杨文辉治疗多发脑梗死性痴呆经验

袁慧贤，江钢辉

（1.深圳龙岗第二人民医院，广东 深圳 518100；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405）

多发脑梗死性痴呆是血管性痴呆最常见的类型，临床表现无特异性，痴呆症状，伴偏瘫症状，有反复多发性脑梗死病史，预后与脑部血管循环恢复情况有关[1]。多发脑梗死性痴呆病理基础一般认为是多次脑缺血发作或多发性脑梗死引起的智能减退，脑梗死的部位、体积、数量及脑血流量降低的程度与痴呆有紧密联系[2]。中医认为，多发脑梗死性痴呆属于“痴呆”“呆证”范畴，病位在脑。脑者，《灵枢》认为是髓之海，《医学入门》也认为脑为髓之海，且进一步提出诸髓皆属于脑，髓为肾主之。临床上，杨文辉教授认为多发脑梗死性痴呆是本虚标实之病，风痰成瘀为标，根本原因是肾之阴阳失调，病位在脑。

上世纪80 年代中期，杨文辉就根据中医脏腑、经络理论及现代神经解剖知识、影像学技术，首次创造性地提出头颅CT 定位围针法，并提出了以头颅CT 定位围针法为主，辨证取穴为辅，再配合中药调理脏腑阴阳的中医治疗方案，运用其治疗多发脑梗死性痴呆，取得了较好的疗效。现介绍如下，以飨读者。

1 病因病机

1.1 肾之阴阳失调 杨文辉认为，肾脏的阴阳失调是导致痴呆的根本原因。肾阳主一身之阳气，有温煦蒸化、推动脏腑气血运行之效，人体之神有赖于五脏精气血的濡养，若肾阳偏衰，温煦、推动之力减退，则脏腑功能减退，人体精气血生化不足，人体之神失于濡养，便呈健忘、反应迟钝等痴呆之象；若肾阳衰弱，无力运行气血，易生瘀血，且肾阳虚致脏腑失其温煦，生寒，寒性凝滞，亦生瘀血，瘀阻脑窍，神机失用。肾阴主一身之阴液，滋养全身，若肾阴不足，周身精津血液化生不足，神明失于滋养，形成痴呆；若肾阴偏虚，水生木，肝阴偏虚，肝阳上亢，容易内生风、热，风热上扰清窍，神明不清，且阴虚生内热，内热煎熬血液，形成瘀血，瘀阻脑窍，亦可致神机失用，成痴呆之症。因此肾阴与肾阳平和协调，才能维持五脏的生理功能，濡养脑窍，神明清明。

1.2 风痰成瘀 朱丹溪提出痰可导致痴呆，治痰即治呆也；《医林改错》记载“凡有瘀血也令人善忘”，认为痴呆与瘀血密切相关。然杨文辉认为，多发脑梗死性痴呆仅用“痰”“瘀”来概括稍有不足。多发脑梗死性痴呆临床上常见半身不遂、肢体麻木、震颤、口角歪斜等症状及脑部不同部位反复卒中病史，具有风邪“主动”“善变”“轻扬”的特点，因此风邪亦是导致多发脑梗死性痴呆的重要病因。肝脏体阴而用阳，主疏泄，以气为用，容易肝风内动，杨文辉认为，肾为肝之母，肾脏阴阳失调，亦可导致肝脏阴阳失调，错杂相争，形成贼风妄动于内，肝风上乘中焦，脾土虚弱易生痰浊，风痰搏结上行，既可蒙蔽神明，亦可阻滞脑窍，生成瘀血，导致神机失用。

2 治疗特色

2.1 头颅CT 定位围针法

2.1.1 取穴方法 以病灶在头皮的特定投射区（最近距离投射区）周边为针刺部位，如病灶在额叶，取额部头皮投射区；病灶在顶叶，取顶部头皮投射区；病灶在颞叶、基底节，取颞部头皮投射区；病灶在枕叶，取枕部头皮投射区。

2.1.2 针刺操作 患者仰卧位，常规消毒后，以头颅CT 或MRI 成像所示病灶在同侧头皮投射区的周边为针刺部位，以28～30 号1～1.5 寸不锈钢毫针4～8 针（针数视病灶大小而定）围针治疗，采用平刺法，针尖刺向投射区的中心。针刺得气后以每分钟180～200 次的频率捻转1～2 min，然后留针；可电针，选择疏密波，强度以患者有明显针感且能耐受为度；也可单纯留针，中间间歇行针。留针时间，可以留针6～8 h[3]，因为病位较深，需久留以除顽疾。

2.1.3 理论机制 中医认为“头为诸阳之会”，手足三阳经皆会于头。根据标本学说，头在上为标，十二条经脉中有八条经脉的标部在头。而《灵枢》中记载“太阳根于至阴，结于命门。命门者，目也。阳明根于厉兑，结于颡大。颡大者，钳耳也。少阳根于窍阴，结于窗笼，窗笼者，耳中也”，《标幽赋》中也提出头为四根三结中的三结之一。因此，头部乃为经络系统中的“交通要塞”。而经络所过，主治所及，头颅CT 定位围针法属于头针，能广泛疏通上述头部经络经气，调理阴阳，醒脑开窍。同时中医认为痴呆属于脑病，病位在脑，头针治疗该病，此之谓腧穴所在，主治所在也。头颅CT 定位围针是利用现代影像学精准定位病灶部位，根据病灶大小选取合适长度的针灸针进行围刺。不同于常规头针或焦氏头针，主要根据大脑皮质功能定位在头皮的投影选取穴位，呈单一线状。头颅CT 定位围针法根据多发脑梗死的具体病灶进行围刺，依据病灶形状不同而进行椭圆形、圆形或不规则形围针，更具有针对性，应用更灵活。相对于常规头针，头颅CT定位围针法对于增强血管弹性、降低血流阻力、增加脑血流量方面更有优势，更有利于梗塞灶局部缺血状态的改善，建立有效的侧枝循环[4-6]，从而更有利于重建相关功能活动的神经通路，促进中风后神经功能缺损的修复[7]。杨文辉研究发现头颅CT 定位围针法可降低多发脑梗死性痴呆患者血清NO、NOS 含量，NO 是一种自由基，对脑细胞有一定的毒性作用，降低其含量，可以达到减轻脑细胞毒性作用，减缓病情的效果[8]。头针还可以刺激梗塞灶脑皮质脑源性神经营养因子的产生，从而减轻神经元损伤和增强损伤修复[9]。

2.2 针灸辨证取穴注重通督补肾 杨文辉针灸辨证以通督升阳，补肾益髓为法，常取人中、四神聪、神庭、本神、足三里、太溪、悬钟、百会、大椎、命门、肝俞、肾俞、脾俞等穴。督脉为阳脉之海，总领一身之阳气，循行经过大脑，能引导阳气温煦大脑，保证其功能的正常运行，故杨文辉常取督脉穴位人中、神庭、百会、大椎、命门，再加上髓会悬钟，通督升阳、补益脑髓。《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾也，应出十二原。”肝肾同源，因此选用肾经原穴太溪及背俞穴肾俞、肝俞，以滋补肝肾。足三里是胃经下合穴，脾俞、胃俞为脾胃的背俞穴，有补虚健脾胃之效，选用此3 穴，一则可以助气血生化，从而滋养肾精，达到补肾益髓之效；二则脾胃健，中焦气机通畅，有化痰祛湿除标之效；且有研究证明针刺足三里可减少痴呆小鼠大脑中的淀粉样前体蛋白（APP）基因和淀粉样β蛋白（Aβ）的表达，抑制老年斑和神经原纤维缠结形成，从而改善痴呆症小鼠的智力状态[10]。杨文辉认为四神聪、本神、神庭均包含“神”字，神者，智之渊，推测这3 个穴位与神志疾病相关，且这组穴位大多分布在额叶，额叶与智力有关，针刺此3穴有醒脑开窍、提升智力之效。相对于针刺，灸法更偏温补，临床上常选取百会、大椎、足三里、悬钟及肝俞、肾俞、脾俞、胃俞等穴采用直接灸或温和灸。百会，三阳五会，巅顶中央，通一身阳气，压灸百会可使热力直达病所，有振奋提升阳气之效；大椎，诸阳之会，悬灸大椎、髓会悬钟升阳通络，补脑益髓之效较于针刺更佳。

2.3 中药善调阴阳 杨文辉认为多发脑梗死性痴呆基本病因病机是肾之阴阳失调，风痰成瘀，肾脏阴阳失调为根本，因此中药汤剂以调补阴阳，活血化痰为法，将复元汤（鹿茸、菟丝子、黄精、枸杞子、何首乌、红参、黄芪、熟地黄、肉桂、肉苁蓉、当归、丹参、益智仁）作为基本方，临证加减。肾虚忌燥，故方中重用辛润温药补养，选取黄精、熟地黄、菟丝子滋养肾阴，肉苁蓉、肉桂、鹿茸温补肾阳，因鹿茸是梅花鹿尚未骨化的幼角，在鹿的头部，在这选用有以形补形的意义；枸杞子、何首乌、红参、黄芪为臣药，分别从肝肾同源、脾胃为后天气血生化之源、肺金生肾水3 个方面考虑选用，枸杞子、何首乌味甘，均入肝肾二经，善补血滋阴，补益肝肾；红参、黄芪味甘温，均入脾肺经，善补阳气，既可通过温补脾肺而温养肾阳，又因脾为生痰之源，肺为储痰之器，亦可通过温补脾肺而消减痰浊；丹参、当归为佐药，当归性温，善养血活血，化瘀而不伤血，丹参性微寒，善祛瘀生新，活血凉血，一温一凉，两药配伍，平和阴阳，既有活血去瘀之效，亦有血行风自灭的意义，现代研究表明活血化瘀的中药有改善血管性痴呆认知功能的作用[11]。临证可以通过加减药物剂量来调整方剂的偏重，如肾阳虚明显，则增加温补肾阳的肉苁蓉、肉桂剂量，最多可达30～40 g，相应降低滋养肾阴的药物剂量，但因阴阳互为用，滋养肾阴药物并不剔除，剂量常在5～15 g 之间灵活变通；若患者手颤、头晕等风性症状明显，则添加虫类药物祛风通经络，如僵蚕、全蝎、地龙等。

3 小结

西医治疗多发脑梗死性痴呆，主要以改善脑循环，增加脑血流量，改善智能，增强记忆及康复训练为原则，暂无针对多发脑梗死性痴呆十分有效的药物。杨文辉创立的头颅CT 定位围针法具有中西合参的取穴思想和独特的操作方法，辅以通督升阳、补肾益髓的针灸辨证取穴，再配合中药调脏腑阴阳，临床确有良好的疗效。杨文辉的团队也在其带领下，一直在探索头颅CT 定位围针法在脑血管疾病中更广泛的应用及相关机理机制。