浅谈《汉方诊疗三十年》对中医教学之启示

马 妍

《汉方诊疗三十年》是日本著名汉方医学家大塚敬节先生的著作。他尊仲景，师从于汤本求真先生，临证经验丰富，致力于人才培养，是日本汉方医学的一代宗师，在日本、中国均享有盛名。《汉方诊疗三十年》记录了大塚先生近400例临床验案，记录真实，读来独特有趣，笔者认为其对我们的中医临床教学，具有一定的启示作用，现论述如下。

1 建立文化自信 助力中医思政教育

大塚先生对汉方十分尊崇和信任。他先学西医，后投身学习汉方，在当时的年代实属少见。他认为“汉方医学实际上是很了不起的高级临床医学”“《伤寒论》是世界最高的论述治疗学的古典医著”“能够直接全力攻读《伤寒论》，这是汤本先生予我的恩赐”[1]，书中处处体现了他对中医的热爱。而我们目前部分中医专业学生对于自身专业前景不确定，主要原因就是欠缺文化自信，大塚先生对中医药的敬佩和信任，有助于提高中医学生对本专业的认可，也就是建立“文化自信”，以中医药为骄傲和自豪，从而更有信心为中医药事业做出贡献。

不但如此，本书更是体现了大塚先生的高尚医德及宽广的心胸，对于学生的思政教育具有助力作用。中医临床教学需提高学生人文素质修养[2]，融入文化德育教育不可或缺[3]。首先，先生医德高尚，始终将患者放在第一位。书中案例，不论贵贱贫富，大塚先生均一视同仁，竭尽全力医治。那些无法手术的，甚至西医“放弃”的病人，大塚先生依旧会接手，不在乎是否会影响自己的声誉。书中案14的一位年轻女性患者，患“重症进行性肺结核”，在当时的医疗条件下，经治医生已经放弃，但先生仍前往诊治，抱着哪怕是缓解一下腹痛的目的。即使后来治疗有很好效果却受到了患者家属的误解，也觉值得，正如大塚先生书中言：“我不认为我的治疗方法有误，也不后悔”。让人品味的是，书中病案标题大多为“XX的患者/老人/妇人”等，强调患者本身而不是疾病，体现了大塚先生“人命至重，有贵千金”的精神。因此告诫学生每个病案不是枯燥的疾病，而是活生生的患者实例，这是对患者极大的尊重。很多患者几十年来都会来大塚先生这里看病，先生会妥善细心地记录每一位患者的病历资料。书中案162中，因诊治一名“盛夏也离不开火炉的妇人”，大塚先生坚持不用扇子，自己擦着汗为患者诊治，体现了大塚先生的医者仁心。学生初入临床，一定要以先生为职业榜样，学习大塚先生“大医精诚、甘于奉献”的精神，用自己的细心、耐心，换来患者的安心、放心，要时时体谅患者疾苦，尊重患者，那么对今后临床工作、医患交流一定大有裨益。

其次，大塚敬节先生心胸宽广，兼容并包，无门户之见，治学严谨。当时日本的“古方派”，只尊《伤寒论》和《金匮要略》，排斥其他流派，而大塚先生逐渐认识到这一错误，并深深反省，体悟到“对于医术，没有古方与今方的区别，能够治愈疾病就好”[4]，这也是以患者为本的思想。正如我们需要向学生强调的“平等、公正”的社会主义核心价值观，患者不分贵贱，流派没有优劣，需平等对待，才可发挥最大优势，给患者最好的治疗。大塚先生每个病案都是实事求是，无夸大和隐瞒。一些失败的案例，他会如实记录下来。而有些堪称“奇迹”的案例，如书中案16中成功治愈西医诊断为“胃癌”的疾病，但大塚先生最后分析怀疑患者本身并不是真正患了癌症，而不是把案例用来夸大自己的神奇疗效。鼓励学生积极学习他这种严谨的治学精神，有益于学生日后职业素质、科研素质的培养，拒绝目前某些浮夸的社会风气，踏踏实实做学问、做临床。所谓“去伪存真”，坚守底线，这也是作为医生的职责所在。

2 辨证思维灵活 培养经典学习兴趣

《汉方诊疗三十年》很大的一个特点就是其中医案读之“有趣”。这一方面归功于大塚先生对案例的生动描述，另一方面则源于大塚先生灵活的辨证思维。而这些都对培养学生学习经典的兴趣非常有帮助。《汉方诊疗三十年》中所体现大塚敬节临证思维最重要的方面是方证相对，随证施治[5]。中医经典如《伤寒论》的学习思路亦是如此。学习经典时结合大塚先生的辨证思路，有益于学生对经典的深入理解。书中大塚先生把案例中的症状综合考虑分析，是基于患者整体的思考，如案6中的患者，当时的西医考虑“阑尾炎”，大塚先生认为此诊断不够明确，但是“在汉方医学，即使病名诊断不明确，也能确立方案”，根据患者腹满、腹痛、便秘、口干的症状，结合脉象，认为患者属于虚实夹杂，使用了“桂枝加芍药汤”治愈。书中案例诸如此类，不可胜举，读之就如脑中晦涩枯燥的经典条文幻化成了患者形象的症状，而在案例的症状叙述中，大塚先生带领读者去寻找方证相对的线索。形成这些“火花碰撞”的基础，是对于经典条文的理解和背诵，因此可提高学生学习中医经典的主动性，同时也可加强学生的职业认同感。不但如此，大塚先生善用经方[6]，在每一章节后都细心列出了很多方剂尤其是经方的使用指征和经验，如“桂枝汤备忘录、葛根汤备忘录”等等，让人读完系列医案后有一个综合的思考，巩固提升对于经方的认识。因此启示我们在中医经典教学中，一定不能死抠条文，要结合临床实例，鼓励灵活的辨证思维，更要有追求卓越的匠人精神这样才能收到好的效果。

另外，大塚先生重视腹诊，日本汉方医学有“万病之根在腹”的思想，而腹诊法对于判断证候虚实极为便捷[7]。如书中194节特意强调了人参汤的腹诊特点是“腹部软弱无力，有振水音，或腹壁发硬如板状”，很多案例也都对于患者腹部的紧张度、弹性等有所描述，基于这些信息，结合脉证、患者的体质状态等，综合考量。这也为学生学习经典的思路提供了更多元化的信息，不但促进学习兴趣，也有助于强化记忆，真真正正领悟“整体”“个体”的内涵，初步培养“象思维”的思维方式。

3 注重细节 务求精进

细读《汉方诊疗三十年》，会发现大塚敬节先生对于患者的细节描述十分仔细，包括患者的肤色、胖瘦(是否健壮)、性格、居住地、婚况、工作，甚至衣着也会有提及。如书中案275中的描述就尤为细致：“患者为四十二岁妇人，是一儿一女的母亲……患者是位皮肤白净的美丽女性，皮肤和肌肉松软而缺乏弹性，本人介绍说，平常很在意保养，虽然不到静卧休养的程度，但对待健康就像对待有裂纹的瓷杯一样倍加小心……因为其丈夫是某公司的社长，来访的客人非常多，接待客人时非常疲劳”。正所谓细微之处见精神，细节之处见功夫，这种细致入微的观察，才能在病案中体现出更多患者的信息。肤色、胖瘦、性格，可以判断患者的体质状态，这对于辨证施治，具有重大的意义。清代医家叶天士在《临证指南医案》指出：“凡论病，先论体质、形、色、脉象，以病乃外加于身也”。体质作为重要辨证内容是必要的，尤其慢性病和疑难病治疗与调摄[8]。婚况、工作、衣着可以推测患者的生活环境，这对于了解患者隐藏的心理状态是具有意义的，使处方用药有所侧重，更加精准。前文所述案275中大塚先生最后使用了“补中益气汤”治愈，很大程度归功于这些细节的观察，可以说形象地为学生勾画了一幅“补中益气汤”使用指征的图像，使人念念不忘。

大塚先生不但注重患者的细节，也强调辨证的细节。如书中案164，大塚先生在总结“真武汤”退热的案例时提到“阴阳虚实的差别存在于微妙的地方，难以用文字表述清楚。还是要积累经验，努力抓住仿佛如斯的不同之处，也只有这样”。中医的学习，辨证的学习，其实都在这些细节之中，如稍有模糊，那机要的机会就一闪而过了。中医学生从起步就应树立这种追求细节的精神，一丝不苟，全身心投入，才能够精进，而不是只停留于泛泛之辈。这种“精进”也是大塚先生所重视的一种精神，他在书中提到“如果本人没有精进有为的精神也是难成大器的”。这是我们临床教育中应向学生传达的，也是需要我们教师本身以身作则去带动和影响的。正如张伯礼院士所言“选择了学医，就选择了一生的学习和奉献”，如果不去“精进”，那就是一名“庸医”，即使有“仁心”，却无“仁术”，那么对于患者来说，也是一场灾难。

4 重视反思 学无止境

《汉方诊疗三十年》案例记录的另一个特点是时间跨度久，注重跟踪、回访。大塚先生的患者出于对他的信任，坚持服药，时间大多较长，有的甚至几年、几十年，大塚先生将这些情况悉数记录下来，有的甚至成为患者一生的诊疗记录，实属珍贵。不论效果好与不好，大塚先生都会在案例中进行反思：疗效好的患者，是否用其他方药会更好更快？疗效不好的，哪里出了问题？是否自己当初用另一个方子就会取得好的效果呢？先生甚至将他诊治过程中的心路历程也如实记录，也是那种一次次如涅槃的过程，才造就了后来的大师。那些失败的案例，大塚先生会通过反思找出自身的不足，督促自己更加努力提高。如书中案174，大塚先生对于慢性胸膜炎的患者首先使用了柴胡姜桂汤治疗，但用药后患者食欲全无，呼吸困难加重，遂转投柴陷汤，却心下痞塞加重，后面经过仔细思考，发现患者全无“热象”，遂改投真武汤，患者的胸腔积液全部消失了。尽管最终疗效很好，但是大塚先生仍在书中写道“由于存在胸膜炎宜用柴胡剂的先入观，在本来必须用真武汤祛除里寒的时候，反而误以柴胡剂更增其里寒，这是个不折不扣的失败。总是在讲汉方医学必须辨证而施治，但还是经常出现这样的失误，应该反省，再反省”。这种诚恳的反思态度，让人感动，谦虚的大塚先生，是我们中医学生的榜样，不论成败，在临床中一定要实事求是，一定要有学无止境的心态，才可能不断提升与进步。

以上是笔者深入阅读《汉方诊疗三十年》后，对于中医教育的思考,认为本书从建立文化自信，助力中医思政教育、辨证思维灵活，培养经典学习兴趣、注重细节，务求精进、重视反思，学无止境几个方面对于中医教育有着积极的意义和启示。而大塚敬节先生本人，就如本书译者王宁元博士所说的，“以诗人之心感受和追求汉方医学之诗意”，醉心于中医，将自己奉献给汉方。如果说教书育人也是追求那诗意般的存在，希望此书可以为我们中医学生埋下那一颗真挚的种子，在学习和求真的路上，遇见一个又一个的春天。