从寒湿夹瘀论治儿童白塞氏病1例*

孔 涵 刁娟娟

1 医案资料

马某，女，11岁，2019年11月26日因“反复口腔溃疡1年，发作1个月”就诊。既往有“法洛四联征”病史，半年前就诊于济南市儿童医院经化验检查结合皮肤针刺试验阳性明确诊断“白塞氏病”。家长拒绝服用强的松治疗。此次因口腔溃疡发作1个月来山东中医药大学附属医院门诊就诊。症见：左侧颊黏膜可见一处约2 cm×1 cm大小，深达肌层，边界清楚的溃疡，舌边亦可见约1 cm×1 cm大小，黄色溃疡面，疼痛较甚，张口时不能语言，吐出大量白色黏稠胶冻状黏液后方能语言，吐字不清，吐后须臾黏液盈口，纳差消瘦，面色晦暗无华，口唇发绀，表情淡漠，阵发性右上腹隐痛，无呕吐，手足凉，大便偏干，3日一行，舌质紫暗，苔白腻。查体：口唇发绀，杵状指，二阴正常。辨证为寒湿夹瘀证，予吴茱萸汤合桂枝茯苓丸加减，处方：吴茱萸6 g，党参9 g，生姜6 g，桂枝6 g，白芍15 g，茯苓15 g，桃仁9 g，牡丹皮12 g，佛手9 g，白芷9 g，鸡内金(研末冲)3 g，炙甘草6 g。4剂，水煎100 ml，早晚温服，局部加予冰硼散(自备)外用。

2019年11月30日二诊，溃疡面缩小至原1/2左右，疼痛感消失，口腔分泌物明显减少，张口自如，语言流利，口水减少，大便偏稀，日1次，继予上方6剂。

2019年12月8日三诊，溃疡消失，改用四君子汤加减收功，追踪1个月未见反复。

2 文献复习

白塞氏病(Behcet’s disease，BD)，又称贝利切特综合征、口眼生殖器综合征，是累及皮肤、口、眼、生殖器等器官的慢性全身性免疫性血管炎性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损害、眼炎，本病可有全身多系统受累，甚者累及神经系统、血管、肺、肾等多系统器官组织，好发于16～40岁，儿童罕见。临床以复发性口腔溃疡及反复外阴溃疡、眼部病变、皮肤病变、皮肤针刺试验阳性中的2项为诊断依据。本病病因不明，无特效治疗方案，西医主要以对症治疗及糖皮质激素等药物抗免疫抗炎治疗为主，眼、中枢神经系统及大血管受累者预后较差，甚至死亡[1]。

因白塞氏病症状表现与狐惑病多有相似，中医多将本病归属狐惑病范畴，狐惑病出自《伤寒杂病论·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》，描述为“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。按经文方药组成分析，狐惑病主要是由“湿热毒”引起，治疗以清热祛湿解毒为治疗大法，后世医家多以此为圭臬。

随着社会的发展，当代医家对狐惑病有了进一步认识，但多不离“湿、热、毒、瘀”。周仲瑛认为“湿热瘀”为主要致病因素，病机为湿热阻于肝经，病久夹瘀，治疗以驱邪为主，兼补肝肾[2]。张鸣鹤认为白塞病的病因为外感湿热、产后郁热、情志不遂、饮食不节、个体体质弱等，致使脏腑功能紊乱，滋生湿热浊瘀，着于各肌窍或蕴结于关节而发为此病，基本病机是湿热、热毒、血瘀、体虚，热毒是其病机关键，病位在肝、脾、肾，以三焦为辨证依据，治疗主张清热解毒贯穿始终[3]。沈丕安认为湿热瘀毒阻滞经络，气血痹阻不畅是白塞病的根本，受损脏腑以肝、脾、肾为主，治疗主张清热解毒，活血通络补肾[4]。

3 医案分析

此例中患儿禀赋阳气不足，自幼口唇爪甲发绀，舌质黯，有瘀血内停之状，《医原·内伤大要论》论“阳虚必生内寒，内寒必生内湿”，《金匮要略》云：“血不利则为水”，《血证论》言：“血积既久，亦能化为痰水”，阳虚、血瘀生湿，湿从寒化，故而出现寒湿夹瘀体质。寒湿容易困脾，影响脾运化之功，导致湿邪横生，脾开窍于口，湿浊上泛口腔，黏膜失于正常濡养滋润，遂导致酿生黏液浊唾，盈口外溢，黏膜为湿邪浸渍，腐烂出现溃疡；湿性黏滞，《温病条辨·上焦》言：“其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗即解、温热之一凉即退,故难速已”，故反复多发；瘀久不去，新血无以复生，致创面日久不愈；血行不利，水液失常，内停中焦，脾失健运，阻碍气机，则见腹痛，张口流涎；寒瘀互结，阳气不布，阴阳气不相顺接，则见四肢厥冷；舌暗红，苔白腻，诸症皆为寒湿血瘀之象。

《素问·调经论》云：“血气者, 喜温而恶寒, 寒则泣而不流, 温则消而去之”，《素问·六元正纪大论》言：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，故以散寒祛湿，活血化瘀，方选吴茱萸汤合桂枝茯苓丸加减。方中吴茱萸辛、苦、热，以散寒止痛；生姜辛、微温，以散寒温中；党参甘、平，以补脾益气；桂枝辛、甘、温，以温通经脉；白芍苦、酸、微寒，以养血和营、柔肝止痛；茯苓甘、淡、平，以利水渗湿；桃仁平、苦，以活血祛瘀；牡丹皮苦、辛、微寒，以清热凉血、活血化瘀；佛手辛、苦、温，以理气和中；白芷辛、温，以消肿排脓；鸡内金甘、平，以健脾消食[5]。诸药同用，散寒祛湿，活血化瘀。寒邪得散，瘀血得行，湿气得化，则阳气敷布，气血营运，新血得生。《景岳全书》言：“气属阳而虚，则寒从中生，寒生则湿气留之”，患儿本因禀赋阳气不足而致寒湿内生，故投四君子汤，以求益气健脾，脾健湿祛之功。

吴茱萸汤出自《伤寒杂病论》，经中吴茱萸汤证有三：一为阳明“食谷欲呕”；二为少阴“吐利，手足逆冷, 烦躁欲死”；三为厥阴“干呕吐涎沫, 头痛”。总病机为肝胃虚寒浊阴上逆，原方由吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚组成。现代剂量一般为吴茱萸9 g，人参9 g，生姜18 g，大枣4枚[6]。功用温中散寒、降逆止呕。在临床上有广泛应用，后世医家亦多有拓展，许宏《金镜内台方议》曰：“吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐，以安其中也”。此例中患儿方证相应，故以吴茱萸汤为主方，吴茱萸性辛、苦，热，有小毒，考虑患儿年幼，故稍减吴茱萸剂量防其毒性。

桂枝茯苓丸亦出于《伤寒杂病论·妇人妊娠病脉证并治》，原方本用于妇人癥痼，后经临床验证，在各个方向拓展应用，原方由桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮与芍药组成，用量相等，现代入汤剂一般各9 g[6]，有活血化瘀、缓消癥块之功，《金匮要略论注》注曰：“药用桂枝茯苓丸，桂枝、芍药一阳一阴；茯苓、牡丹皮一气一血，调其寒温、扶其正气；桃仁以之破恶血、消癥瘕；桂能化气而消其本寒，癥之成，必挟湿热为窠囊，茯苓渗湿气，牡丹皮清血热；芍药敛肝而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳”。因患儿湿象较重，茯苓、牡丹皮加量以期利水渗湿、去血中浮热之功，白芍加量以求缓急止痛之效。

4 小结

本病病机复杂，众多医家辨本病虽然多从“湿热毒瘀”立论，以清热祛湿为主要治法及处方依据，临床疗效显著，然患者因病因差异，体质不同，疾病变化亦丰富，像此例辨证时主要责于患儿素体阳气不足，病从寒化，气滞血瘀，故治以散寒祛湿，活血化瘀。《景岳全书》言：“寒湿证，凡诸病湿而全无热脉热证者，便多寒湿之属”，若临床见白塞氏病患者无明显阳热征象，从“寒”辨证可取得疗效。