经方治疗膀胱咳辑要

白晓辉，陈剑坤，李际强*

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510006；2.广州中医药大学第二附属医院大学城医院综合三科，广州 510006）

《内经》中有“心咳”“肝咳”“脾咳”“肺咳”“肾咳”“胆咳”“胃咳”“小肠咳”“大肠咳”“膀胱咳”“三焦咳”等，此为根据相关脏腑的临床症状命名，其中以“咳则遗尿”为主症的“膀胱咳”较为常见[1]。本研究基于对膀胱咳的病因病机认识，以中医辨证经方论治，疗效较好，现将经方治疗膀胱咳的经验与体会介绍如下。

1 病因病机

“膀胱咳”源于《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也，……肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”[2]。咳而遗尿是膀胱咳的主要临床症状，即咳嗽时有小便溢出，不能自控，多见于中老年妇女，体弱和产后妇女，偶见于青年女子及体弱男子。中老年女性由于分娩、绝经后雌激素水平下降，以及长期负重及自身退变、盆底肌下移、耻骨尿道韧带松弛，从而导致咳嗽时腹压增加，近端尿道和膀胱颈部位置下移，尿道阻力减小，发生遗尿[3]。

膀胱咳的病位并非仅在肺与膀胱，与脾、肾、三焦也密切相关。“肺者，相傅之官，治节出焉”（《素问·灵兰秘典论》），肺既能调节一身气机，又有调节人体水液代谢功能；“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱”，肺与三焦均能调节水液代谢，若因邪阻或肺寒，致三焦气化不利，水饮内生，上则肺气上逆而咳，下则影响膀胱之贮尿、排尿功能失常，从而出现咳则遗尿。对于体弱或年老及新产者，或先天之肾虚者，难以纳气归根，故咳，肾与膀胱相表里，膀胱失约，咳而遗尿；或后天之脾不足，运化失司，痰饮内生，亦可犯肺或影响膀胱之气化，出现膀胱咳。总之，膀胱咳与肺之宣降、脾气之升举、三焦之气化、肾阳之温煦、膀胱之约束功能密切相关。至于其虚实之分，虚则多为肺脾肾不足，脾肾虚则膀胱失约，咳嗽时遗尿；实则多为邪气（寒邪、水饮、痰湿等）滞留三焦，上而逆肺，下及膀胱，咳而遗尿。

2 分证论治

2.1 三焦不利，气化逆乱 若邪气阻滞，三焦气机逆乱，肺气上逆则见咳嗽、上气，中焦不利而脾胃功能紊乱出现腹胀、腹泻，下焦膀胱不利或小便失司，则见小便不利或遗尿。柴胡类方对此类患者较为适用。如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等均可辨证使用。

2.1.1 小柴胡汤 小柴胡汤治疗咳嗽已有专门论述[4]，用于治疗少阳咳嗽。对于膀胱咳患者，一旦有三焦气滞、郁而化火的表现者，可大胆应用。亦有学者认为部分膀胱咳的病机为“冲气夹肝火上乘肺经，下扰膀胱”，故可应用小柴胡汤加减治疗[5]。

《医林绳墨》云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加当归、白术、柴胡、黄芩。”《内经》对三焦进行了论述，与膀胱咳密切相关。据此，朱进忠治疗此类“咳嗽而溺出”者拟方：柴胡、黄芩、半夏、当归、白芍、麦冬、党参、五味子、陈皮、青皮、紫菀，以小柴胡汤合生脉饮为主方，作为心肺不足，三焦气滞，郁而化火，小便不禁的方剂[6]。

2.1.2 柴胡加龙骨牡蛎汤 《伤寒论》云“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，该方主治少阳不和兼心胆不宁，在治疗恐惧症、抑郁症、失眠等方面应用广泛。此方为小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，同时有收敛固涩之功；大黄泻里热，和胃气；茯苓安心神，化湿邪，故本方在和解少阳同时还有清热祛邪，固涩安神之功效，故能治疗三焦不利，气机逆乱，热扰心神，膀胱失约之膀胱咳患者。笔者曾治疗一例年轻膀胱咳患者用此方疗效甚好。

2.2 肺寒水饮，膀胱不利 《灵枢》言：“形寒寒饮则伤肺”，若肺寒则上焦水饮不化，肺失宣肃，导致膀胱失约，气化功能失常，出现咳而遗溺。因此，对于此类型治疗的重点有二：一是温阳，“病痰饮者，当以温药和之”，应用温阳方法使肺寒祛，水饮消；二是通阳，“通阳不在温，而在利小便”，以通阳之法，恢复膀胱气化功能，使阳气通达全身。

2.2.1 甘草干姜汤 《金匮要略》云“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。因此，甘草干姜汤是治疗肺寒肺痿的首选经方，其主症之一就是咳而遗尿。治疗肺寒或三焦气化不利之膀胱咳，甘草干姜汤为必选之方，并屡获意想不到的疗效。

2.2.2 苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤 苓甘五味姜辛汤记载于《金匮要略》，用于治疗气上冲而咳嗽、胸满者。该方以干姜为君，温肺散寒、温运脾阳以化饮。细辛为臣，取其辛散之性，温肺散寒。以茯苓健脾渗湿，化饮利水。五味子敛肺止咳，又可防干姜、细辛之辛燥。五药合用，共奏温肺化饮之功，本方亦可看做甘草干姜汤加茯苓、五味子及细辛成。更加半夏豁痰，杏仁宣肺止咳化痰，而成苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。熊继柏认为，伏饮患者，轻者用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤；重者用小青龙汤[7]。因此，治疗膀胱咳有伏饮者，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，起到温化水饮，止咳化痰作用。

2.2.3 五苓散 《伤寒论》中五苓散为蓄水证而设，如“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。因此，五苓散证的主要症状是口渴与小便不利，其病机为：阳郁水停。故治疗以泽泻甘淡渗湿；猪苓、茯苓甘淡渗利、健脾利湿，通利小便；白术有补气健脾、燥湿利水的功效；桂枝补火助阳、温阳化气，五药同用有温阳化气、利湿行水的功效。对于治疗气化不利，水饮停滞导致的膀胱咳有效。曾有曹颖甫、秦伯未应用春泽汤治愈膀胱咳者[8]；后有熊继柏用春泽汤治疗膀胱咳之膀胱气化不利，虚实相兼之证者[7]。春泽汤源于《证治要诀类方》，即为五苓散加人参，有化气利水，兼益气之功。

2.2.4 苓桂术甘汤 方中茯苓甘淡健脾利水，利肺气以通调水道，合白术健脾制水；痰饮得阳方化，故以桂枝助阳化气；桂枝、甘草二药合用为桂枝甘草汤，有辛甘化阳之功，四药共用达扶阳气、利水饮之效。总之本方能使膀胱健运则水湿化、清者升、浊者降，调节有权，咳嗽遗尿得除[9]。

2.2.5 小青龙汤 方中麻、桂宣肺散寒，姜、辛、夏、味温化痰饮，具有辛温解表，散寒化饮之功效，对于治疗外寒里饮之咳嗽（包括膀胱咳）有明确的疗效[10]。因此，伏饮咳嗽，并有小便不禁者，可以应用小青龙汤解表化饮。若兼有热象，可用小青龙加石膏汤。

2.3 肺脾肾虚，气化失常 脾胃为后天之本，脾旺者气血生化有源，濡养肌肉、韧带，使其不易松弛，包括膀胱肌。若脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，气机升降失常，脾胃虚损，则肺气先绝，脾虚日久，痰湿内生，流注经络，若伤及膀胱经，则膀胱失约小便自出；膀胱与肾相表里，若肾气不足，则膀胱失约，小便失禁。故对于肺、脾、肾虚而致膀胱咳患者，针对肺、脾、肾虚程度，分别选用不同经方，如肺脾虚为主者，选黄芪建中汤，肺肾虚为主者，选用金匮肾气丸。

2.3.1 黄芪建中汤 该方由黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、饴糖组成，重在温养脾胃，是治疗中焦虚寒的主方。其中黄芪“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”（《本草求真》），合健中温脾的小建中汤，可达到补益肺脾，培土生金的作用。曾有诸多黄芪建中汤治疗遗尿、尿频的报道[11-12]，可用于肺脾气虚而致的膀胱咳。

2.3.2 金匮肾气丸 其主要的方药有附子、肉桂、山茱萸、生地黄、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。方中熟地黄补肾阴，山茱萸、山药补肝养脾益精，茯苓、泽泻利水渗湿，肉桂、附子补火助阳。诸药合用，达到补阴中益阳，补阳中养阴的效果。肾与膀胱相表里，故治疗肾阳虚衰引起的膀胱失约，肺气不降之膀胱咳有效，已有许多文献报道。

3 小结

总之，治疗膀胱咳，首先应辨虚实，亦多有虚实夹杂之证，后根据辨证与患者主症选择经方治疗，当然后世一些时方亦可选择应用，如脾虚清浊不分者，补中益气汤以健脾益气升阳；脾胃虚寒不摄严重者，选用《景岳全书》四维散来治疗也是一个很好的选择，方由人参、制附子、炒干姜、炙甘草、乌梅肉组成，有温补脾肾、固涩收敛之效。另外，因膀胱咳多属于肺肾阳气虚，治疗此类患者可配合温针、灸法或热熨法，以达到温阳益气，肃肺固肾作用，充分利用中医特色疗法配合治疗，可达到事半功倍的效果。