基于从肝论治浅析消渴郁病

刘 颖，徐云龙，苏 靖，李宗洋，金美英*

（1.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021；3.长春中医药大学，长春 130117）

目前，在全球范围内，糖尿病已经成为一种常见且多发、伴有年轻化的慢性疾病。21 世纪以来，糖尿病的患病率呈现逐年增长趋势。2017 年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）发布了1项数据研究，全球已有4.25亿成人糖尿病患者（20～79岁），患病率为8.8%[1]。中国糖尿病患者数量占据世界第一，占全球糖尿病总人数的1/4 以上，并且这一数据仍在逐年上升。2020年中国CDS糖尿病指南提出，与普通人群相比，2 型糖尿病人群更易罹患抑郁焦虑，患病比例是正常人群的2 倍，近1/4 的2 型糖尿病或1 型糖尿病的患者存在抑郁状况[2]。现代医学认为，T2DM 和抑郁焦虑之间可能是双向关系，即抑郁焦虑可以增加T2DM 的风险，T2DM 也可加重抑郁焦虑状态。糖尿病患者引发焦虑及抑郁的常见原因很多，有对高血糖的状态[3-4]、未达到降糖目标[5]、胰岛素皮下注射或输液（针头恐惧症、血液恐惧症）、低血糖以及对糖尿病并发症的担忧[6]。随着生活及工作压力的增加，消渴郁证的患病率逐步上升，其根源与肝之功能失衡密切相关。本文提出临床治疗消渴郁证应从调畅情志、调达气机、柔肝养血入手，从而影响机体的气化及运化，以期对消渴郁证的临床诊断、诊治思路提供可借鉴的经验。

1 从肝论治的理论基础

1.1 肝主疏泄 中医藏象学说认为，“肝”对于人体气机的运行起着至关重要的作用，这主要归于肝主疏泄的理论基础。“疏”字有疏通之义，使气体通畅，“泄”字有气体排出和情绪发出之义，疏泄功能即是对人体气机疏通，保证人体气机的顺畅，气行顺畅则可推动全身血液和津液的运行，保证人体气血津液的流通和脏腑的濡养。肝主疏泄主要体现在促进气机及情志的调畅和促进脾胃的运化功能。

1.1.1 调畅气机和情志“气”是人体活动之根本，气机顺畅，气血平和，经络通利，心情调达，情志愉悦是机体正常活动的基础。气机的顺畅有赖于肝主疏泄的生理功能。现今社会逐渐进入老龄化，很多疾病却年轻化，伴随着家庭老人和儿女的压力，自身工作竞争压力，生存成本和生活质量成正相关，人体易导致情志不畅或情志不遂或情志失衡，致使肝失疏泄不畅，气机郁滞阻塞，气血不行，瘀血内生，脉络不通，影响津液输布，久而成新瘀。新旧之瘀邪郁久化热化火，耗气劫阴，气阴两虚，脉络失养，运行不畅，易致瘀滞，积于脏腑，使脏腑之气失于调达，进一步使脏腑功能失调。肝失疏泄可分为疏泄不及和疏泄太过，疏泄不及可出现气机畅达受阻，发生机体内气机郁结脏腑经络的病理变化，临床表现为人的情绪抑郁不畅或少气、善太息，或心中忧郁，心郁难解，闷忿不舒，易郁易哭，稍受刺激则情绪破溃，或胸部、两乳、胁肋或少腹等局部胀痛不适；疏泄太过即肝气上升亢进，临床上可出现肝气横窜上逆的病理现象，如头痛、目胀痛，目赤、口苦、颜面红等，易急易怒易激惹；气升太过还可出现吐血、咳血甚至气厥。

1.1.2 促进脾胃运化功能 《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”，指出脾的升清胃的降浊和肝气疏泄之间协调平衡的关系。若肝之疏泄异常，导致气机郁滞体内成邪，邪气无通路所出，在体内郁久化热，导致木旺乘土，影响了脾胃的升清降浊，导致脾胃运化功能失调，机体气血津液无法正常输布，脾胃中焦腐熟水谷精微功能受损，也可蕴生痰湿瘀等邪气，而这些邪毒也无法运行至体外，瘀积脉络，瘀久化燥热，燥热又可灼伤阴津，阴虚则燥热更甚，即演变为阴虚燥热。消渴病的病机关键为阴虚燥热，病位在肺脾肾，肝失疏泄，导致脾胃运化功能失衡，也会进一步加重消渴病情。

1.2 肝主藏血，肝主魂 《灵枢·本神》曰：“随神往来者，谓之魂”“肝藏血，血舍魂”。魂和神都要以血来作为其物质基础及载体。肝主藏血，故为情志化生之源。由此可见，肝血为神魂的各项活动提供基础。肝血充足，魂可依附载体发挥正常功能，若肝血不足，则血无以承载魂神，导致魂不守舍，临床上可出现梦游、焦虑、抑郁等魂无所依症状，甚至出现幻觉。

2 从肝论治消渴郁证的临床应用

2.1 从肝论治消渴 明清以前，绝大多数的医家仍秉承将消渴病位关注在肺、胃、肾三脏，主流观点是“三消论治”。随着社会发展及中医临床理论与实践的不断丰富，明清时期已有部分医家从新的角度审视消渴病的病机，提出了新的消渴病病位——“肝”，逐渐形成了消渴病从肝辨证论治为主的学术思想，更多的医家开始研究并逐步完善肝在消渴病发生发展中的重要性。《四圣心源》曰：“消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里……风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也”，明确表明了消渴的病机可以从厥阴肝、少阳胆两者的表里关系以及生理特性去阐述。并以消渴病中的“消”“淋”“善溲溺”等主要症状详细阐明了导致消渴病症状的主要病机均与肝木有关。因肝木的不升或不泄，导致诸症发生，肝失疏泄是消渴发病及产生相应症状的关键之一。《医理真传·三消症起于何因》：“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症”，阐明消渴的诸多病症的起因为厥阴肝木，肝木病变导致肝气郁结化生内火，火热之邪可上沿灼伤肺脏津液，可横蹿中焦劫伤胃部阴液，还可下渗肾脏消耗肾水，导致口干、易饥多食、消瘦、尿频等消渴诸症。叶天士认为，情志因素是消渴病的发生发展的重要内在因素，而情志因素和肝的疏泄密不可分。肝的疏泄异常，疏泄不及或太过均可导致情志失调，是消渴病发生的重要病机。肝失疏泄，气机失于条达，肝气郁结日久可郁而化火，火热之邪耗气伤津，脏腑失养，进而损伤脾、胃、肾之阴液，形成肝肾阴虚之“消渴”。《灵枢·五变》：“刚则多怒，怒则气上逆……故为消瘅”，也表明情志伤肝后易致消瘅，长期的精神刺激易伤肝，精神刺激则为情志失调，可使肝之疏泄功能失去调达之力，导致气机升降紊乱，气乱则全身气血津液运行输布失常，无以营养脏腑经络，脏腑失去相应生理功能，化生痰、瘀、湿、浊、热等邪，久则诸邪胶着郁结不散，蕴化为毒。《张聿青医案》曰：“邪既入络，易入难出”，邪毒入络后，容易留滞脉络中，难有出路，脉络为毒邪困扰，作为气血运行的通路为毒邪损伤，气血运化受阻，继而化生痰、瘀、湿、浊、热邪，留在脉中，又成新毒，同样难有出路，新旧之邪毒纠缠黏滞，瘀阻脉络，导致消渴多种并发症发生。如肝络受损，肝阴阳失衡，阴无以制阳，肝阳化风上扰脑络，导致中风（脑血管意外）；肝血不足，因肝主筋，故筋脉无以血荣阳养，致肝络失荣，不荣则痛，血液不足则血液在脉络运行不畅，更易生瘀阻，不通则痛，导致肢体麻木不仁（神经病变）；血液不足无以养津，肝肾同源，肝血不足则肾津亏虚，阴虚日久必阴损及阳，进而阴阳两虚，导致水肿等（慢性肾脏病）。

2.2 从肝论治郁证 郁证归属于情志类疾病[6]，是指因七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）所致的脏腑阴阳气血失调，引起脏腑生理功能紊乱的一类疾病，相当于现代医学抑郁症、焦虑症、神经官能症和精神类等身心疾病的范畴[7]。《王孟英医案》曰 ：“肝主身之气，七情之病必由肝起”，《医学正传》曰：“或因怒气伤肝，或因惊气入胆，神明不安而怔忡惊悸作矣。”均表明了情志发病和发展与肝的生理功能有密切的关系。现代医家从郁证的病因病机以及病理因素等方面进行了研究，大多数医家得出郁证与肝的生理功能异常相关。沙中玮等[8]从肝论治焦虑障碍，认为肝失疏泄会导致机体气血运行失和，使脏腑失于气血濡养，生理功能进一步失调，最后致经脉郁滞不畅是焦虑障碍的基本病机；孙文军等[9]认为焦虑证的发生与肝气郁结不舒有关，血液的运行依赖于气的推动，气行则血行，肝气郁结会阻碍血液运行，导致血瘀发生，脉络受阻，脏腑失养，神机逆乱，故血瘀可影响神志的活动。清代王清任应用血府逐瘀汤治疗焦虑症即是活血化瘀思想的体现。孙祯祯等[10]探讨从少阳论治焦虑症，认为少阳枢机，斡旋气机，少阳位于半表半里，是联络表里的枢纽，具有沟通内外阴阳，将表里气血津液交通转运，从而调畅全身气血作用。肝胆互为表里，病理上常相互影响，少阳胆发生病变可引发肝失疏泄，继而气机疏泄输布失常，气机失调引发扰乱心神，导致情志改变。张永[11]认为肝气郁结是情志病发病的关键因素，肝气郁结，郁而不畅无以疏通，日久郁火内生，耗伤气血是气血不足，魂无所依，火热之邪又可上逆扰神，神为火热之邪所扰，神魂魂散，情志失调。张学文[12]认为焦虑症属于中医脑病范畴，主要病机是肝失疏泄，气机升降逆乱，郁滞日久化火，夹瘀夹痰上逆，上扰清窍，神机紊乱。张学文根据多年的临床经验积累，将天麻钩藤饮[13]及菖蒲郁金汤[14]进行加减变化治疗，再根据具体辨证加入行气沉降等中药对症治疗。临床治疗中根据疾病缓急不同，应用治疗原则亦不同，治疗发病急的焦虑症可根据临床辨证应用平肝熄风、清肝泻火之品，慢性缓解期根据辨证应用补益肝胆、健脾养血、柔肝养血等疗法为主。王克勤教授[15]认为郁证迁延难愈，分为虚实，其中性格内向、气质虚弱者为气虚症，又郁证与肝相关，故重用黄芪补肝气治疗肝气虚型郁病，以自拟经验方“丹芪散”：黄芪50 g 为君，佐以丹参30 g，法半夏15 g共同组成，重用黄芪的临床思路秉承了张锡纯《医学衷中参西录》中对于重用黄芪可补肝之气的治疗理念。白洁等[16]从肝“体”和“用”的角度，阐述肝阳不振是阴虚型抑郁症的发病关键。因此临床上治疗肝阴虚型抑郁症时，除了对症滋补肝阴外，还可根据病情酌加少量桂枝、吴茱萸、巴戟天等药物振奋肝阳，取“阴中求阳，阳中求阴”的理念。

2.3 从肝论治消渴郁证 消渴郁证的概念为消渴病患者在疾病过程中合并情绪障碍，而消渴病和郁证无论在病机及病因上，都有相互的联系。消渴病的病机关键是阴虚燥热，阴损及阳可致阴阳两虚，阴阳气血失衡，脏腑功能紊乱，其中气机升降失调，郁结滞而不通，可发为郁证。若郁结日久，化生郁火内生，火热之邪灼伤阴液，阴液亏虚，燥热内生，导致阴虚燥热，加重消渴。糖尿病是终身性疾病，患者面对长期的病程或高血糖的焦虑、或对皮注胰岛素针头的恐慎、或糖尿病并发症及低血糖的畏惧，或随着病情的发展，对于未知病情的担忧，经济上的负担等诸多惶恐因素，患者心理压力大，思虑太过，情志失于舒畅，影响肝木气机疏泄，肝木不能条达气机，气机升降失常可使气机郁滞不通，郁而化热化火，火热伤阴耗气，影响血液的运行，进而影响肝藏血功能，导致诸脏腑功能进一步受损，气血阴阳失调，引起消渴病各种变证的发生发展，也可使病人负面情绪增加，最终导致恶性循环。已有多位医家认为消渴郁证与肝密切相关。张玉琴[17]认为消渴病和郁证二者共同的病机是肝郁气滞。陈丽兰等[18]认为，当今社会郁证是消渴病患者广泛存在的并发症之一，且不可忽视消渴郁证，因消渴郁证可使病人的生活质量严重下降，甚至引发自残、自杀等行为；苟文伊[19]认为郁证对于糖尿病来说有着重要影响，尤其在糖尿病的发生、病程的发展和疾病的转归预后等方面。庞国明[20]认为消渴病和郁证的病理基础及发病关键有相同的方面，即五脏的气、血、津、液输布失常，而肝是联系二者的重要纽带，治疗原则是不离肝，但又不止于肝，心肺脾肾均要涉及，从脏腑阴阳辨证入手，以疏肝健脾、养心健脾、健脾益肾、滋肾养阴、清热豁痰化瘀等为治疗原则。

3 药物

消渴郁证的关键病机为肝的生理功能出现异常，导致肝体及肝用失常，基本治法是以“肝主疏泄”为理论基础，当肝之疏泄无法正常发挥作用时，肝所调控的气机就会发生升降紊乱，无法畅达全身，容易在脏腑经络等处郁结，郁久内生火热之邪，灼伤阴血，使阴血不足，脏腑进一步失去血液濡养，肝主藏血，最易受损，肝失濡养后可引发血虚燥热，燥邪可生风生火，火热之邪又可反噬阴血，进一步加剧肝血虚，使肝气不舒，继而肝郁；肝脏受伤功能失调，由于肝脾关系，脾脏必受侵袭，运化水谷功能失调，不能运化水谷化生精微，无以生气血，致使机体气血亏虚，血虚肝无以藏血，肝血不足，又致肝失疏泄肝气郁结，因此肝郁、血虚、脾虚三者互为因果，互为影响，治疗时三方都要兼顾，方可有效，临床治则以疏肝解郁，健脾养血为主，方用逍遥散加减，药物组成为当归、白芍、茯苓、白术、柴胡、生姜、薄荷、甘草、牡丹皮、生地黄、丹参、牡蛎等。当归苦辛甘温，有活血补血双重功效，临床适宜应用在血虚而滞的证治中，苦可泻肝火，辛可散肝中血滞，甘可缓肝苦急，且甘温药可补气，补气药都健脾，因此当归自身四个性味就呈现出四个作用：疏肝中郁滞，补肝体血虚，散肝经郁热，补脾脏虚损。白芍酸苦微寒，有养血滋阴之效，可柔肝，补肝血，还可以滋脾阴，当肝疏泄失于调达，肝脾同时受损时，与当归寒温相配，一散一收调理肝气，共为君药。茯苓、白术为健脾常用药，成对应用可健脾燥湿，助脾胃运化，增强脾胃气血运化之功能，助气血生成，为臣药。柴胡苦辛，性微寒，归肝胆经，临床中经常用于肝经诸症，与情志及肝气疏泄相关的证治均含柴胡制剂。薄荷辛性凉，归肺、肝经，是辛凉解表的药物，此方取少量薄荷，意在借助辛凉之性入肝经、散肝热之用。生姜须煨过，煨过的生姜可去除其辛散之性，取其补中之性，与甘草同用补养脾胃扶中。纵观消渴郁证的病机，为肝失疏泄导致的气机升降失常，在脏腑经络中郁滞不前，郁结日久必生内火，火热之邪耗伤脏腑阴液，使脏腑脉络等均失于濡养，导致诸脏功能失调，脉络失养，气血运行之路受阻，致瘀邪阻滞；火势上炎，可化燥生风，扰乱心神同时神机逆乱；木旺伤脾，脾脏受到牵连，使脾胃运化功能受损，进一步蕴生体内痰、湿、浊、瘀等邪，诸邪胶着不散瘀滞成毒。据此，在逍遥散的基础上，加牡丹皮、生地黄、丹参、牡蛎。牡丹皮辛苦微寒，清肝泻火，并清热凉血，《本草备要》中记载牡丹皮可泻伏火，肝郁而郁火内生就属伏火，故可用牡丹皮清肝郁内热之火。生地黄甘苦性寒，归心肝肾经，消渴郁证后期易肾阴耗伤，消渴患者本身也易肾阴不足，燥热内生，生地黄可走肾经，应用生地黄可养肾阴而清热。丹参味苦性微寒，归心肝经，从消渴郁证的病机分析发现病程中极易瘀血内生，故应用丹参活血祛瘀，使瘀血除而气畅脉通，且丹参还可安神除烦，可使神静魂安。牡蛎咸涩性微寒，归肝、心、肾经，属重镇安神之品，有收敛固涩功效，诸邪易上扰心神，易引发气机上逆，应用牡蛎可引气机沉降，与柴胡相配，使气机一升一降，气机平衡调达。

纵观全方，从四气五味及功能入手，寒温相配，升降相衡，虚中有补，郁中有疏，补益与活血相配，补而不滞，肝气恢复调达，气机调达，气血调和，临床获得良好疗效。

4 小结

循证医学表明，抑郁焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，且可能长期伴随糖尿病患者[21]。消渴郁证的患者生活质量明显降低[22]，自我护理能力低下[23]，血糖控制不佳，糖尿病并发症明显增加[24]，且医疗保健费用支出显著增多[25]。因此我们应尽早对消渴郁证进行药物干预治疗。西药治疗本病应用抗焦虑抑郁药，但部分药物对血糖有影响并不推荐使用，或有些药物起效慢，或有些药物价格昂贵，或用药时产生不良反应等。中医注重治病求本，以辨证论治为依据，以因人而异的独特优势，取中药多角度、多靶点、多层次治疗的特长和优势，坚持全面、准确地抓住疾病的本质，采取中西医结合方法靶点用药。中医药研究继承前人的宝贵经验同时创新，运用现代生物学等技术开展实验研究，得出更加科学的数据，加以佐证临床疗效。古人云：“善医者，必先医其心，而后医其身”，在治疗消渴郁证患者时，要重视身心同治，体现人文关怀，帮助患者及早摆脱郁证困扰，恢复正常生活。