刘秉忠教授运用子午流注理论论治肺系疾病举隅*

杨 爽 刘秉忠

中医辨证论治提倡“天人合一”。正如《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也”。子为夜半，午为日中，流注意为水流穿梭往复，子午流注即指人体的气血按照一日十二时辰的阴阳消长有规律的流注于经脉之中，随各经脉不同时辰中阴阳盛衰的变化而变化[1]；而人体的各种功能也随时辰的转换发生周期性的变化。该法起源于《黄帝内经》，完善于金元以后[2]；窦汉卿所著《标幽赋》“一日取六十六穴，方见幽微”是“纳支法”的具体提出，即一天十二地支与脏腑相配。其规律如下。肺寅大卯胃辰宫，脾巳午心小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通。即：寅时(3—5时)：手太阴肺经；卯时(5—7时)：手阳明大肠经；辰时(7—9时)：足阳明胃经；巳时(9—11时)：足太阴脾经；午时(11—13时)：手少阴心经；未时(13—15时)：手太阳小肠经；申时(15—17时):足太阳膀胱经；酉时(17—19时)：足少阴肾经；戌时(19—21时)：手厥阴心包经；亥时(21—23时)：手少阳三焦经；子时(23—1时):足少阳胆经；丑时(1—3时)：足厥阴肝经。子午流注法是最早应用人体节律医学的理论，因此可根据流注规律，判断其气血阴阳的变化规律，据时辨证、因时施治、择时用药，以“合人形法四时五行而治”。

刘秉忠教授为内蒙古自治区中医医院主任医师，内蒙古自治区第三批师承项目指导老师，从事临床、教学、科研工作50余年，尤善内科及杂病的治疗。刘师熟读经典，辨证论治时注重“整体观念”及“天人合一”理论的应用，且善从经典中寻求治疗思路，临证运用“子午流注理论”择时治疗疾病，尤其是呼吸系统的慢性疾病，临床疗效甚佳。现将刘师运用“子午流注理论”治疗肺系疾病验案2则总结如下，以飨同道。

1 咽痛案

患者王某，女，33岁。2020年4月25日初诊。主诉：咽痛反复2个月。患者既往无特殊病史。2个月前无明显诱因突发咽痛，伴咽干口干，喉中异物感，无痰，以夜间3时最为明显，喜饮水，情绪紧张，纳可，进食后腹胀，小便可，大便秘结。舌红苔白腻，脉弦细。查体咽后壁红。行血常规、喉镜、甲状腺彩超等检查均未见明显异常。中医诊断：咽痛——肺气郁痹证，治以宣肺利咽，兼以疏肝。处方如下：桔梗15 g，木蝴蝶12 g，羌活12 g，射干12 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，沙参12 g，红花6 g，白鲜皮15 g，香附12 g，厚朴12 g，石菖蒲12 g，甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂，并嘱患者睡前服药。

二诊：患者自觉咽痛好转，仍诉咽干口干，喜饮，时有夜间腹胀，汗出，仍情志不畅，纳可，寐欠安，大便秘结，小便可。来经时腹痛，血块多。舌红苔黄腻，脉弦细。调整处方如下：当归15 g，白芍15 g，五味子10 g，乌梅10 g，郁金15 g，石菖蒲12 g，黄连6 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，百合15 g，柏子仁20 g，沙参30 g，茯苓12 g，枳壳12 g，厚朴12 g，延胡索15 g，益母草12 g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：患者自诉夜间3时无咽痛，夜间18—19点时咽干咽痛，偶有腹胀，手足心热，纳可，寐欠安，多梦易惊，小便可，大便偏干。舌尖红，少苔，脉弦细。调整处方为百合固金汤合导赤散加减：当归15 g，白芍12 g，玄参12 g，百合20 g，生地黄15 g，浙贝母15 g，僵蚕10 g，桔梗15 g，石菖蒲12 g，香附12 g，银柴胡12 g，茯苓12 g，淡竹叶10 g，乌梅12 g。上方再服7剂后诸症皆缓解。嘱患者继服原方14剂后随访，诸症皆愈。

按语：《黄帝内经》将咽痛归为“喉痹”范畴，现代医学认为咽痛是多种呼吸系统疾病的临床表现，如急性咽炎、扁桃体炎等，多以治疗原发病为主。但此患者咽痛日久，行相关检查均未见异常，且咽痛发作与时辰、情志相关，故刘师运用子午流注理论结合脏腑辨证施治。患者起病时咽痛以夜间3时为著，3时为足厥阴肝经与手太阴肺经交汇之时，手太阴肺经循行“……起于中焦，下络大肠，还循胃口……从肺系，横出腋下……”；足厥阴肝经循行“……上贯膈，布胁肋，循咽喉之后……”，两经循行皆通过咽喉；加之患者平素精神紧张、情志不畅，肝气疏泄无权，气郁化火，肝火上炎，则见咽干痛、口干，喉中异物感；肝气不畅，横逆克胃，则见腹胀；“肺与大肠相表里”，肺气逆郁则大肠腑气壅滞，则见大便秘结，故治疗以宣肺利咽，兼以疏肝为法，方用刘师自拟利咽方，多以疏风清热解毒利咽之药为主，同时体现“治上焦如羽，非轻莫举”。《神农本草经》谓石菖蒲可“补五脏、通九窍、出音声”，故方中加石菖蒲以增强利咽之功。刘师疏肝必用风药，《素问·阴阳应象大论》云:“风气通于肝”，风药秉风木之性，清灵透散，能行能散，能疏能宣，调达一身之气机；肝气不疏，肝火内郁，据“火郁发之”之理，配风药以发散郁火，故方中用僵蚕、白鲜皮等品起疏肝之功，并佐香附、厚朴以理气。《伤寒论》第275条曰：“太阴病，欲解时，从亥至丑上”。故嘱患者睡前服药，此时段为太阴病欲解之时，此时服药可阻断病势。二诊患者咽痛缓解，仍诉3时咽干口干，伴腹胀、汗出，刘师考虑患者为肝火内盛，引动胃火、心火，“治病求于本”，故调整方药为清肝泄热，兼以通腑为法。三诊时患者咽痛发作时段变为夜间18—19时，此时段为足少阴肾经循行之时。尤在泾在《伤寒贯珠集·少阴》中云：“少阴之脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙。其支别者，从肺络心，注胸中。阳邪传入少阴，上为咽喉，胸满心烦，热气充斥脉中，不特泻伤本脏之气，亦且消铄心肺之阴”。患者平素情志不畅，肝火内生，木火刑金，耗伤肺阴；肺为肾之母脏，肺虚及肾，久则肺肾阴虚；阴虚生内热，虚火煎灼津液，则见咽干咽痛；肾阴亏虚，水不济火，心火上炎，见多梦易惊，故调整处方为百合固金汤合导赤散以滋养肺肾，兼清心热，以达金水并调，标本兼治之效。

2 咳嗽案

患者王某，女，25岁。2019年9月17日初诊。主诉：咳嗽反复半年。患者既往体健。半年前患者因感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，每于晨起4—5时咳嗽明显，甚至胸满气短，迁延反复，性情急躁，纳寐可，大便不成形，日1次，小便正常。舌淡苔薄白，脉弦。辨证为咳嗽——痰浊郁证，治以宣肺祛痰止咳。处方如下：桔梗15 g，僵蚕10 g，蜜麻黄6 g，桑白皮15 g，杏仁12 g，枇杷叶15 g，浙贝母12 g，茯苓12 g，沙参20 g，五味子10 g，香附12 g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊患者诉2 d前再次因感冒出现鼻塞流涕，咽痒，但咳嗽程度较前减轻，咳黄黏痰，不易咯出，咽痛咽痒，纳尚可，寐欠安，二便尚可。舌淡红，苔薄黄，脉弦。考虑患者有风热之邪外袭之象，调整处方疏风清热，宣肺止咳：桑叶15 g，菊花10 g，桔梗15 g，杏仁12 g，香附12 g，淡豆豉12 g，辛夷15 g，防风10 g，知母15 g，沙参15 g，浙贝母15 g，僵蚕10 g，桑白皮15 g，枇杷叶15 g，甘草10 g。7剂，日1剂，水煎服。

三诊患者诉干咳，晨起3—4时咳嗽明显，但咳嗽频次及程度均较前好转，咳少量白黏痰，仍诉时有咽痒、咽干，口苦，性情急躁。处方如下。太子参15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，石菖蒲12 g，僵蚕10 g，桔梗15 g，杏仁12 g，前胡10 g，桑白皮15 g，枇杷叶15 g，浙贝母12 g，牛蒡子10 g，百部12 g，甘草10 g。7剂，日1剂，水煎服，并嘱患者睡前服药(22—23时)。

四诊：患者未诉夜间咳嗽，仍时有咽痒、口苦，情绪急躁稍缓解，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方加蝉蜕、防风以疏风利咽，栀子以清肝热，并嘱患者调畅情志。又7剂后随访，患者诸症皆愈。

按：患者每日晨起4—5时咳嗽明显，3—5时为手太阴肺经循行之时。该咳嗽为肺经本经之病。患者因感冒后起病，风寒外邪束于表，影响肺之宣发肃降，故见咳嗽、气短；脾为肺之母脏，患者病情迁延日久，肺病及脾，脾失运化，痰浊内生，则见咳白色泡沫样痰；痰饮内停，阻滞气机，则见胸满，故治疗以华盖散加减以宣肺祛痰止咳。二诊患者因外感风热之邪，邪犯肺络，肺失清肃而作咳；痰浊化热，则咳黄黏痰，热邪上壅，则见咽痛，故调整处方以桑菊饮疏风清热，宣肺止咳，加知母以清肺热。三诊患者无明显寒热之象，但仍诉咽痒，此为外邪未尽之象，故处止嗽散加减以宣利肺气，疏风止咳，正如《医学心悟》所云：“本方温润平和，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”。此时患者表现为晨起3—4时咳嗽明显，该时段为足厥阴肝经与手太阴肺经交汇之时，《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，即指非但外邪犯肺可致咳，他脏功能失调也可导致咳嗽。患者平素情志不畅，肝失疏泄、肝气内郁，循经犯于肺，肺失宣降而致咳；肝火内盛，热灼口咽则见咽干、口苦，故方中加柴胡、黄芩以清泻肝胆之热，太子参以生津。《伤寒论》第275条曰：“太阴病，欲解时，从亥至丑上”、第328条云：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”。故嘱患者临睡前服药，药效发挥作用时基本在丑时左右，正是厥阴、太阴经气旺盛之时，便于驱邪外出，使病易解。四诊时患者夜间咳嗽已止，仍诉时有情绪急躁、咽痒、口苦，刘老仍以风药疏肝，加蝉蜕、防风以疏肝经风热，兼以利咽；栀子清三焦火热之邪，诸药共用，达平肝清肝，舒降肺气之功。

3 讨论

中医注重“天人合一”及“整体观念”，如《素问·宝命全形论》曰：“天地合气，命之曰人”“人以天地之气生，四时之法成”[3]。崔乃强等认为，子午流注是时空和运动的统一，是天人合一理论在传统生命科学、特别是在中医学中应用和发展的产物，是中国传统时间医学体系[4]。子午流注理论的具体应用即根据整体观念及结构观念，因势利导，因时制宜，从而达到调节患者气血阴阳，恢复其健康状态的作用[5]。魏玉凤等[6]运用子午流注择时法理论，选择阳气旺时服用中药治疗风寒型慢性支气管炎急性发作，在改善咳嗽积分及中医症状量化积分方面与常规西药对比疗效更佳。

咽痛为肺系疾病常见临床表现，咳嗽既是常见肺系疾病，同时也是肺系疾病常见临床表现，外邪上受，首先犯肺，咽喉为肺之门户，更易受邪，且二者皆可迁延反复，以致损伤其他脏腑，变生他病。中医治疗咽痛及咳嗽皆行之有效，但目前治疗多以脏腑辨证、六经辨证、三焦及卫气营血辨证为主[7]，少有以“子午流注理论”入手，结合人体节律医学辨证施治。刘秉忠教授博览群书，善于总结经典及前人经验，形成独特的理论体系，刘老从“子午流注理论”入手，结合时辰、脏腑、经络辨证论治咽痛、咳嗽等肺系疾病，详析发病时辰与对应经络、脏腑的关系，既针对本经之症用药，同时兼顾交汇之经的症状，不仅“治病求于本”，且“候时而治”，同时顺应气血流注规律及择时服药，疗效确切，思路新颖，为广大同道临证施治提供新的思路及方法。