子宫内膜癌术前影像学应用进展

耿华锋，张树颖，赫东芸

(吉林大学中日联谊医院 a.妇产科;b.生殖医学中心，长春 130033)

近年来，子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)的发病率和死亡率呈明显上升趋势，已成为我国继宫颈癌后的第二大恶性肿瘤。其中子宫深肌层浸润、宫颈受累及淋巴结和远处转移等是影响EC预后的高危因素，并可视为术中确定手术切除范围及评估术后是否需辅助治疗的重要依据。因此，术前利用影像学技术对EC患者进行分期，对于制定个体化治疗方案和改善预后至关重要。故本文针对影像学技术在EC术前评估中的作用进行综述，以期为临床医生术前选择最佳成像方式提供依据。

1 超声

超声凭借其简便快捷、无电离辐射、经济效益高等优势，成为EC筛查的首选成像方式。

1.1 二维阴道彩色多普勒超声 经阴道超声(transvaginal ultrasound,TVUS)联合彩色多普勒超声在提供子宫局部解剖结构的同时可结合血流阻力指数和血流搏动指数等指标对病灶局部进行充分评估。回顾性研究表明,TVUS评估子宫肌层浸润的敏感性和特异性分别为76%和81.7%，其中I型EC(95%)的诊断准确度高于II型EC(54%)[1]。一项关于TVUS评估宫颈受累的meta分析指出,其诊断敏感性和特异性分别为69%和93%[2]。但由于高频阴道超声探头的视野小和穿透深度有限，TVUS被认为不适合用于评估盆腔和主动脉旁淋巴结转移[3]。

1.2 三维阴道彩色多普勒超声(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVUS) 3D-TVUS是一种能在任意平面重建子宫结构的新技术，可更好地显示病灶来源、血流分布及与周围相邻组织的解剖关系，图像结果更为清晰。研究表明,3D-TVUS对子宫深肌层、子宫下段和宫颈侵犯的诊断准确率分别为87.5%、80%和85%，而MRI仅分别为75%、65%和70%[4]。同时最新一项meta分析指出,3D-TVUS在肌层浸润和宫颈受累检测的敏感性和特异性与MRI相当，且成本较低，患者耐受性更高[5]。但三维超声也存在一定的局限性，其结果准确性高度依赖于超声医师诊断水平。

1.3 实时剪切波弹性成像超声(real-time shear wave elastography，RSWE) RSWE是一种新型的超声技术，其工作原理是通过探头传输安全范围的声辐射脉冲，将组织连续聚焦在不同深度，具有实时、客观和可重复的优势。其通过超高速成像技术检测横波，定量分析系统得到杨氏模量，同时使用颜色编码实时显示组织的弹性硬度图。实时剪切波弹性成像有助于确定EC浸润子宫肌层的深度，其对子宫深、浅肌层的诊断准确度分别高达94.12%、91.30%[6]。虽然实时弹性成像超声可提供子宫内膜病变的硬度信息，但目前相关研究较少，且易受到胃肠蠕动、探头压力等因素的干扰，对其临床应用价值需进行更多前瞻性研究以进一步探讨。

1.4 三维能量多普勒超声(three-dimensional power doppler ultrasound，3D-PDU) 3D-PDU是以多普勒信号强度、红细胞运动量为基础的血流成像技术，可清晰地显示病灶血管延伸的空间立体结构,它对低流量、低速血管的检测比彩色多普勒更敏感且不受角度的影响。相关研究发现,3D-PDU对于评估子宫肌层浸润具有很好的临床应用价值，其诊断敏感性、特异性、阳性预测值(positive likelihood ratios，PPV)、阴性预测值(negative likelihood ratios，NPV)、准确性分别为78.3%、76.9%、78.3%、76.9%、77.8%[7]。利用三维能量多普勒血管指数评估EC患者，发现其子宫内膜体积、血管指数(vascular index，VI)和血管血流指数(vascularization flow index，VFI)均明显高于良性病变，因此认为VI、VFI与子宫肌层浸润和高级别肿瘤有关[8]。王丽等[9]对386例绝经后异常子宫出血的患者进行分析得出VI对于EC的预测值高达0.84。但该技术也存在一定的局限性，检查过程中患者位置如果发生移动，则会导致三维图像变形，因此对患者要求较高，目前国内尚未广泛开展此项技术。

2 CT

由于CT的软组织对比度较低，很难在轴位CT图像上识别子宫-宫颈边缘，因此在评估肿瘤大小和宫颈或子宫肌层有无侵犯方面存在局限性，因此关于CT评估EC分期的相关文献较少。目前，CT主要用于评估宫外扩散、淋巴结和盆腔外转移等晚期EC。

3 MRI

MRI具有多方位、多角度、多序列成像的特点,软组织分辨率高，因此能清晰显示盆腔器官解剖结构及毗邻关系。

3.1 常规MRI EC病灶在常规MRI-T1WI序列中呈等信号，与正常子宫组织常难以鉴别，因此临床中较少应用。T2WI序列作为EC术前分期的关键序列，荟萃分析显示其诊断子宫肌层受侵的敏感性、特异度、AUC分别为0.7、0.92、0.92，但当合并子宫腺肌病或子宫内膜息肉等其他情况时，其准确性则会降低[10]。T2WI诊断宫颈受累的综合敏感性和特异性分别为0.73和0.92[11],但目前临床工作中已较少单独应用此序列进行EC术前分期评估。

3.2 动态对比增强(dynamic contrast enhancement，DCE)-MRI DCE-MRI是一种新型功能成像技术，可定量评估组织灌注和血管通透性，从而精确显示病灶的位置和肌层浸润程度，延迟DCE-MRI图像(注射后4～5min)是检测宫颈间质侵犯的最佳方法。一项基于548例EC患者的meta分析对比了DCE-MRI和T2WI诊断肌层浸润的性能，结果显示DCE-MRI的敏感性、特异性、PPV和NPV分别为0.81、0.72、0.65、0.85，而T2WI分别为0.87、0.58、0.64、0.84，他们认为DCE-MRI优于T2WI，但DCE-MRI和T2WI相结合被认为是局部分期的最优方案[12]。专家指出DCE-MRI对宫颈受累诊断敏感性、特异性、PPV、NPV分别为84.2%、96.0%、72.7%和97.9%；盆腔淋巴结转移的检出率分别为45.0%、91.2%、40.9%和92.4%[13]。综上，DCE-MRI对于肌层浸润和宫颈受累具有良好的诊断能力，但评估淋巴结能力欠佳。

3.3 弥散加权核磁(diffusion weighted imaging，DWI) DWI是一种对水分子布朗运动敏感的功能性成像技术，其对比度来源于水分子的随机运动。由于癌细胞密集度大于正常组织细胞，因此水分子在组织中扩散受限而表现为高信号，并可以在表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图上进行定量测量。研究指出,ADC值可提供关于肿瘤微结构的额外信息，并与侵袭性疾病的分期和预后有关。他们发现存在子宫深肌层浸润的EC患者ADC值明显低于未存在者，其差异有统计学意义[14]。最新meta分析指出DWI和DCE-MRI诊断肌层浸润的敏感性和特异性无显著差异，但DWI倾向于比DCE-MRI具有更大的AUC，因此鉴于其操作简便性，其可能成为临床实践中的首选[15]。关于MRI评估宫颈受累的准确性，一项荟萃分析(共纳入42项研究)指出较高磁场(3.0T)的总体敏感度更高(0.74)，单独使用DWI比使用其他序列具有更高的灵敏度(0.86)[11]。综上所述，DWI在EC术前局部分期评估中优于DCE-MRI，尤其是存在肾功能受损和静脉造影剂过敏的EC患者。当然，MRI也存在一定的局限性，体内安装有心脏起搏器等其它金属植入物、生命体征不平稳的危重患者以及有幽闭恐惧症等心理疾病患者无法进行MRI检查。

4 PET/CT

18F-FDG-PET/CT是可同时提供癌症病灶的功能和代谢信息，但由于空间分辨率有限以及绝经前女性子宫内膜和其他良性疾病(如子宫内膜增生、息肉和子宫腺肌病)对FDG的生理摄取，因此，PET/CT在EC早期疾病的检测和初始阶段评估中作用有限。在当前临床实践指南中，欧洲肿瘤内科学会(ESMO)推荐使用PET/CT在远处转移中进行检测[12]。手术切除是淋巴结转移的诊断标准，但盆腔腹膜后全淋巴结清扫术会导致更长的手术时间、围手术期和术后相关并发症发病率的增加，因此，PET/CT在检测淋巴结转移指导选择性淋巴结清扫范围方面发挥着重要作用。荟萃分析数据表明,PET/CT在检测淋巴结转移方面的敏感性、特异性、准确度分别为0.68、0.96、0.75。然而，PET/CT的局限性是无法检测出小于5mm的淋巴结转移[16]。为了提高PET/CT检测淋巴结的灵敏度及探讨其在预测EC的临床和组织学肿瘤特征方面的潜在价值，相关代谢参数如最大标准化摄取值(SUVmax)、肿瘤代谢体积(metabolic tumor volume，MTV)、病灶总糖酵解(total lesion glycolysis，TLG)等逐渐引起核医学科医师的广泛关注。研究指出,其均可作为预测子宫肌层浸润、宫颈受累、淋巴结转移的指标，且与预后密切相关。然而，目前这些参数用于识别高危患者的建议临界值范围相对较广：对于SUVmax>9～18,MTV>9～30mL,TLG>56～70g[17]。因此需进一步系统性研究，以便验证和更好地标准化代谢成像参数。

5 PET/MRI

PET/MRI作为一种新兴多模态分子成像技术，成功将MRI成像评估局部肿瘤扩展的优越性和PET评估转移性疾病的性能相结合，从而实现术前初始分期的优势互补。研究表明,PET/MRI在癌灶T分期中明显优于PET/CT，其检测子宫肌层浸润的总体准确性分别为81.8%和45.9%[18]。同时，由于集成的PET/MRI是同时进行的，因此扫描时间少于融合的PET/CT，其辐射量仅为PET/CT的20%。SUVmax和ADC值分别作为PET和MRI最常用的定量评价指标，它们代表不同生理过程、葡萄糖代谢和细胞结构的生物标记物。鉴于它们可能以不同方式与治疗反应相关，这些值的组合可能比单独的定量值更有助于评估治疗反应。前期使用PET/MRI测量SUVmax和ADC参数组合的研究指出，SUVmax/ADCmean比值与更高级别的肿瘤、晚期、淋巴血管受累、子宫肌层和宫颈浸润以及淋巴结转移相关[19]。近期另有研究表明，MTV、TLG和SUVmax/ADCmean比值与深部肌层浸润有关，并可预测淋巴结转移风险[20]。但PET/MRI也提出了一些挑战，包括筛查的高昂费用，缺乏标准化的成像方案以及佩戴起搏器或幽闭恐惧症患者无法进行检查等局限性。

6 总结及展望

尽管EC的分期需FIGO分期系统明确，但为了更好地制定个性化手术方案及优化使用医疗资源，目前影像学技术已成为EC诊断和术前分期必不可少的一部分。在讨论的成像方式中，经阴彩色多普勒超声在EC局部分期评估方面具有良好的诊断性能，可作为EC筛查的首选成像方式；MRI仍然是EC局部分期的最佳影像学技术，其中DWI可借助ADC值而获得更全面的信息，可成为DCE-MRI的有效替代手段；对于怀疑是晚期EC患者，建议在手术或全身治疗之前进行PET/CT或者PET/MRI，并可结合SUVmax、MTV、TLG等代谢指标进行定量成像以评估淋巴结及远处转移情况。随着今后影像学技术的进一步发展，我们应在EC术前分期评估方法的背景下探索新型成像技术的潜在附加价值，同时评估不同方法的成本和收益，进而在EC术前分期方面取得更大的进展，为个体化治疗方案的制定提供重要依据。