刘铁军基于“脏毒腑秽学说”辨治肝癌

沈 东，熊 壮，刘铁军*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

刘铁军，长春中医药大学终身教授，博士生导师，主任医师，国家级名老中医药专家学术传承工作室指导教师，全国第四批、第五批、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事中医内科临床、教学、科研40 余年，创立并日臻完善了“脏毒腑秽学说”指导消化系统疾病的诊治，疗效显著。

原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤及肿瘤致死病因，主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC 混合型3 种不同病理学类型，发病率和死亡率分别位居世界恶性肿瘤第6 位和第3 位，我国第5 位和第2 位，严重威胁人民生命健康[1]。其起病隐匿、症状体征不典型、早期诊断率低、病情进展迅速，治疗难度较大[2]。目前治疗主要以外科治疗、肝移植术、局部射频消融等方法为主，但对于患者的肝功能Child-Pugh 评分、肿瘤分期等条件有较高要求[3]。中医药在治疗手段上提供了更多的选择，在提高患者生存质量，延长生存期，增强治疗效果，减少肿瘤的复发和转移等方面具有不可代替的优势[4-6]。

“脏毒腑秽学说”是刘铁军以《黄帝内经》“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，《伤寒论》“脾家实，腐秽当去故也”，吴又可《瘟疫论》“逐邪勿拘结粪”等经典理论为基础，结合现代医学“肠肝循环”“肠道菌群”等研究创立而成，认为糟粕聚于体内，腑气不通，影响“六腑中轴”的正常运转，生成腑秽，聚而成浊化毒，变生百病，临床分为“腑气，腑浊，腑毒，脏毒”4 个逐渐进展的阶段，通过将腑秽排出体外，以“通腑除秽”为治疗原则，可达到治疗疾病的效果。刘铁军认为，肝癌的发生、发展、迁延不愈、预后再发等是由“脏毒”所致。

1 脏毒与肝癌的关系

“脏毒”作为“脏毒腑秽学说”4 个阶段的最后一个阶段的病理要素，一般代表疾病进入终末期。此阶段病理过程复杂、致病程度严重，常在表里相关腑脏间传变成毒为先，气血阴阳俱损为主，久则流窜走注，脏与脏之间传变，甚则再由脏传回关联之腑，进一步加重腑之损伤，影响脏腑功能，导致周身气血皆亏。正气虚衰，邪气亢盛为该阶段的主旋律，疾病预后一般较差。肝癌脏毒形成的原因一般有如下几个方面。

1.1 肝失条达，郁而不畅 肝癌脏毒的产生与肝失调达密切相关。张景岳曾云“因病致郁，因郁致病”，肝癌的发生常由基础性疾病如乙肝等日久不愈所致，病程绵长，对心、身产生双重折磨，而导致抑郁状态的发生[7]。肝癌作为一种消耗性疾病，肝体日损，生发之性被抑，继而情绪低落，而抑郁状态的发生，则会加重对肝脏的损伤，形成“郁病相侵”的恶性循环。究其缘由，肝属木，其为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，喜条达而恶抑郁，《黄帝内经》曾云“百病生于气”“逆其气则病”，情绪的变化往往可导致机体气机的不畅，而肝作为气机调畅的中枢，情志久郁常可导致疏泄无力，气行受阻，肝郁气滞而肝木受损，则生病变。气机郁滞可导致多种病理产物的生成，气滞致血停，气血不畅，经络痞涩，聚结成瘀；滞塞三焦，津液不行，聚湿生痰；久郁化火，煎灼津液，聚热生浊。以上滞、瘀、痰、热、浊等病理产物互搏胶结，酿成脏毒。

1.2 久病入络，肝络瘀结 刘铁军认为，“肝损伤/肝炎→肝硬化→肝癌”的慢性肝病进展“三步曲”实则为邪气由经及络、由气累血、久病入络的演变过程。叶天士曾述“大凡经主气，络主血，久病血瘀”“初病气结在经，久则血伤入络”“经年宿病，病必在络”。络病学说认为脏腑内伤，由气累血，因虚致瘀，痰瘀互结，蕴久生毒，留恋于络中是络病产生的基础，其基本病理变化为虚、瘀、毒交织锢结，阻滞于络脉[8]。其可由邪气侵入络脉、经脉或脏腑之病传变所导致。

肝藏血疏泄之能太过不足都会导致瘀血的生成。肝藏血不足，血气亏虚，肝体失养，相火妄动，迫血妄行，血行脉外而留瘀；或因疏泄过度，肝气亢盛，血行紊乱，或因疏泄不及，气机郁滞而致血瘀[9]。此外，肝脏感受火、热、寒邪的侵袭，也可凝结或煎灼血液成瘀血，此即王清任《医林改错》“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”的理论。肝病日久，本已耗伤人体正气，导致本虚的发生，加之肝癌已成，肝脏必定气血大伤，“邪之所凑，其气必虚”，上文所述滞、瘀、痰、浊等酿成之脏毒和本身久病而成之瘀再呈胶结之势，趁正虚之时，由经入络，瘀结肝络，加重病情的同时，也导致了脏毒程度的加重。

1.3 毒伏脏腑，诱而后发 现代医学认为，肝癌的病因为肝炎病毒、过度饮酒、超重和肥胖、饮食、社会因素、黄曲霉素感染[10]。从中医角度出发，属于伏邪、酒毒、痰湿、食积、气滞、药毒的范畴[11-14]。上述邪气在肝病初期即可发生，导致了最早期的肝损伤，因其伏于体内，未能完全根除，在肝脏中反复作用，逐渐导致了肝癌的发生、发展，而内生之脏毒或外伤的引诱可打破邪气与机体之间的平衡状态，从而导致以上毒邪伏而后发。此外，西医学认为肝脏作为人体的解毒器官，人体产生的代谢废物都经肝脏代谢。在肝脏已损伤的基础上，代谢无力可导致五脏六腑之毒邪聚集于肝而不出。前文所述因素与脏毒相互作用，日久内蕴，正虚邪恋，脏腑功能失调，气血运行不畅，促进了脏毒的加重，从而导致肝癌进一步发展难愈。

肝癌致病原因之脏毒，实质上是由于肝之条达、疏泄、藏血功能受到损害，滞、瘀、痰、浊等病理产物互搏胶结，酿成初期脏毒，日久入络，合于瘀血，添于伏邪所致。即正气虚弱为本，脏毒蕴积于肝脏，阻碍气血，瘀毒相互搏结，邪克肝络而成。

2 脏毒和肝癌并发症的关系

刘铁军认为，脏毒与肝癌并发症关系密切。脏毒伤及人体正气，郁阻不通，致气血阴阳亏血，脏腑功能失调，脏毒内积，虚阳外浮，或误食寒冷凉之品，继而使本已损伤之阳气进而不足，导致肝癌发热的发生[15]。“正气存内，邪不可干”，正气损伤，阳气不足以抵御外邪，邪气乘机而入与脏毒相合，正虚而邪实，导致继发感染的发生。胆为奇恒之腑，与肝相表里，藏而不泻，其排泄胆汁之功，依赖于肝的疏泄之能和大肠降浊之性，脏毒伤及肝脏，致其疏泄不能，肠道由脏毒回传，导致传化不能，通过“肠肝循环”再次伤及肝胆，从而导致胆汁淤积胆道，引发肝癌黄疸[16]。同时，脏毒日久，可直接上犯清窍，或因肠道传化功能受损，经“脑-肠轴”上蒙清窍，从而导致肝性脑病的发生[17]。《金匮要略》曾云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝木常乘脾土，肝之脏毒由此传递至脾，导致脾运化失司，此外，肝为肾之子，子病脏毒过胜，则可犯肾，致肾开合不能，加以肝疏泄之能已损，故肝失疏泄、脾失转运、肾失开合，致气滞、血瘀、水停，脏毒结于腹中，形成肝肾综合征[18]。此外，肝之脏毒流窜走注，可导致其在脏与脏之间、脏与关联之腑间传变，导致了肝癌的侵袭转移。

3 分证治疗

根据脏毒形成的过程，刘铁军将肝癌分为“肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁血瘀、气虚血瘀、肝胆湿热、脏毒伤络、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血阴阳俱虚”等证型，脏毒为病机关键。临床论治以肃清毒源为原则，对于气郁而不行，滞而不通者以疏泄为主；肝脏已损，久病入络，肝络瘀结者以化瘀为主；毒伏肠腑，诱而继发者以通腑为主；因肝体素损，正气已伤，故扶正贯彻治疗始末。分别予柴胡疏肝散合金铃子散加味，逍遥散加味，血府逐瘀汤/复元活血汤加味，补中益气汤合血府逐瘀汤加味，龙胆泻肝汤合（或）茵陈蒿汤加味，大黄蛰虫丸加味，化癥散积方（自拟方）/一贯煎加味，真武汤/实脾饮加味，八珍汤加味。对于肝癌发热的患者，按照气血阴阳虚损不同，酌情辨证给予补中益气汤、归脾汤、丹栀逍遥散、血府逐瘀汤、三仁汤、清骨散、再造散、麻黄细辛附子汤加味施治。值得一提的是，通下之品大黄可用于疾病各个证型、不同阶段的治疗，其重剂可“荡涤胃肠，推陈致新，通利水谷”，轻剂可“安和五脏”，起急下以攻邪复正，缓下以排毒调气，通因通用，通补兼施，以通为补，通腑实，除脏毒，调节一身之气机，使毒性物质从肠道排除之效[19-20]。

4 病案举例

李某，男，54 岁，职员，2020 年4 月17 日初诊，既往病毒性乙型肝炎病史20 年，饮酒史30 年，戒酒3 个月，规律服用恩替卡韦分散片（0.5 mg，日1 次，定时口服）3 个月。患者因“右胁肋刺痛3 个月，加重5 d”于我工作室就诊。3 个月前，患者因饮酒后出现右胁肋刺痛，休息后不得缓解，遂就诊于当地医院行相关检查，诊断为“原发性肝癌”，系统治疗后症状好转（具体用药不详），出院后症状时有反复，为求中医药系统治疗而来就诊。刻下症：右胁肋刺痛，乏力，畏寒，心慌，急躁易怒，入暮潮热，面色晦暗，胃脘堵塞感，呃逆，纳少，眠差，小便可，大便不成形，每日2～3 次，质黏。舌暗苔白，脉涩。查消化系彩超示：肝内占位性病变，考虑肝癌。中医诊断：胁痛（气虚血瘀证）；西医诊断：原发性肝癌，病毒性乙型肝炎。方用补中益气汤合血府逐瘀汤加味。予黄芪80 g，党参15 g，炒白术20 g，陈皮15 g，升麻15 g，柴胡15 g，当归20 g，甘草10 g，柴胡15 g，川芎15 g，牛膝15 g，桔梗15 g，炒枳壳15 g，生地黄20 g，红花15 g，赤芍15 g，炒桃仁10 g，大黄3 g，黄连5 g，上药7 剂，日1 剂，水煎服。

2020 年4 月29 日二诊：患者诸症较前皆缓解，呃逆缓解明显，舌脉同前，予上方10 剂继服。

2020 年5 月15 日三诊：患者胁痛、乏力减轻，呃逆消失，畏寒明显，大便成型，每日1～2 次，余症同前，舌淡紫色苔白，脉弦，予上方加附子5 g，再投10 剂。

2020 年5 月29 日四诊：患者胁痛基本消失，轻微乏力，余症皆除，大便成型，日1 次，减附子，黄芪量改为50 g，继投15 剂。

2020 年6 月29 日电话随访，患者诸症不显，胁痛乏力未再复发。

按：该患为中年男性，既往有病毒性肝炎病史，肝体已损，而未服用抗病毒药，致使毒邪留于肝脏，又长期饮酒，酒毒牵动伏毒，两者相合，渐成脏毒，持续性对其产生损伤，导致肝癌的形成。治疗过程中，规律服用恩替卡韦分散片，并戒酒，抑制和减少患者体内毒邪对肝脏的损害。以补中益气汤补气健脾，以血府逐瘀汤活血化瘀，行气止痛，轻剂量大黄缓下排毒，切断脏毒对其的二次打击，效果明显。

5 小结

肝癌是目前消化系统常见恶性肿瘤，严重威胁人民的生命健康。刘铁军基于“脏毒腑秽学说”的学术思想，以“脏毒”为切入点对其进行分证论治，疗效确切。肝失条达，郁而不畅，久病入络，肝络瘀结，毒伏脏腑，诱而后发是肝之脏毒产生、发展的关键，而脏毒在脏与关联之腑，或脏与脏间的流窜是肝癌并发症发生和肝癌转移的根本原因，根据脏毒形成的过程，将肝癌分为肝郁气滞，肝郁脾虚，肝郁血瘀等多个证型，以肃清毒源为治疗根本原则，施以疏泄、化瘀、通腑、扶正四法，常得良效，为肝癌辨证论治提供新思想，值得借鉴。