附子在三阳病及阴虚证中的临床应用浅析

2021-03-27谭映辉任伟明杨祥正

光明中医 2021年10期

谭映辉任伟明杨祥正△

附子作为临床常用药物，仲景除用于治疗“三阴病”外，也常用于治疗三阳病及阴虚证合并阳损机能沉衰之时，且强调当阴虚证与三阳病合阳气虚衰时应以扶阳为先。本文根据《伤寒杂病论》原文关于附子在治疗三阳病及阴虚证中的论述，结合现代人们的生活方式的改变易耗伤阳气，患病时更易合并阳虚之证，希望医者在临床中重视此种情况，并附临床医案2则。

1 《伤寒论》中附子在三阳病及阴虚证中的运用

1.1 三阳病兼阳虚证常加附子《伤寒论》原文21条“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”、22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。21条论述了使用“下法”后表仍未解使气上逆而致脉促、胸满的“太阳病”[1]，而22条只在21条基础上兼有“恶寒”之症，其用药上则在桂枝去芍药汤基础上加用附子一药。又如原文154条所论“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”、155条“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”，154条为使用“下法”后使肠胃有热而致心下痞、濡等胃家实热之证[2]。155条只在154条基础上增加了“恶寒”这一主症，其所用方药即在大黄黄连泻心汤基础上加用附子,此处的附子主治细胞机能沉衰之恶寒,有振奋作用[3]。由以上分析可知，在热性病“太阳”和“阳明”的发病进程中，若出现“恶寒”即可合用附子。因阳热病易使津液流失，阳气亦随津液的流失而损伤，当阳气损伤达到一定程度即出现阳损及机能沉衰的征象，出现“恶寒”等表现，胡希恕先生将这种现象称为“三阳陷于阴”[4]。故《伤寒论》在“三阳病”论治中若同时出现阳气虚损常合用附子。近现代医家也有过相关的论述，如《伤寒杂病论义疏》中当太阳病兼有阳气沉衰时使用大青龙汤加附子治疗,瞿氏亦有用大青龙汤加附子治愈30余例流行性乙型脑炎患者的报道[5]。

1.2 阴虚证兼阳虚证亦加附子《伤寒论》在治疗阴虚证见阳气虚损及机能沉衰时亦重视附子的使用，如原文61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，此原文没有在表的太阳病，无渴的“阳明病”及呕的 “少阳病”，唯独提到用汗法和下法治疗后致津液大量流失而使阳气受损出现的昼日烦躁、脉沉微，即用干姜附子汤治疗。又如原文68条“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。芍药甘草汤在《伤寒论》第29条中是用于治疗阴液虚损后痉挛之证[6]，此处68条文中出现阴液虚损兼“恶寒”的阳损之象即以此方合用附子，附子在此处为补阳[7]。另如原文20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，桂枝加附子汤主之”，表述了太阳病发汗后，出现大汗不止，小便少、四肢易抽筋等津液虚损之象，此处并未用大剂滋阴复液之药，而用桂枝汤合用附子以振奋人体机能，伤寒名家胡希恕先生认为附子在此处主要用于复兴机体代谢机能，并提出身体机能沉衰时，附子有较强恢复能力[8]。上述《伤寒论》条文中既无脉细微、但欲寐的“少阴病”，也无四肢逆冷的“厥阴”之候，更无自利益甚、时腹自痛的“太阴”之象，只需有“恶寒”等阳虚症状即可使用附子，这与大多数医家认为的附子用于治疗“三阴病”不同。近代“火神派”创始人郑钦安先生在治疗三阳病及阴虚火热证时，常先查是否兼有阳虚“恶寒”及机能沉衰之症，如有则先投以附子剂，而后以凉药收尾[9]，这一思想与《伤寒论》的相关论述不谋而合。

1.3 《伤寒论》治疗三阳病及阴虚证兼见阳虚时需先复阳原文91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表；救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，表明在太阳病同时若出现阳衰之象时应“急当救里”重视扶阳。原文371条“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤”则表明当太阳与太阴合病时应先温太阴之阳，仲景认为三阳病合病阳气虚衰时，需先扶阳而后解“三阳病”。《伤寒论》在治疗阴液虚损时如出现阳气虚衰，亦多以恢复阳气为要务，如原文29条“伤寒……反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。由“自汗出，小便数”“脚挛急”和“微恶寒”等主症可知此处所述病机为阴阳俱虚，仲景明确指出使用芍药甘草汤养阴复液的前提是“厥愈足温”阳已复的状态。又385条“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之”，文中“恶寒脉微”和“复利”分别提示了患者阳气衰弱和津液流失，胡希恕先生认为此处“利止亡血”是津液的流失已经达到了无物可利的亡血之象[8]，故此时应予大补阳气兼益气生津。再如317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，身反不恶寒……通脉四逆汤主之”，提示阴液丢失过多出现亡阳的情况，急需以通脉四逆汤“先复阳”，然后再考虑补充阴液以复阴，胡希恕先生亦认为相对于津液的虚损，阳气的强弱应作为首要考虑因素[8]。

综上可知，临床中仲景在治疗三阳病及阴虚证兼见阳气损伤时常以扶阳优先。《伤寒论》中太阳主开、少阳主升发、阳明主通降[10]，从而形成了阳气运行的生理循环，同时三阳的健运依赖于阳气的充足[11]。三阳病发病过程中随着阳气的耗损，其病患自身的抗病和自愈能力亦随之减弱，若在诊查之初，便查看患者是否合并阳气损伤而使用附子，其阳气充足则后续治疗必能事半功倍。故笔者认为临证中治疗三阳病或阴虚症时，如兼有“阳虚恶寒”及机能沉衰之象，应合用附子治之，则临床疗效较好。现代不少医家亦持此观点，如马铁明[12]临床上常将四逆汤和桂枝汤合用，顾文忠等[13]亦常将白虎汤与四逆汤合用。下附2则医案。

2 医案

2.1 冯世纶医案严某，男，42岁。2008年2月5日初诊。胸脘堵闷、身冷3 d。5 d前，出现恶寒、发热、头痛等症，经用中西药治疗后，热退而出现胸脘满闷，身冷，口干，纳呆，大便如常，舌苔黄腻，脉弦细。身冷，脉弦细见于中西药治疗后，阳明里实热且津伤而陷于阴，为附子泻心汤方证。处方：大黄6 g，黄连6 g，黄芩6 g，川附片(先煎)6 g。上4味，大黄以开水浸泡，用其汤煎3味。结果：服1剂，证解。纳差，予茯苓饮善后[14]。

按：该患者热退后出现胃脘满闷，口渴、纳呆等症与原文“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”证候吻合，从患者身冷而知此患者阳气受损，故与附片泻心汤。大黄黄连泻心汤原治阳明实热之证，若患者阳气受损则需合用附片扶阳，阳气起则病邪易除，故一剂而愈。

2.2 心肌梗死验案张某，男，62岁，2013年7月10日初诊。胸痛、胸闷3个月余。5月20日华容县人民医院诊断为心肌梗死，经过中医活血化瘀治疗效果不显，现症为左胸闷痛，胃脘部有堵塞感，口苦，大便干，其背恶寒，舌暗，脉弦滑。证属少阳阳明合病兼阳气受损，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加炮附片。处方：柴胡20 g，姜半夏15 g，黄芩12 g，白芍10 g，枳实12 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁20 g，牡丹皮15 g，酒大黄12 g，炮附片(先煎0.5 h)20 g,生姜30 g，大枣6枚。二诊：7月17日，已服药5剂，大便一日一行，恶寒减，左胸偶有轻微闷痛，精神稍差，余症已。上方改酒大黄为6 g。三诊：7月20日，3剂后，唯余精神差兼有轻微恶寒，余症已，继以当归芍药散加党参、炮附片调之。

按：患者胸痛以气滞血瘀论治而不效，细查该患者除胸闷、口苦、大便干结证属少阳阳明合病予大柴胡汤。患者舌暗脉弦，兼有瘀血之象，故合用桂枝茯苓丸。然患者其背恶寒故加附片补充振阳气，振奋其沉衰机能以助驱散病邪，临床若不仔细审查而忽视有无阳气虚衰则常疗效不显。

3 现代生活方式易使阳气受损

《伤寒论》中论述阳气损伤多为“汗”“下”“吐”等所导致，如原文61条“下之后，复发汗……干姜附片汤主之”。我国处于高速发展时期，生活物质丰富，现代人们崇尚高强度健身及桑拿等致大汗出的养生方式，又常以导泻之法达到减肥的目的，夏日又贪其冰镇冷饮、空调制冷，以上生活方式均能导致人体阳气的损伤，如《春夏要养阳秋冬要养阴》[15]及《九种体质养生》[16]两书中都提到此类观点。又如《黄帝内经》曰：“上古之人……度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”，传统中医认为，张弛有度的劳作和规律饮食是人体阳气的后天生化之源。当代相较于古人高节奏、高压力的生活，使得多数人作息不规律，且丰富的夜生活、不节制欲望常使阳气伤于无形，正如李志刚[17]在《补气养阳就是养命》一书中提到“欲望,戕伤阳气的罪魁祸首”，又如《九种体质养生》一书中提到“戕伤阳气的首恶就是无穷的欲望”[16]。故临床中患者若外感病邪表现为阳热有余的三阳病证或食燥热之品伤津而表现阴虚证时，医者常易忽视其合并的阳虚证象，又或不敢果断投以附子剂，使临床事倍功半或病情缠绵难愈形成慢性疾病。