急性心肌梗死：抓住事件链关键点

●中日友好医院心脏内科主任医师 范书英

韩先生的经历在众多的心肌梗死患者中再平常不过，但简单的故事从来都不像表面上那么简单。我们有不少疑惑要问：

1.年轻的韩先生为什么会患心肌梗死？

韩先生并不像他自己认为的那样健康，他的心血管危险因素不少：烟龄长、烟量大、饮酒、低密度脂蛋白升高、有家族史。

有心血管病家族史说明韩先生的血管较常人更容易受损，在烟、酒、高血脂的腐蚀下更容易出现脂质沉积、炎症反应和斑块形成。在饮酒和情绪刺激下，斑块边缘破裂出血继发血栓形成堵塞血管，导致心肌缺血性坏死。前降支是心脏最大的一根血管，供应整个心脏前壁，近端堵塞将会导致整个前壁心肌坏死。

预防心肌梗死就要预防冠状动脉粥样硬化，对已经硬化的冠状动脉还要预防斑块破裂出血，做到这些必须严格控制各种不良因素的影响，包括烟酒刺激、饮食不节、少动、超重和肥胖、情绪剧烈波动，以及高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症等。控制越早越能保护血管免受损害，该用药时就得用药。

2.心梗后为什么没有“左室重构”？

重构顾名思义即重新构造，是心脏为应对心肌坏死而出现的结构变形，借此缓解心肌坏死对功能的影响，在一段时间内可起到代偿作用。左室重构征象包括心脏扩大，心肌坏死区变薄、运动减弱或者消失，非坏死区增厚、运动增强；瓣膜反流。左室重构一旦启动难以终止，随着变形程度加重，功能也逐步下降，最终失代偿出现心衰。

心肌坏死范围是启动重构的主要因素，避免重构最有效的手段是缩小心肌坏死范围。急性心肌梗死后第一时间挽救心肌，可最大程度降低重构风险，是防治心衰的关键举措。韩先生于发病3小时内完全开通血管，避免了心肌坏死导致的“左室重构”，防止了心衰的发生。

可见，抓住事件链的关键点，不仅能赢在当时，还能赢得未来。

3.心梗后心电图和心超为什么还能正常？

广泛前壁心肌梗死因累及范围广泛，即使植入支架，多数也会遗留心肌坏死，出现心脏扩大、心肌运动减低、心衰等并发症，从心电图和心超往往能看到坏死痕迹。

韩先生心电图和心超正常与其正确的应急反应有关，而不是因为年轻。韩先生朋友第一时间呼叫救护车，为挽救生命赢得了宝贵的时间。试想如果心脏骤停不是发生在急救车上，身边没有医护、没有除颤器，等待他的又会是什么结局？其次，第一时间果断签字为手术及时实施提供了可能。医生给出建议后，他没有纠结于可能的并发症，果断签字，他的充分信任和理解最大程度减少了拖延。

对心梗而言，时间就是心肌，开通越早越能挽救心肌，开通越晚，心肌坏死范围越大。发病3小时内堵塞血管完全开通就有可能挽救大多数濒临坏死的心肌，3～12小时内只能挽救部分缺血心肌，超过12小时则基本失去了急诊开通的机会，少数情况除外。此外，心梗前1周的心绞痛发作一定程度上也起到了保护心肌的作用，即所谓“缺血预适应”现象。

4.韩先生能不能避免心肌梗死？

韩先生心梗前一周，即出现预兆，但由于缺乏警惕性未能及时就诊，导致急性广泛前壁心肌梗死，若能早诊早治，避开急性心肌梗死不是梦。

一周前的发沉是不稳定心绞痛的表现。不稳定心绞痛和心肌梗死在发病机制上完全相似：都是由血管中不稳定的粥样硬化斑块破裂出血及继发的血栓形成所致。根据血栓对血管堵塞程度的不同，临床表现为不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

血管堵塞程度轻，血流受影响小时，虽有心肌缺血但尚未引起心肌坏死，临床表现为不稳定心绞痛；血管堵塞加重，尚有部分血流通过时，可出现小部分心肌坏死，称之为非ST段抬高型心肌梗死；血管完全堵塞时，则导致ST段抬高型心肌梗死。三者中，以ST段抬高型心肌梗死发病最急、病情最重，容易发生心脏骤停，心肌坏死范围也最大。如果在尚未形成血栓或血栓形成早期给予积极的抗血小板治疗和抗缺血治疗，就有可能抑制血栓扩大至完全堵塞血管的地步。

重要启示：

1.心脏病症状出现时及时看病；病情加重时及时呼救；相信专业人士，不要延误时机。

2.急性期过后坚持健康生活方式、定期随诊，避免血管再度受损。

3.年轻不是血管健康的保证，血管健康需要时刻的节制和努力。