反复胚胎种植失败患者异常子宫内膜血流的评价和治疗方法的相关研究进展*

郭梅苓,颜军昊**

[1.山东大学齐鲁医学院，济南 250000;2.山东大学生殖医学研究中心(山东大学附属生殖医院)，济南 250012]

体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertilization embryo transfer technology，IVF-ET)是治疗不孕症的重要措施，近年来随着辅助生殖技术的发展，不孕症患者的妊娠率得到明显改善。然而，仍有相当一部分患者经反复尝试未能获得临床妊娠，被称之为反复胚胎种植失败(recurrent implantation failure，RIF)。RIF的定义目前尚无统一的标准。2018年我国《胚胎植入前遗传学诊断/筛查专家共识》将RIF定义为移植3次以上或移植高评分卵裂球期胚胎数4～6个或高评分囊胚数3个及以上均失败者[1]。目前，RIF的原因尚未完全阐明，主要包括胚胎因素、子宫因素、免疫因素等。

胚胎能否着床依赖于胚胎质量、子宫内膜容受性(endometrial receptivity，ER)及两者间的协调对话。其中，ER的正常建立是妊娠成功的关键因素，其在RIF发病机制及临床诊疗中的作用受到日益关注。ER是指子宫内膜对胚胎的接受能力，与种植窗(implantation window，IW)关系密切。IW为规律月经周期的第20～24天，这段时间是胚胎移植的黄金时期。而子宫最大血流灌注时间与IW一致，因此认为子宫血流变化与ER密切相关[2]。良好的子宫内膜血流是胚胎着床的重要保证。近年来大量研究证实,子宫内膜血流异常是导致RIF的关键问题，研究子宫内膜血流异常的发生机制及改善措施对于提高RIF患者的临床妊娠率和助孕结局意义重大。本文将围绕RIF患者子宫内膜血流的评估指标及改善措施等内容予以综述，为RIF患者的临床治疗策略提供依据。

1 子宫血供分布

子宫的血供主要来自卵巢动脉和子宫动脉。卵巢动脉自腹主动脉发出进入盆腔后，发出分支供应输卵管，然后其终末支进入子宫，与子宫动脉的终末支吻合为子宫提供血液供应[3]。子宫动脉在相当于宫颈内口水平进入子宫并分为上下两支，其上行支沿宫体两侧逐渐向上行走为沿途子宫提供血供，最终在宫角处与卵巢动脉汇合。子宫动脉分支为弓状动脉进入肌层内，而弓状动脉的分支，称为放射动脉，从子宫肌层的径向穿出，其在与子宫内膜交界处附近的肌层内发出至少2个分支，即基底动脉和螺旋动脉。基底动脉和螺旋动脉向宫腔方向生长，分支为小动脉和毛细血管。基底动脉和螺旋动脉均横过子宫内膜并分支成毛细血管床，但只有螺旋动脉到达子宫内膜腔面，基底动脉于子宫内膜的基底表面[4]。

2 子宫内膜血流评价

2.1 评价方式 子宫的血流灌注情况反映了子宫内膜容受性大小。有学者使用二维超声来评估子宫动脉血流灌注，进一步预测妊娠结局[5]。也有学者将三维能量多普勒超声作为体外受精周期中子宫内膜血流评估的一种有效方法，认为能量多普勒超声相对于普通二维超声而言更适合于子宫内膜下脉管系统的研究，因为它对这些较低的速度更敏感，并不依赖于摄像角度[6]。超声作为一种方便且非侵入性的检查措施，在临床上被广泛应用于检测子宫血流灌注情况以评价子宫内膜容受性，进而预测妊娠结局。

2.2 评估指标 目前临床上常采用超声多普勒检测人绒毛膜促性腺激素日、取卵日及胚胎移植日子宫内膜及内膜下血流指标来评估内膜血流，预测妊娠结局。目前研究较多的血管化指数(vascularization index，VI)、血管化流动指数(vascular flow index，VFI)、搏动指数(pulsatility index，PI)、收缩期峰值/舒张期峰值(systolic peak/diastolic peak，S/D)和阻力指数(resistance index，RI)、流动指数(flow index,FI)等。多数研究报道称非妊娠组VFI、VI、FI较妊娠组显著减少[7]。Li等[8]利用阴道彩色多普勒超声测量80例接受IVF助孕女性的子宫内膜厚度及PI、S/D、RI等子宫动脉血流参数，发现RIF组(移植失败2次以上，30例)子宫内膜血流RI值明显高于妊娠组(50例)，而子宫内膜微血管密度(microvascular density，MVD)明显低于妊娠组。也有中心采用applebaum分型法将子宫内膜血流灌注情况分为I级、II级和Ⅲ级，研究发现Ⅲ级血流的患者相对于I、II级具有更好的妊娠结局[9]。可见，不管是采用哪种评价方式，子宫内膜血流灌注较好的患者均具有更好的妊娠结局，而改善子宫内膜血流灌注对于RIF患者的妊娠结局具有较大的临床意义。

3 子宫内膜血流的改善与治疗

3.1 子宫内膜搔刮术 子宫内膜搔刮术是指在胚胎移植前的一段时间内采用刮匙轻搔宫腔或者吸引器在宫腔内吸引旋转提取子宫内膜样本，在此过程中对子宫内膜造成干扰及损伤，又称为微刺激疗法。子宫内膜微刺激疗法通过增加骨桥蛋白(osteo-pontin，OPN)、胞饮突等与ER相关因子的表达，改善IVF患者的妊娠结局[10]。有学者将冻融胚胎移植的376例患者分为研究组(153例)和对照组(223例)。研究组在治疗后与治疗前相比,不仅子宫内膜厚度增加,子宫内膜血流情况也得到改善,差异有统计学意义(P<0.05),而且研究组的妊娠结局也得到明显改善(P<0.05)。因此认为在早卵泡期进行内膜搔刮或可通过改善子宫内膜厚度和内膜血流达到改善妊娠结局的目的[11]。研究发现,与卵泡期相比,黄体期内膜微刺激提高了>35岁患者的胚胎种植率[12]。有学者将98例RIF患者分为进行子宫内膜搔刮术治疗组和对照组，研究结果示内膜转化日子宫内膜搔刮组内膜情况较对照组明显改善，同时子宫内膜搔刮组患者的胚胎着床情况和临床妊娠结局较对照组具有明显提高[13]。由此推测，针对非薄型内膜的患者，子宫内膜搔刮术或可通过改善子宫内膜血流等方式成为改善RIF妊娠结局的有效措施。

3.2 药物治疗

3.2.1 西地那非 NO从血管内皮细胞释放，主要通过激活环磷酸鸟苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)导致血管平滑肌松弛。西地那非是一种5型特异性磷酸二酯酶抑制剂，通过减少cGMP的破坏，增强NO对血管平滑肌的作用，从而发挥扩张血管增加子宫内膜血流灌注的功效[14]。Sher等首次在2000年对4例反复助孕失败且薄型内膜的患者应用西地那非，用药前后对比子宫内膜厚度与PI，结果表明子宫内膜厚度改善，PI降低，且4例患者中有3例获得妊娠[14]。李华等将西地那非应用于221个子宫内膜血流异常的RIF周期，研究表明，应用西地那非后较用药前子宫内膜血流情况明显改善，胚胎种植率和临床妊娠率也显著提高[15]。针对于子宫内膜血流阻力增高的RIF患者可个体化应用西地那非治疗，但尚需大样本的随机对照研究提供更多的循证医学证据。

3.2.2 生长激素 生长激素(growth hormone，GH)是一种由脑垂体前叶分泌的蛋白质激素,具有广泛的调节作用,可能通过作用于胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor，IGF)或生长激素受体(growth hormone receptor，GHR)[16]。GH可提高小鼠着床期子宫内膜血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)及组织金属蛋白酶抑制物-1(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP-1)的表达[17]，进而改善子宫内膜血流灌注,提高子宫内膜容受性，改善临床妊娠结局。齐玉娟等[18]在RIF患者中采用宫腔灌注GH后,与对照组相比,PI、RI下降，血流灌注明显增加。Chen等[19]对42例RIF进行研究，其中22例接受GH治疗，治疗组的临床妊娠率和活产率相较于对照组均明显升高(P<0.05)。因此，生长激素宫腔灌注治疗或可成为RIF患者的选择之一，然而生长激素的应用尚需要精心设计和充分支持的队列研究，以便为这些患者建立最合适的治疗方案。

3.2.3 芬吗通 芬吗通主要由17β-雌二醇和17β-雌二醇与地屈孕酮的复方制剂结合而成。正常月经周期中，足量雌二醇到达子宫可诱导子宫内膜上皮细胞表达VEGF，进而促进血管生成。有研究显示，超声提示子宫内膜血流不良的RIF患者应用芬吗通治疗后,多数患者子宫内膜血流状况得到明显改善，从而推测芬吗通或是通过提高VEGF表达这一途径来发挥作用。建议对于RIF且子宫内膜血流异常患者采用芬吗通治疗[20]。而有研究将芬吗通与中药制剂联合应用于内膜较薄的患者，研究发现，联合应用对子宫内膜厚度和血流的改善效果更佳[21]。通过上述研究发现，对于子宫内膜血流异常的RIF患者，尤其是合并子宫内膜较薄者，可采用芬吗通治疗，同时中医中药或在改善RIF结局方面大有裨益。

3.2.4 阿司匹林 阿司匹林属于非选择性环氧化酶抑制药，研究认为其可改变血栓素与前列环素之间的平衡,提高血液流速，从而改善子宫内膜容受性[22]。2017年Li等对13项随机对照试验进行的荟萃分析研究结果表明，在IVF/ICSI中使用LDA可提高妊娠率，且推荐的临床使用剂量为100mg/d[23]。同样，在小剂量阿司匹林治疗后，RIF患者的子宫内膜和子宫动脉血流阻力明显低于治疗前(P<0.05)[24]。根据目前的研究成果，推荐在没有禁忌证的情况下，患者知情同意后，给予RIF患者小剂量阿司匹林治疗，以期提高患者妊娠结局。

3.2.5 低分子肝素 肝素是一种高硫酸多糖，临床上主要作为抗凝剂使用，肝素的抗凝作用源于它能抑制凝血级联中的多种因素。肝素通过与抗凝血酶(anti-thrombase，AT)结合，抑制Xa因子、IIa因子等凝血蛋白来发挥作用。肝素除了具有抗凝作用外,还具有促进纤溶的作用,能增加内皮细胞的负电荷，降低血液黏度，具有抗肾素、抑制血管收缩的作用，有利于舒张血管，从而起到降压作用，增加脏器的灌流量，肝素结合表皮生长因子(heparin-binding epidermal growth factors，HB-EGF)可促进胚胎着床部位血管生成、毛细血管网建立，而肝素通过作用于HB-EGF发挥上述作用[25]。低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)在保留肝素的作用基础上具有生物利用度高、血浆半衰期长、副作用少的特点。近年来，对于具有血栓性血友病等凝血纤溶系统异常的RIF患者LMWH体现出明显的治疗效果。而Urman等将LMWH应用于无凝血功能障碍的RIF患者中也得出相似结论[26]。我们认为，对于有抗磷脂抗体综合征、易栓症、自身免疫性疾病等明确适应证的RIF患者可根据病情酌情应用LMWH治疗，而对于无相关适应证的患者不建议常规应用。

3.3 针灸 针灸是指将针灸针刺入身体相应穴位进行治疗的传统医学治疗模式。它可影响性腺轴、外周神经及内分泌功能，发挥调节子宫内膜血流灌注的作用。陈芊等通过对RIF患者进行针灸治疗后发现，针灸治疗后患者胞饮突的表达增加,血流灌注改善，ER改善[27]。马娟娟等研究也得出相似结论[28]。因此我们认为，在药物治疗的基础上，有条件者，可酌情采用针灸疗法治疗，通过改善子宫内膜血流灌注来提高RIF的临床结局。

总之，RIF目前仍是人工辅助生殖技术亟待解决的难题，子宫内膜血流异常是RIF患者发病的重要原因，针对子宫内膜血流异常进行治疗至关重要，本文总结了目前的治疗方法，然而由于尚无明确的绝对性治疗方案。我们建议根据不同RIF患者的临床病情采用个体化治疗方案，内膜较厚的患者可选择子宫内膜微刺激治疗，建议>35岁的患者采用黄体期微刺激疗法；患有血栓性疾病的患者建议在严密监测下酌情应用LMWH治疗；无其他合并症的患者可与患者讲明利弊，知情选择应用西地那非、生长激素、阿司匹林、芬吗通一种或者多种药物联合治疗，条件允许时酌情针灸补充治疗。在未来研究中，也建议进行多中心、大样本的临床研究为进一步明确治疗效果提供理论依据。