从脾胃功能失调论治消渴*

黄 伟 李艳芬

糖尿病是临床常见病，由于现代人饮食营养过度摄入及人口老龄化明显和生活方式的改变，我国糖尿病患病率逐年上升[1]。2017年IDF发布的第8版全球糖尿病地图显示，中国成人糖尿病患者数量达1.14亿，患病率为10.9%，高于全球水平[2]。糖尿病极易导致多种心脑血管、肾脏、足、眼和神经等多器官和组织并发症，严重危害人类健康，降低人们生活质量[3]。并且大多数糖尿病发病十分隐匿，使患者不能及时察觉，从而延误病情。

西医认为糖尿病的病因为胰岛素β细胞功能缺陷、胰岛素分泌不足以及胰岛素作用缺陷，多认为与遗传及生活方式不合理相关。中医对糖尿病的认识源远流长，糖尿病属于中医消渴病范畴，消渴又称“消中”“膈消”等，病机为阴虚火旺[4],且是以阴虚为本，火旺燥热为标。但由于饮食、生活方式和体质的相互影响，传统的阴虚理论不能很好地诊治现代消渴病，《黄帝内经》中早言：“脾脆致消”，故提出脾胃功能失调是消渴病发生的重要因素。

1 脾胃功能失调与消渴发病

消渴的病因病机最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》为中医理论基础，后代医家的学术思想皆于此为发，《黄帝内经》有云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。可见肥甘之物致脾胃受累，发为消渴。中医消渴的病因可归纳为：禀赋差、食失节、情志激、劳逸过。

1.1 禀赋差 脾胃亏虚《灵枢》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。故五脏先天的虚弱是消渴发病的始动因素。人出生后，一切的生命活动均有赖于脾胃摄入的水谷精微。然先天五脏本不足，脾脏既虚，水谷运化失常，气血生成匮乏，使五脏更为虚弱，终至阴虚精亏而发为消渴。《儒门事亲》中云：“今消渴者，脾胃极虚，益宜温补”。上述可见，脾胃虚弱之人易患消渴。

1.2 食失节 先中脾胃饮食是人们获取精微物质的必要方式，但饮食必须有节制，宋代严用和《济生方》中载：“善摄生者，谨于和调，使一饮一食，入于胃中，随消随化，则无滞留之患”。若长期食用肥甘辛辣，甘者性缓、肥者性腻，易损伤脾胃，致脾胃气虚、运化失常，从而滋生痰湿与热邪、胃热炽盛、耗气伤津，终成消渴。《素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅扑击……甘肥贵人，则高粱之疾也”。故可见饮食失节导致的脾失健运是消渴发病的重要因素。

1.3 情志激 脾胃升降失司情志活动与脏腑精气有着密切的关系，七情过激，大都直接损伤脏腑而致病。叶天士《临证指南医案》载：“心境愁郁，内火自然，乃消渴大病”。愁思郁怒长期刺激，怒伤肝、思伤脾，损伤肝脾，致使肝脾气机郁滞，日久则化热伤阴，使机体出现一派阴虚燥热之象，终成消渴；且肝主疏泄的功能可助脾胃运化，肝气郁滞乘脾，则脾胃升降失司，发病为消渴。

1.4 劳逸过 脾胃失运《素问·举痛论》云：“劳则气耗”。过度劳累，损伤正气，气虚则脾胃不行；过度劳神，暗耗心血，损伤脾气，张景岳云：“久病或思虑过度，劳伤心脾易致身体羸瘦……夜尿如膏之证”。房劳过度，伤精耗血，脾胃无先天之肾的精血资助，故脾虚不运。过度安逸，则气机不畅，致脾胃等脏腑功能呆滞不振，久则气滞血瘀、水湿痰饮内生。故无论是脾虚运化无力，或是脾滞运化不行，都可导致水液运化失常，痰湿内生，日久化热伤阴，最终呈现阴虚燥热之象而病发消渴。

2 脾胃功能失调与上、中、下三消

既往提及消渴者，皆有“上、中、下三消”立论，认为肺、胃、肾为其主要病变脏腑。但细细探究，会发现三消发病莫关乎脾。张锡纯《医学衷中参西录》中言：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下”。

2.1 上消者 脾胃失调 肺津不足上消病机为肺燥，以口渴多饮为主，多认为由于肺输布到口中的津液不足所致。肺中津液全赖脾胃，张锡纯《医学衷中参西录》中言：“脾气不能散精达肺则津液少”。赵献可《医贯》云：“脾胃既虚，则不能输布津液故渴”。水饮入胃后，其精气输注于脾，通过脾气布散水精，向上输注于肺。反之脾胃失司，水饮运化失常，使饮入之水虽多，但不能正常输布于肺，故肺燥而产生口渴多饮。《景岳全书》中有云：“上消者，其病在肺，而不知心脾阳明之火，皆能熏炙而然”。脾胃阳明火旺煎熬肺中津液，致使津液不足，不能上承于口故口渴多饮。由此可见，上消之肺燥口渴，无论是由脾胃气虚失司不能正常输布津液所致，或是由脾胃阳明火盛使肺中津液不足所致，皆与脾胃功能失调密切相关。

2.2 中消者 脾胃失调 胃中火旺中消病机为胃热，以多食善饥为主，多责之胃，与胃中阳热盛而腐熟水谷作用强有关。《灵枢·师传》云：“胃中热，则消谷，令人悬心善饥”。《景岳全书》载：“善食而疲者，多因有火”。脾胃属于中焦，是运化食物与运化水液升降的枢纽，人靠食用水谷来维持正常的生理活动，水谷首先入于胃，通过胃的腐熟作用，将水谷分为精微和糟粕，精微部分通过脾的发散作用运送到全身。若胃中阳热过盛，无论是先天因素，或是长期嗜食肥甘厚腻导致脾胃蕴热，亦或是长期精神刺激，导致郁怒伤肝、气郁化火、煎熬阴精，使胃中虚火旺盛，均可使食入于胃后的消化过程缩短，而出现多食易饥。《证治汇补》曰:“中消消脾，脾气热燥，饮食倍常，皆消为小便”。

2.3 下消者 脾胃失调 水液不固下消病机为肾虚，以多尿、尿有甜味为主，多认为是肾虚致开阖固摄失权或肺不能通调水道则水谷精微直驱而下。《医宗金鉴》曰：“今其人必摄养失宜，肾水衰竭……直入膀胱，则饮一斗，溺亦一斗也”。故可见肾阴阳不足，以致不能固涩小便，出现饮一溲一，其理固然，但《灵枢》中有云：“中气不足，溲便为之变”。张锡纯《医学衷中参西录》亦言：“脾气……不能通调水道则小便无节”。脾为气血生化之源，肾气必有赖于脾胃运化水谷之精及其化生谷气的不断充养和培育，方能充盛继而能发挥其功用，故而若脾虚不能滋养肾气，肾虚则必然出现小便无节。且下消患者中尿有甜味，甘为脾之本味，《张氏医通》中有言：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾气下脱”。故可见下消之病，为脾肾同病，先后天并损。

3 脾胃功能失调与消渴并发症

消渴极容易发生多种并发症，白内障、雀盲、耳聋、疮毒痈疽，严重者可并发肺痨、水肿、中风等。“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。可见唯有“脾之散精”功能正常，才能使由胃腐熟之水谷产生的精微物质散布到全身，维持全身各脏腑生理功能正常，即“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精…揆度以为常也”。反之，若脾胃功能失调，不能正常散精，使肺失滋润，肺燥伤阴，可并发肺痨；中焦脾胃受损，气血生化无源，使肝肾无精血充养，不能上乘于耳目，可致白内障、雀盲、耳聋等病；“气为血之帅”脾胃气虚使血在脉络中不能正常运行，脉络瘀阻，发于皮肤为疮毒痈疽；发于脑络则为中风；病久脾肾衰败，不能化气性水，水液潴留，则发为水肿。

4 从脾胃论治消渴

论消渴病的治疗由来已久，从《黄帝内经》时期直至现代，各医家都对消渴病的治疗有自己独特的见解，消渴病的重要病理变化为脾胃的转输功能异常而致体内水液输布上的不平衡和代谢紊乱，故提出消渴病论治应从脾胃而治。

上消为脾胃功能失调，致水液分布异常而肺燥口渴。李东垣治疗消渴时，自拟了8个治疗消渴的方剂，其中生津甘露引子一方中记录有医案一则，患者表现为大渴、饮水无节制、舌干、上下齿皆麻、难以下咽、腹偶有胀痛等，此方使用在治疗膈消上，膈消的表现是舌燥干裂、大渴引饮的上消症状。生津甘露引子是在白虎加人参汤基础上化裁而来[5]，方中石膏甘寒，清肺胃热；黄柏、黄连、栀子、知母清热滋阴以止渴；麦冬滋养脾阴；藿香醒脾化湿；人参益气健脾，使脾气旺而运化有力。诸药合用，以清脾胃热、益脾气、养脾阴为主，气旺则津生，消渴证自除。由此可见从脾胃治疗上消有其独特疗效。

中消本为胃中火盛、脾虚不运，唐宋教授在治疗中消时，多用玉女煎、三仁汤、健脾散、平胃散、参苓白术散、麦门冬汤等方剂[6]，方中药物多数为人参、白术、茯苓、麦冬、陈皮等药物，具有健脾胃气、养脾胃阴、清脾胃湿热、畅脾胃气机等功效，可使脾气旺则阴自升，胃火清而消化自如，旨在恢复脾胃正常的消化和转输水谷津微功能。

下消为脾肾同病，脾肾气虚无力固涩小便。辛梅芳等[7]治疗下消提倡健脾补肾固涩，脾气健则水液运化正常，肾气足则可固涩小便，方选用参苓白术散合石韦散加减，方中药物有党参、黄芪、茯苓、石韦、车前子、山药、芡实、枸杞子、五味子等，诸药合用，共奏健脾气、除脾湿、补肾固涩之功，临床应用疗效显著。且有总结古代著名医家治疗消渴病方剂研究表明，治疗以下消为主的药物前10位为：人参、五味子、天花粉、生地黄、麦冬、甘草、泽泻、山萸肉、茯苓、熟地黄、当归[8]，其中大部分为健脾祛湿功效的药物，可见，脾肾共治，先后天并补，为治疗消渴病下消方法之一。

消渴病并发症为脾胃功能失调致肺、肝、肾等脏腑不能正常发挥其生理功能，从而使瘀血、痰湿等病理因素在全身脏腑、皮肤、血脉等处聚集。故消渴并发症的发病首先责之脾胃，治疗上顾护脾胃应贯穿始终。例如，治疗糖尿病足时，在辨证论治的基础上加补脾气、升脾阳的药物如生黄芪、人参等，可提高治疗效果[9]。仝小林教授在治疗糖尿病并发症时亦多使用黄芪类经方，如用黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变，一可取黄芪补气之力来行血、生血，二可使黄芪来益气脱疮，且此时黄芪用量宜大，来达到“大气一转，其结乃散”之理[10]。

5 结语

脾胃功能的失调是消渴病发病的重要病机，脾胃功能失调，则运化功能和水液代谢障碍，使上不能正常散精于肺，中则使腐熟作用加强，下则不能固涩水谷精微，以至于引起消渴病“多饮、多食、多尿”的发生。很多医家逐步认识到脾胃在消渴病发病过程中的重要作用，故在治疗上以脾胃为中心，调节脾胃功能，脾胃健，则气机运，津液生，阴虚无，陈气除。并且对上、中、下消及并发症的治疗上，从脾胃而治，效用颇佳，为临床治疗消渴病提供了很好的思路。