刘平论治肝性脑病经验

吕 莹，慕永平*，刘 平,4

（1.上海中医药大学附属曙光医院/上海市中医药研究院肝病研究所，上海 201203；2.上海中医药大学肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海 201203；3.上海市中医临床重点实验室，上海 201203；4.上海高校中医内科学E-研究院，上海 201203）

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症。本病常见于重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他慢性肝病的终末期。各种原因引起的急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性脑病的主要原因，占90%以上[1]。肝性脑病作为慢性肝脏疾病死亡的主要原因之一，其发病机制较为复杂，至今仍未完全阐明，氨中毒学说仍是肝性脑病最具有共识的主要机制。肝硬化患者发生肝性脑病的概率至少为 30%～45%[2-4]，且随着肝功能损害的加重，其发生率可能更高[5]。慢性肝病患者一旦发生肝性脑病，则提示预后不良，其1 年生存率低于50%，3 年生存率不足25%[6]。对于肝性脑病的预防与治疗常用的方法是控制饮食中蛋白质摄入，维持电解质及酸碱平衡，预防和及时处理消化道出血，控制感染，抑制肠道细菌的过度繁殖及清洁与酸化肠道等[7]，但这些治疗措施对有效控制肝性脑病再发的长期疗效并不理想。刘平教授长期致力于中医药抗肝纤维化、防治肝硬化的临床与基础研究，拥有丰富的临证经验。本文将刘平辨治肝性脑病的经验总结如下。

1 病因病机

中医学中本无“肝性脑病”病名，根据其认知障碍、行为错乱、嗜睡昏迷、扑翼样震颤等主要临床表现可将其归属于“神昏”“肝厥”等范畴。本病初期多因患者平素阴虚肝旺，在腑气不通的基础上感受风、寒、暑、湿、燥、火之邪，正不足邪有余，湿热蕴结，上犯心神，扰乱神明[8]。本病病位在肝、肾、脑，正气亏虚、肝肾不足为发病之本，湿热为主要致病之邪。中医理论中自古便认为肝肾两脏在生理病理上有着密不可分的联系，固有“肝肾同源”“精血同源”之说，五脏六腑皆与脑髓的生成和发育有关，而肝肾二脏功能正常与否与脑功能关系尤为密切[9]。肝藏血，肾藏精，精生髓，髓汇于脑，“髓”是脑功能的物质基础[10]。肝肾疏泄封藏有度，精血充沛，髓海得以濡养，则脑充神足，神志清晰，思维敏锐；反之，肝肾阴虚，精血不足，髓海空虚，脑失所养，则神志模糊，甚至神昏[11]。湿热之邪是神志病发生的常见因素[9]，湿热之邪留连不去，素体本虚，湿热内蕴，邪热炽盛，灼伤阴液，肝肾俱耗，上扰神明，从而继发行为错乱、神昏谵语等肝性脑病症状。

2 临证治疗方药

2.1 以“虚损生积”理论为用药依据 刘平认为肝硬化的基本病机为“虚损生积”。刘平对大量古代文献进行归纳整理以及临床与实验研究，提出了“血瘀为积之标，虚损乃积之本”的肝硬化“虚损生积”中医病机理论[12-13]。肝肾阴虚及肝脾气虚是虚损的主要表现，脏腑虚损，气阴两虚，加之外邪侵袭，致湿热蕴结不散，上犯神明，发为肝性脑病。肝性脑病机复杂，虚实夹杂，常兼有湿热内蕴。因此，刘平提倡以益气扶正治本，佐养阴清热治标，故以黄芪汤、一贯煎、二至丸为主方加减治疗，肝体阴而用阳，治肝尤重视顾护肝之气阴。

2.2 益气扶正以治本 黄芪汤始载于《太平惠民和剂局方》，又名黄芪六一汤，治疗肢体劳倦、心中烦悸、唇口干渴、食少面黄等诸虚不足[14]。多项实验研究表明，黄芪汤在治疗慢性肝病过程中抗肝纤维化的效果显著[15-17]。黄芪汤益气扶正，方中重用黄芪补气生津，为补肝气之要药，《名医别录》云黄芪可“补丈夫虚损，五劳羸瘦”。方中甘草有助黄芪补气之功，《日华子本草》曰甘草“补五劳七伤，一切虚损”，《医方集解》则论到“黄芪加以甘草，大能生血”，黄芪配以甘草相得益彰。刘平临证擅用大剂生黄芪为君药，认为生黄芪一味既可益气补虚，又能利水消肿、托毒生肌，亦补亦泻，用于治疗肝硬化最为对证。益气之余，再佐以川芎、枳壳行气散邪，补而不滞。

2.3 养阴清热治其标 一贯煎出自《续名医类案》，具有滋阴疏肝之功效，为治肝肾阴虚之要方。其中以生地黄为君，性寒味甘，滋阴养血柔肝，伍以当归、枸杞子，同时滋补肾阴。肝肾同源，内寓滋水涵木之意。二至丸中女贞子味甘苦，性凉，补中有清，墨旱莲味甘酸，性寒，既能滋补肝肾之阴，又可凉血止血，二药配合，补而不滞。刘平在3 剂主方基础上酌情加以知母、百合、石斛与之相伍，涵养肝肾之阴，滋养肝体，佐以清热安魂，并以黄芩、黄连清上中二焦之湿热，车前草、地耳草利下焦膀胱之湿热，制大黄消导大肠之浊，三焦并治，通脏腑，利湿热，前后分消，使湿热邪毒从二便而去。

3 病案举例

患者王某，男，74 岁，主诉反复发作意识障碍3月余。患者3 月前曾出现呕血及黑便3 次，遂至上海市某医院就诊。查体：神志模糊，烦躁不安，皮肤黏膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-）。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢浮肿。辅助检查：血氨 234 μmol/L，总胆红素（TBil）58 μmol/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）78 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）61 U/L，碱性磷酸酶（ALP）148 U/L，白蛋白（Alb）25 g/L。予抑酸护胃、保肝、止血、抗感染、降血氨等对症治疗。出院后持续服用乳果糖，仍反复发作意识障碍，遂寻求中医药治疗。初诊：患者乏力，口干，双下肢酸软，神清，皮肤及巩膜无黄染，腹胀，胃纳可，夜寐安，二便调，舌质淡红、苔薄黄腻，脉沉细弦。查：血氨116 μmol/L，TBil 31.7 μmol/L，AST 86 U/L，ALT 53 U/L，ALP 192 U/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）198 U/L，Alb 36 g/L；西医诊断：肝硬化（失代偿期），肝性脑病。中医诊断：神昏，气阴虚损兼热毒伤肝。治疗：益气养阴，清热解毒。处方：生黄芪30 g，生地黄15 g，女贞子30 g，墨旱莲15 g，石斛15 g，当归9 g，川芎6 g，黄连6 g，黄芩15 g，知母6 g，百合15 g，制大黄9 g，枳壳6 g，地耳草15 g，车前草15 g，炙甘草15 g。14 剂，水煎服。2 诊：患者服药后未再发生肝性脑病，仍有口干，双下肢酸软，大便日行2～3 次，舌质淡红、苔薄，脉细弦。上方去车前草，加防己15 g。14 剂，水煎服。3 诊：患者一般状况良好，服药期间无肝性脑病发生，仍有双下肢酸软，舌质淡红、苔薄，脉细小数。上方去墨旱莲，加枸杞子15 g，半边莲15 g，半枝莲15 g，生地黄改为30 g。14 剂，水煎服。上方加减治疗22 个月，复诊患者时有气急，口干，偶有咳嗽，舌质暗红、苔薄腻，脉弦细。查血氨 29 μmol/L，TBil 51.5 μmol/L，AST 49 U/L，ALT 28 U/L，ALP 155 U/L，γ-GT 53 U/L，Alb 37 g/L。患者病情好转，未再次发作肝性脑病，腹水消退，血清生化学指标较前明显改善。续予首方加减对症治疗，巩固疗效。

按：刘平认为肝性脑病病机复杂，病情迁延，虚实夹杂，扶正与祛邪二者当相辅相成，缺一不可，扶正当贯穿疾病治疗始终，益气养阴尤为关键。同时须重视各脏腑之间的相互联系与影响，整体把握，综合诊治，相互协同。全方合用，益气养阴，滋补肝肾，清热解毒，攻补兼施。