。随IUA所致粘连严重程度不同，2D-TVS诊断准确率存在较大差异。既往研究[5]报道，2D-TVS对轻度IUA的准确检出率为56.7%，对中、重度IUA分别为76.9%、88.9%，推测原因可能在于轻度IUA粘连范围较小、粘连带较薄，未明显影响宫腔形态及内膜的完整性，故二维超声易漏诊；且2D-TVS不能显示子宫冠状切面，故子宫底部、双侧宫角及子宫后壁粘连的检出率较低。2D-TVS虽对诊断IUA具有一定价值，但单一2D-TVS诊断IUA的准确率有限。

1.2 经阴道三维超声(three-dimensional transvaginal ultrasound， 3D-TVS) 3D-TVS经重建图像后可获得子宫腔冠状面的准确回声信息，整体、直观显示包括宫颈内口及双侧宫角在内的子宫腔形态和内膜连续性，并可用于术前测量子宫内膜表面积和宫腔容积、计算粘连面积及其占宫腔总面积比例，提供粘连位置、程度及功能性子宫内膜范围等信息[6]。IUA冠状面3D-TVS声像图典型表现为宫腔两侧边内聚成角，宫腔失去正常倒三角形，内膜不同程度缺损，局部或呈低回声，宫底及两侧壁宫腔边缘不光滑[7]。3D-TVS可显示冠状面，这一优势能在一定程度上弥补二维超声的不足，为诊断IUA及其程度分级提供依据，其对轻、中、重度IUA的检出率分别为93.33%、89.47%、96.15%[8]，与宫腔镜检查结果差异无统计学意义。另有研究[9]报道，以宫腔镜检查结果为金标准，3D-TVS诊断IUA的准确率可达96.73%。

另一方面，3D-TVS亦有其局限性，对检查者技术要求较高，且三维重建图像建立在二维图像基础上，其质量受二维图像的影响；子宫位置呈过度前倾位或后屈位时，三维重建冠状面难以确切定位宫底和左右宫角位置而易致漏诊。为此不断开发出新的三维超声成像模式并用于临床诊疗IUA。

1.2.1 3D-TVS自由解剖成像(Omniview) Omniview技术可自由描记不同形态宫腔，获得宫腔全景冠状面图像，其成像不受传统三维超声正交平面的限制，可在任意曲面、以任意角度进行三维成像[10]，且操作便捷，大幅降低了操作者经验依赖性。采用Omniview成像曲线定位宫底及左右宫角位置，能够排查常规超声可能漏诊的粘连病变。Omniview诊断IUA的准确率高达97.95%，分型效能亦优于传统三维成像技术[11]，其对中央型、周围型和混合型IUA诊断准确率分别为94.67%、93.33%及94.67%[12]。

1.2.2 断层超声显像(tomographic ultrasound imaging，TUI) TUI可在短时间内对容积数据实现预定数量和间距的断层，获取一系列与CT或MRI类似的连续、平行及多层断面图像[13]，清晰显示宫腔内细微病灶，并进一步弥补传统三维成像的不足。在妇科领域，TUI常用于诊断盆底功能障碍性疾病及子宫畸形。叶琴等[14]认为三维TUI可为临床诊疗IUA提供更多依据。另有研究[15]显示，TUI技术诊断IUA的敏感度达100%，准确率达99.17%，与宫腔镜检查结果相当。作为一种新型成像方式，TUI在显示不同断层面粘连征象的同时，还能根据子宫内膜厚度调整层间距，以显示粘连的细微特征，有助于提高对双侧宫角及宫底部的IUA检出率。

1.2.3 三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound， 3D-PDU) 3D-PDU将三维超声与能量多普勒技术相结合，具有对低速血流敏感性高、连续性好且不受多普勒角度影响等诸多优势。研究[4,16]报道，IUA患者子宫内膜血流信号容积百分比、血流平均速度及血流灌注均明显低于正常人群，粘连程度越重，内膜功能受损越严重，则血流灌注越少。3D-PDU可通过测量子宫内膜区血流指数(flow index， FI)、血管化指数(vascularization index, VI)及血管化血流指数(vascularization-flow index, VFI)等参数判断有无粘连及粘连严重程度。吕立威等[17]发现3D-PDU诊断IUA的敏感度、特异度和准确率分别为97.83%、95.00%和97.32%。3D-PDU对IUA分级亦具有较高敏感度和特异度[18]。此外，3D-PDU对评估IUA患者子宫内膜容受性及预测IUA术后妊娠率亦具有一定临床价值[19-20]。

1.3 宫腔声学造影(sonohysterography， SHG) SHG通过导管经宫颈向宫腔内注入适量生理盐水，使宫腔膨隆，其内形成无回声窗，增大病变与宫腔间的声阻差，利于显示宫腔内微小病变。SHG操作简单、费用低、患者耐受性好，已广泛用于诊断IUA。轻度IUA的SHG表现为薄回声带连于宫腔两侧壁，随粘连程度加重，形成趋于广泛的较厚桥带状强回声，若宫腔完全粘连，则不能注液、难以扩张[21]。一项Meta分析[22]结果显示，SHG诊断IUA的敏感度和特异度分别为82%和99%。3D-SHG可能进一步提高SHG诊断IUA准确性。涂友梅等[23]报道，3D-SHG诊断IUA敏感度、正确率及特异度均高于3D-TVS；LUDWIN等[24]研究证实,3D-SHG诊断IUA的准确率为97.2%、敏感度为97%。3D-SHG技术提高了整个宫腔的可视化程度，能更准确地观察粘连和腔体破坏程度并对粘连进行分级[21]。SHG对诊断膜样粘连具有独特优势。膜样粘连与内膜回声相似，常规超声易漏诊；而造影后宫腔内见液性暗区，可清晰显示与宫壁相连的粘连回声带[25]；但该方法不能显示宫腔残留子宫内膜量及其分布等，且当宫腔闭塞或宫颈粘连时应用受限。

上述方法对评估IUA各具优势，亦有其局限性。联合应用多种超声技术，如TUI联合3D-PDU、3D-SHG联合3D-PDU[15,26]等，可为诊断IUA及其分型提供更丰富的信息，进而提高诊断效能。

2 超声用于治疗IUA

宫腔镜下宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesions， TCRA)是治疗IUA的标准术式，但术中可能存在子宫穿孔、脏器损伤等风险，尤其是重度IUA可致宫腔严重变形，增加手术操作难度，适当选择术中监护手段至关重要；超声可提示临床医师宫腔镜术中分离粘连的方向与深度，及时发现子宫穿孔征象，有效提高手术治疗IUA的安全性和有效性[27]。对IUA术后患者，临床多采用二次宫腔镜检查以评估治疗效果[28]，但其有创，患者接受度低，且存在出现并发症风险。2D-TVS可显示月经周期内膜变化；3D-TVS可于冠状面观察子宫内膜形态，评估粘连范围及粘连带变化等；3D-PDU则可观察内膜血流恢复情况。SHG术后可采用上述超声技术评估效果，其评估准确率与宫腔镜相当[24]。