妇科盆腔肿瘤引起的慢性盆腔疼痛的中西医诊疗现状

周凯男，张英

0 引言

妇科盆腔肿瘤主要包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等，在其发生发展过程中以及放化疗或手术后常出现以骨盆疼痛为主要表现的一组症状群——慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain,CPP），严重并长期影响女性身心健康。目前，对慢性盆腔疼痛已有较为全面的认识，但仍缺少针对妇科盆腔肿瘤引起的慢性盆腔疼痛的相关研究，故尚无针对性的诊治方案，无法满足患者的诉求。本文通过探讨慢性盆腔疼痛的相关概念、盆腔肿瘤引起的慢性盆腔疼痛的特点以及慢性盆腔疼痛的中西医诊治现状，为妇科盆腔肿瘤引起的慢性盆腔疼痛的症候群研究与临床诊治提供借鉴。

1 慢性盆腔疼痛的相关概念与临床表现

1.1 相关概念

慢性盆腔疼痛是指在骨盆相关结构中感受到的慢性或持续性疼痛，可分为典型病理（如感染或癌症）明确的情况和无明确病理的情况，前者被称为“特定疾病相关的盆腔疼痛”，后者被称为“慢性盆腔疼痛综合征（chronic pelvic pain syndrome,CPPS）”[1]。

结合美国妇产科学会推荐的相关定义[2]，女性的慢性盆腔疼痛是指持续6月或更长时间的疼痛，局限于骨盆及其周围组织，如骨盆、脐部或脐部以下的腹壁、腰骶背部或臀部，严重程度足以导致相关功能障碍或需要医疗护理。

慢性盆腔疼痛是一组症候群，其病因复杂，可由各系统相关疾病引起[3]：一是妇科相关疾病，如子宫腺肌症、子宫内膜异位症、盆腔静脉淤血综合征、遗留卵巢综合征和残留卵巢综合征、妇科恶性肿瘤等；二是泌尿系统疾病，如间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征、复发性泌尿系感染等；三是消化系统疾病，如肠易激综合征、Crohn’s病、溃疡性结肠炎等；四是骨骼肌肉系统疾病，如盆底肌筋膜疼痛综合征、躯体形态发育异常等；五是神经系统疾病，如阴部神经痛等。精神心理的异常与女性慢性盆腔疼痛发生关系密切[4]。

1.2 临床表现

慢性盆腔疼痛以骨盆为主，涉及盆腔、腹部、腰骶部或臀部，为非周期性持续疼痛，以钝痛、隐痛、坠胀痛多见，伴有性交痛、阴道不适、自主神经紊乱、肠道或泌尿道症状等，亦伴有明显的精神症状，表现为无食欲、疲倦、失眠、对事物不感兴趣等。

2 妇科盆腔肿瘤引起的慢性盆腔疼痛

妇科盆腔肿瘤是引起慢性盆腔疼痛的病因之一。在一项500例慢性盆腔疼痛患者临床分析中显示，妇科检查及实验室检查中CA125增高有92例，而结合病史资料及阴道超声、宫腔镜、腹腔镜检查，诊断为盆腔包块有60例[5]。盆腔肿瘤引起的慢性盆腔疼痛的性质和程度与肿瘤大小、部位、良性或恶性、早期或晚期以及有无并发症等有关[6]，并且不同的盆腔肿瘤所引起的慢性盆腔疼痛具有不同的特点。

2.1 子宫内膜癌引起的慢性盆腔疼痛

子宫内膜癌病变增大突入盆腔引起宫腔挛缩，导致下腹疼痛；若病变在子宫下段或侵及颈管时，可能因引流不畅，形成宫腔积血或积脓，发生疼痛、感染的症状；若于病变晚期，因肿瘤压迫神经丛，会引起持续下腹、腰骶部或腿痛。或累及子宫下段、宫颈内口者，可引起宫腔积液或积脓，出现下腹疼痛[7]。

子宫内膜癌术后易发生淋巴水肿、淋巴囊肿、深静脉血栓等并发症，其中淋巴囊肿较大者，以下腹部局限性隐痛多见，可向同侧背部、臀部或腿部放射，过大者则伴有压迫症状[8]。子宫内膜癌放化疗后，可引起胃肠道反应、骨髓抑制、神经炎等并发症，其慢性盆腔疼痛的相关症状不明显。

2.2 子宫颈癌引起的慢性盆腔疼痛

子宫颈浸润癌所引起的疼痛，多表现为单侧性或双侧性，可进行性加重，初始发生部位可位于下腹部、腰骶部，表现为胀感或钝痛，并逐步向腰部、大腿、膝部放射，甚至可累及踝部、趾部；若肿瘤压迫输尿管，管道狭窄阻塞导致肾盂积水，表现为一侧腰痛，甚至剧痛；若肿瘤侵蚀淋巴系统，淋巴管阻塞，回流受阻，出现下肢疼痛[9]。

子宫颈癌术后会出现尿潴留、淋巴囊肿、输尿管瘘、腹部感染等并发症，有临床研究[10]表明，311例子宫颈癌根治术后，121例出现术后并发症，以尿潴留、淋巴囊肿、腹部伤口感染为主，其发生率分别为13.50%、10.61%和7.07%。尿潴留与腹部伤口感染可引起下腹部胀痛或刺痛，淋巴囊肿以下腹部隐痛多见。子宫颈癌放化疗后患者躯体症状明显，一项调查研究[11]显示子宫颈癌放化疗后腹胀、疼痛的发生率分别是61.3%和41.1%，疼痛表现为脊柱、腰骶部酸痛或搏动性抽痛；另腹部、盆腔会阴的放疗以及化疗药物还会改变肠道微环境，引起患者肠道和直肠反应、尿道发炎感染，表现为腹胀、小腹疼、肛门疼、排尿疼痛等盆腔疼痛的症状。

2.3 卵巢癌引起的慢性盆腔疼痛

卵巢癌主要表现为腹部包块，若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢持续性钝痛。卵巢癌术后并发症主要为切口愈合不良，亦可能发生肠梗阻、电解质紊乱、应激性溃疡、静脉血栓、直肠阴道瘘等[12]，其引起的疼痛多为急性盆腔疼痛。卵巢癌放疗期间及治疗后易引起放射性直肠炎、放射性膀胱炎，两者均可以出现腹痛，后者可以出现以下腹坠胀疼痛为主要表现的盆腔疼痛[13]；化疗期间，疲乏和疼痛分别是病感症状群与疼痛相关症状群最稳定的症状[14]，其中疼痛以腹痛为主，由化疗药物胃肠道不良反应所致的肠道菌群失衡、紊乱，肠粘膜继发感染等因素引起[15]。

3 妇科盆腔肿瘤引起的慢性盆腔疼痛的诊治现状

目前，针对妇科盆腔肿瘤引起的慢性盆腔疼痛的诊疗，暂无系统规范化的指南。现代医学治疗除给予针对病因的治疗外，针对疼痛，一般采用镇痛药来缓解患者的病痛，主要有以下几种方式：第一是药物治疗，一般根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”控制疼痛。有时候还可以根据情况加用抗抑郁药及镇静药来增强镇痛效果，不足之处在于这种治疗对于无瘤的癌症患者虽然可缓解疼痛，但恶心、呕吐、便秘、排尿困难、头晕等不良反应较为突出[16]；第二是手术与放化疗，通过手术切除和放化疗缩小肿瘤，减少肿瘤对盆腔脏器的侵犯与压迫，可缓解盆腔疼痛。值得注意的是，手术为有创治疗，部分术后并发症亦可引起慢性盆腔疼痛，如盆腔粘连、残余卵巢综合征等。而放化疗后，因胃肠道损伤与泌尿系统的感染，亦可引起慢性盆腔疼痛；第三是物理康复治疗，有研究表明，生物反馈电刺激与康复手法治疗能够有效缓解盆腔疼痛，其中前者是通过生物反馈仪以电信号刺激身体，将人们正常意识不到的肌肉组织生物电活动放大，使患者自主或被动地进行肌肉与血管的运动来减低疼痛感；后者是通过按压脱敏盆底肌肉肌筋膜的扳机点与拉伸挛缩的肌肉，降低盆底肌肉的高张性而起到治疗作用[17-18]。

4 妇科盆腔肿瘤引起慢性盆腔疼痛的中医治疗

中医学没有“肿瘤”与“慢性盆腔疼痛”的病名，结合病症特点，妇科盆腔肿瘤引起的慢性盆腔疼痛多见于“癥瘕”、“血瘕”等疾病中，属于“痛证”范畴。其病机尚未明确，也缺乏相关中医临床研究，但目前已有针对慢性盆腔疼痛的病因病机与临床治疗的相关探讨与尝试，或可借鉴。

4.1 病因病机

慢性盆腔疼痛的病机为“不通则痛”或“不荣则痛”。不通则痛，多由风寒湿外感、情志失调、饮食不节、刀刃外伤引起，以致“冲任阻滞，胞脉失畅”；不荣则痛，多由劳倦内伤、久病不愈引起，以致“冲任虚衰，胞脉失养”。本病多为实证，亦有虚实夹杂以实证为主者，而血瘀贯穿始终，根据脏腑与邪气盛衰，大致可分为气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀结、气虚血瘀和肾虚血瘀。如韩延华教授[19]治疗慢性盆腔痛指出，本病病变脏腑责之于肝，主要病机在于气滞血瘀、湿热蕴结、寒湿凝滞、脏腑虚弱，其关键在于“血瘀”。罗志娟教授[20]治疗慢性盆腔痛时指出本病的病机为有形实邪阻滞冲任、胞宫，即湿、热、瘀蕴结，导致冲任、胞宫瘀阻，不通则痛。金哲教授[21]治疗本病时指出血瘀是基本病理改变，本病病机以气虚血瘀、肾虚血瘀为多见，可兼有肝郁、湿热、寒湿，多为寒热错综、虚实夹杂之证。

4.2 治法方药

中医治疗慢性盆腔疼痛临床疗效较好，在缓解并消除疼痛的同时，能够改善患者的整体状况。根据其病因病机，中医内治法以行气活血、散寒除湿、清热化湿祛瘀为主，中医外治法以中药外敷、针灸与中药灌肠为主。但是所有的这些中医治疗尝试中，大部分为针对子宫内膜异位症、慢性盆腔炎以及泌尿系统感染等原发病所引起的慢性盆腔疼痛，而非针对恶性肿瘤为原发病的治疗。

4.2.1 中医内治法

4.2.1.1 行气活血法 《临证指南医案》云：“女人以肝为先天”，女性情志不畅，肝气郁结，气滞则血行不畅，气血郁结于胞宫，则发为盆腔疼痛，当治以行气活血。如王自芹[22]认为慢性盆腔疼痛患者症状表现为肝气瘀结、脾肾亏虚等，因此需要疏肝解郁、行气活血，以当归芍药散合膈下逐瘀汤治疗，研究组75例的治疗总有效率为94.7%。

4.2.1.2 散寒除湿法 《傅青主女科》：“寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”，寒邪凝滞，湿邪缠绵，若寒湿阻滞冲任胞脉，久则发为慢性盆腔疼痛，当治以散寒除湿。董翠兰[23]认为少腹逐瘀汤治疗寒湿凝滞型慢性盆腔疼痛症者临床疗效较好，可显著减轻疼痛症状。

4.2.1.3 清热化湿祛瘀法 湿邪郁久化热，湿热互结，阻滞经脉，气机不利，血行不畅，瘀血内生，则湿热与瘀血停结于胞宫，发为慢性盆腔疼痛，当治以清热化湿祛瘀。赵甲苓[24]治疗本病以四妙散加味，配合中医外敷、灌肠治疗，以清热利湿、活血化瘀、行气止痛，中医组51例总有效率为94.12%。

4.2.1.4 补气活血法 气为血之帅，气虚则运血无力，瘀血内停，胞络阻滞，发为慢性盆腔疼痛，当治以补气活血。钱利琼[25]认为慢性盆腔疼痛症临床多见气虚血瘀之证，以补阳还五汤加味治疗该证，观察组总有效率为83.3%，疗程1年后复发率为20%。

4.2.1.5 益肾活血法 肾主藏精，主生殖，胞络系于肾。若肾精亏损，胞脉胞宫失养，可致慢性盆腔疼痛；若肾阳不足，胞宫、胞脉失于温煦，气血凝滞，亦可致慢性盆腔疼痛，当治以益肾活血。黄金燕等[26]在肾虚血瘀中选用杜断桑寄失笑散加味或六味地黄丸合失笑散加减治疗，取得很好的疗效。

4.2.2 中医外治法

中医外治法在慢性盆腔疼痛的治疗中也有尝试，且取得了一定的治疗效果，如张菊玲等[27]将100例慢性盆腔疼痛以自拟暖宫止痛散制成药饼，睡前趁热敷于患者腹部及骶部，结果总有效率治疗组为96%。陈莉[28]以针灸联合盆底康复疗法治疗妇科慢性盆腔疼痛综合征（穴位为足三里、中极、关元、三阴交、气海、归来），结果总有效率为83.72%。付金荣等[29]采用盆痛灵方灌肠治疗女性慢性盆腔疼痛，临床总有效率为89.4%。

5 思考与总结

以卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌为主的妇科盆腔肿瘤所引起的慢性盆腔疼痛可贯穿疾病发展与治疗的始终，并且对患者的情绪、心理与生活质量造成严重影响。在临床治疗中，现代医学强调对症治疗，以镇痛为主，无法从根本上治疗或缓解盆腔疼痛。中医则可以通过辨证论治和整体调理以及多种治疗手段，如中药内服、中药灌肠、中药外敷与针灸等，有效缓解甚至消除慢性盆腔疼痛。但是，相关研究多为针对子宫内膜异位症、慢性盆腔炎以及泌尿系统感染等原发病所引起的慢性盆腔疼痛。而对于中医治疗妇科盆腔肿瘤所引起的慢性盆腔疼痛，缺乏相关研究，应当进一步明确其发生、发展各阶段的病因、病机及证型，有针对性地给予或内服或外用的中医治疗，更大程度上使患者获益。