四君子汤类方治疗小儿泄泻脾虚证

王 韵，刁娟娟，陈 鲁*

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014 ；2.山东中医药大学附属医院儿科，济南 250014）

四君子汤出自于《太平惠民和剂局方》卷3，原方为人参（去芦）、甘草（炙）、茯苓（去皮）、白术各等分为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得。“ 荣卫气虚，脏腑怯弱。心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”四君子汤在临床上常用作消化系统疾病的基础方。

脾处中焦，为气血生化之源，后天之本，五脏皆秉受脾生化的气血而发挥正常的生理功能，李杲在《脾胃论》中提及：“百病皆由脾胃衰而生也”，故四君子汤作为治疗脾胃气虚，运化乏力所致的各脏诸病的基础方，在临床应用十分广泛，《医方集解·补养之剂》这样评价四君子汤：“此手足太阴、足阳明药也……气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣。”本文仅讨论四君子汤在脾虚泄治疗中的加减化裁。

1 小儿脾虚泄泻病因病机分析

《脉因症治·内伤泄泻》中记载：“脾虚泄之因，脾气素虚，或大病之后，过用寒凉，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症。”先天禀赋不足，后天调护失宜，或久病迁延不愈，皆可导致脾胃虚弱。胃弱则腐熟失职，脾虚则运化失常，因而水反为湿，谷反为滞，清浊不分，合污而下，而成脾虚泻。

1.1 湿 《罗氏会约医镜·泄泻》谓：“泻由脾湿，湿由脾虚。”湿与脾虚可互为因果，或因脾虚生湿，或因湿盛困土而致脾虚。湿邪又分内湿与外湿，一者脾虚易生湿，湿性弥漫，湿阻中焦则脘痞腹胀，大便不爽；二者外感湿邪，常易困脾，导致脾阳不振，运化无权，从而导致水湿内生、停聚，发为泄泻。

1.2 食 《内经》云：“饮食自倍，脾胃乃伤”，《景岳全书》中记载：“夫泄泻之本，无不由于脾胃”，小儿为“纯阳”之体，生机蓬勃，发育迅速，需要摄取足够的营养物质以满足其快速生长，从而导致脾胃负担过重，加之乳食不知自节，易内伤饮食，导致泄泻。相反，小儿脾常不足，脾脏运化能力不及，则易导致乳食内滞，腐熟无力，发为泄泻。

1.3 气滞 脾胃乃后天之本，位居中焦，为人体气机升降之枢，而小儿脾胃功能尚未健全，脾虚不运则气不流行，致使清气不升，浊气不降，停滞于中焦，水谷不分，清浊不别，则生为飧泻。

综上所述，脾虚型泄泻是由于小儿先天脾阳不足，运化水谷精微的能力较弱，或后天调护失宜，有形之邪内生，或久病迁延不愈，脾阳、脾阴进一步受损，水谷运化失司，清阳无力升举，水谷混杂而下则成泄泻。

2 小儿脾虚泄泻的辨证认识

对于小儿脾虚泄泻的辨证分型目前尚无统一标准，1979 年10 月中华医学会第七届全国儿科学术会议将泄泻虚证分为：脾阴虚、脾气虚、脾肾阳虚。据1997年中医虚证研究，将脾虚泄泻分为脾阴亏虚、脾胃阳虚、脾胃虚弱、脾肾阳虚、脾虚肝旺证[1]。但总结发现临床以参苓白术散证、健脾丸证、异功散证、七味白术散证最为常见。

3 四君子汤类方的古今研究

顿宝生[2]认为类方可分为两类，一类是类方之间没有源流衍化关系，但是在功效、主治病证等方面极其类似；另一类类方之间以源流关系为主，并且在组成、功效、主治病证上极其类似。对类方的研究最早可见于师沛的《祖剂》。后世医家如清朝徐大椿所著的《伤寒论类方》则为类方研究的经典著作。通过对类方的研究，比较同一类方中每首方剂的异同，从而在整体上把握该类方的组方用药规律，辨清其临床适应证候。

四君子汤作为治疗脾胃气虚证类方的基础方，后世众多补益剂多从该方演化而来，临床以面白，食少，气短，乏力，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。该方仅取人参、白术、茯苓、甘草四味药，温而不燥，补而不峻，配伍简易得当，共奏健脾益气之功，同时又为临证处方提供加减依据。

3.1 参苓白术散 参苓白术散，在四君子汤基础上加化湿行气的砂仁，渗湿健脾的薏苡仁，健脾补中的山药、扁豆、莲子，宣肺止咳的桔梗，较四君子汤健脾作用更甚，同时兼有祛湿止泻之功。

《太平惠民和剂局方》卷三中参苓白术散主健脾益气，和胃渗湿，用于脾胃虚弱，食少便溏，四肢乏力，形体消瘦，胸脘痞塞，腹胀肠鸣，面色萎黄，舌苔白腻，脉细缓。《片玉痘疹》中用于痘疮，脾胃气弱不能消食。《镐京直指》中用于久泻伤脾胃，气虚脉弱，饮食不化。《婴童百问》卷二中记载参苓白术散可用于急惊后和气助胃。《幼科指南》中记载其可用于小儿脾胃久虚，不能转运，无以荣其气，或胎中受毒，脏腑蓄水，以致手足极细，项小骨高，尻削体瘦，肚大脐实，啼哭胸高，名曰丁奚；或虚热往来，头骨分开，翻食吐虫，烦渴呕哕，名曰哺露。《医学心悟》记载参苓白术散可健脾养胃，主痈疽脾虚者。《己任编》中记载参苓白术散可用于小儿疳证，头大肚大，筋青，四肢独细。《景岳全书》论治中记载：“若因劳倦伤脾，气虚不敛而面目虚浮者，宜参苓白术散、归脾汤，或十全大补汤。”《种痘新书》卷四记载参苓白术散可健脾去积，主痘疮虚泄。小便清利，其粪或白或黑，或饮食不化，其气腥，其泄则滑溜自下而无声者。

徐琛[3]运用参苓白术散治疗症见久泻不止，或反复发作，大便稀溏，或水样，带有奶瓣或不消化食物，神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡苔薄腻，脉弱，指纹淡的患儿。曹霞等[4]运用参苓白术散治疗一间断腹泻3 月余的患儿，其近一月大便日行7～8 次，便质稀薄，蛋花汤样甚至水样便，色黄，无黏液脓血，伴纳差，倦怠，神疲乏力。查体：精神欠佳，面色少华，皮肤弹性可，无明显脱水征，腹软，叩诊鼓音。舌淡苔白，脉弱。桑杲用参苓白术散治疗一患儿反复泄泻4 周，就诊时见泄下清稀不臭，便次多而量少，腹稍胀，舌淡苔薄白，指纹淡红[5]。陈子珺[6]认为参苓白术散可应用于两个方面：一是以咳嗽、痰多色白、胸脘痞闷为主要表现的肺脾气虚痰湿证；另一方面是以胸脘痞闷、饮食不化、肠鸣泄泻、四肢乏力、面色萎黄为主要表现的脾胃气虚夹湿证。赵仲禄等[7]运用参苓白术散治疗一腹泻6 年余的患者，症状时轻时重，就诊时泄泻如水样或糊状，兼见便血，纳水果等稍凉之物则腹泻甚，右下腹隐痛连及脐周，喜按，纳差神疲，时脘腹胀，眠尚可，面色萎黄，精神尚可，舌淡胖大，苔水滑中心白腻，脉弦缓。

3.2 健脾丸 健脾丸是在四君子汤基础上加山药、肉豆蔻健脾止泻；山楂、神曲、麦芽消食化滞，以消食积；木香、砂仁、陈皮理气和胃，畅中消痞；稍用黄连清热燥湿以治湿热，具有健脾和胃、消食止泻之功。

《证治准绳》类方中健脾丸主健脾消食，泻热导滞。治脾胃虚弱，食积内停，脘腹痞胀，饮食减少，大便溏薄，苔腻微黄，脉濡弱。《痘疹传心录》卷十九记载健脾丸可用于小儿脾虚身热。《东医宝鉴·杂病篇》中记载健脾丸可健脾胃，进饮食，消化水谷，主嗳气。《慈航集》中健脾丸可健脾长肌，调补精神，主小儿脾虚腹大，四肢消瘦，一切伤脾疳证。《会约》卷十二中记载健脾丸可用于治疗麻后失调，体瘦气虚，或成疳疾，或生泄泻。《墨宝斋集验方》卷上记录健脾丸可促使小儿饮食多进，生肌长肉，主小儿粪后红。

王敏运用健脾丸合香苏散治疗一患者，症见脘腹痞闷而胀，进食后加重，拒按，纳食减少，时有嗳气，其气臭，嗳气后稍舒，大便溏薄，其味臭，神疲肢软，少气懒言，舌红，舌体胖，边有齿痕，苔黄厚稍腻，脉滑略数[8]。蒋盛花[9]研究健脾丸可用于小儿厌食症，表现为食欲减退或者无食欲，部分患儿伴有腹胀、腹泻、恶心、呕吐以及便秘等。徐静[10]运用健脾丸治疗一患儿，症见大便如蛋花汤样，每日5～8 次，有泡沫，酸臭，纳呆、多汗，舌淡偏红，苔微黄，指纹淡。王茂源等[11]运用健脾丸治疗一患儿，该患儿于就诊前一日外出伤风出现恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，泄泻清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉浮缓。

3.3 异功散 异功散，又名五味君子汤，即在四君子汤基础上加陈皮，以行气健脾，使中焦气滞得除，补中有行，补而不滞。异功散出自于《小儿药证直诀》，书中记载其可益气健脾，行气化滞，用于脾胃气虚兼气滞证见饮食减少，大便溏薄，胸脘痞闷不舒，或呕吐泄泻等。

《脾胃论》中异功散用于治疗脾胃虚冷，腹鸣，腹痛，自利，不思饮食。《小儿药证直诀》卷下记载异功散主健脾理气，用于脾胃虚弱，中焦气滞，饮食减少，大便溏薄，胸脘痞闷不舒，或呕吐泄泻。《寿世保元》中有记载异功散可用于小儿脾胃虚弱，吐泻不食，或惊搐痰盛，或睡而露睛、手足指冷，或脾肺虚弱、咳嗽吐痰，或虚热上攻、口舌生疮、弄舌流涎。《保婴撮要》中记载：“一小儿吐乳不食，手足搐搦，痰涎上涌，手足指冷，额黑唇青，此肾水胜心火也，用五味异功散加木香、炮姜，顿愈；去姜，又数服而愈。”《瘴疟指南》中记载异功散可治瘴后，精神少，不喜饮食。此药能调胃进食，顺气化痰，不冷不燥，功效尤多。

董小康[12]运用异功散加减治疗小儿症见纳呆或拒食，面色萎黄，倦怠乏力，容易出汗，大便溏薄，舌淡胖或有齿痕，脉无力。门学民运用小儿异功散加味治疗一自感胸部憋闷，胸痛，饮食可，背困，怕冷明显，四肢乏力，头晕，排便无力，睡眠可达5 h，舌苔白，脉细的患者[13]。陈明岭运用五味异功散合消风散治疗一荨麻疹反复发作2 年余的患者，症见起红色风团，每日复发，发作时瘙痒明显，恶风，口苦，易腹胀，大便稀，睡眠一般，小便可，舌红苔黄白腻，脉弦细[14]。黄世珍[15]运用异功散治疗一反复咳嗽、咳痰3 月余的患者，就诊时症见：咳嗽、咳痰稀薄，痰量不多，咳声低弱，自汗，纳差，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌淡苔薄，脉细无力。

3.4 七味白术散 七味白术散，又名白术散，在四君子汤基础上加藿香、木香、葛根，万全在《幼科发挥》中有云：“白术散乃治泄作渴之神方”，方中葛根甘辛平，鼓舞胃气上行而止泻，藿香辛温芳香化浊祛湿而和中止呕，木香辛苦温行气止痛，全方配伍，脾胃自健，则呕泄止。

《小儿药证直诀》中记载其可健脾益气，和胃生津，主脾胃虚弱，津虚内热证。呕吐泄泻，肌热烦渴。《景岳全书》论治中记载：“若因饮酒过度，湿热上聚而面目浮肿者，宜葛花解酲汤，或七味白术散。”《冷庐医话》中记载：“七味白术散，治小儿久泻脾虚者最灵。”

孙定隆运用七味白术散加减治疗一纳差、便溏、消瘦20 余年，伴见疲乏无力、腹胀腹痛、嗳气吞酸，舌淡脉弱的患者[16]。刘凌伶等[17]运用七味白术散治疗一反复口气臭秽1 年余，口腔溃疡2 周的患儿，就诊时患儿症见口臭，伴口腔溃疡，溃疡处疼痛，自觉口中有甜腻味，纳差，饥不欲食，渴但欲饮热水，困倦乏力，形体消瘦，面色稍黄，淡边有齿印，舌苔白厚腻如积粉，苔中央有裂纹，脉细滑，二便尚可。王红军等[18]运用七味白术散加减治疗一患者，症见：神疲乏力，面色萎黄，阵发咳嗽，咳咯黄痰，晨起口苦，腹胀纳差，粪质稀薄，舌质暗红，苔黄腻，脉数。杨晨等[19]运用七味白术散加减治疗一汗出过多1 年余的患儿，症见：自汗，偶有盗汗，汗出遍及全身，神疲，夜寐欠安，手足心热，纳少，食欲不振，时有腹痛，大便不成形，舌质淡红，苔薄白，脉缓。吴曙粤运用七味白术散治疗一因饮食不洁腹泻5 d 的患儿，症见腹泻，每日5～7 次，为便质稀溏，甚者如水样，夹有食物残渣，未闻及特殊气味，无恶寒发热，无呕吐，无腹痛、腹胀，食欲减退，精神稍差，尿量正常，肛周湿而不红，舌质淡，苔白腻[20]。

4 小结

小儿泄泻是我国卫生部规定重点防治的小儿四大疾病之一[21]，四君子汤类方在治疗小儿泄泻脾虚证时，在健脾益气的基础上，根据不同兼证灵活化裁，在功效和主治上同中有异，各有侧重，以发挥更好的临床疗效。总之，应多做一些经典方剂的类方积累，以便方剂配伍的原则以师其方意，多看、多想方剂配伍的变化以明其变通。对类方方证进行整理、归纳，揭示各方剂类方的特异性证候，从而把握临床运用规律。