消渴病从湿论治的机制探析

员富圆

糖尿病是我国主要的重症慢性病之一，属于中医“消渴病”范畴，中医药在本病防治中的作用不可或缺。近年来，众多业内相关学者从中医理论不同角度对本病的病因病机进行探索，打开了思路，提供了许多宝贵的经验[1，2]。实际的研究方向显然已超越了阴虚燥热的表象，但对其本质的认识仍然在路上。正如刘完素在《素问病机气宜保命集·病机论》中所说：“察病机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉；治病不求其本，无以去深藏之大患”。消渴病发生以脾失散精为基础，伴随脏腑气化功能失常，逐渐形成以湿邪为主的代谢产物聚集，而在临床中参照四诊查体，在消渴病的各个阶段，均有湿邪为患之象。因此，有必要在中医病因学相关理论的基础上结合古文献探索消渴病从湿论治的机制。

1 湿的分类及特性

探索消渴病从湿论治，必须深入了解“湿”来源、分类及各自特性，进而为明确“湿”在消渴病形成及进展中的作用奠定理论基础。众所周知，从本质上来讲，“湿”具有两面性，它既是致病因素，又具有生理功能，因此应该区别对待。具体而言，根据“湿”的不同性质，可将“湿”分为湿邪与湿气，根据“湿”的来源不同又可分为外湿与内湿[3]。目前有关病理之“湿”认识充分，而对生理之“湿”研究较少，尤其对内湿的来源及功能、湿与气的形气转化认识不足，甚至谈湿色变，必欲除之而后快，在一定程度上影响了我们对消渴病病因病机的认识，对治疗造成不少困扰。

首先，湿分内外，对外界环境而言，其形成于天地之间。《素问·五行运大论》云：“中央生湿，湿生土……”。杨士瀛《仁斋直指方》进一步详述:“天气下降，地气上腾，二气熏蒸，此即为湿”。可见，湿是天地交界处的一种自然现象，常常处于分散的、弥漫的、无形的状态，主要以气的形式存在[4]。《素问》又曰：“人以天地之气生，四时之法成……本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣”。故中医认为，气是人体生命活动中的最基本物质，是人类赖以生存、生长及维持生命活动的必要条件[5]。因此，从湿与气的关系看，湿气是湿的最稀薄的状态，形同气态，聚而为湿，散而为气，在气化过程中实现形气转化，同时伴随能量代谢[6]。从湿气的来源来说，湿气为气的一部分，为自然界六气之一。《素问·五常政大论》曰：“备化之纪，其令湿”。唐代王冰亦云：“此乃德化之常也”。正本清源，可见湿气与湿邪不同，湿气对万物有益而无害。

其次，内湿与外湿相对而言，内湿由脏腑通过气化功能产生。气化功能就是体内物质代谢的过程，也即物质转化和能量转化的过程。老子《道德经》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”。《素问·举痛论》亦云：“善言天者，必有验于人”。自古人们就早已探知天人相应的自然法则。《素问·玉机真脏论》曰：“……夫子言脾为孤脏，中央以灌四旁……”。脾居中央，与天地之气相通，结合《素问》“中央生湿”之说，依据天人相应原理，思外揣内，推而论之，对人体而言，内生湿气形成于后天，主要由脾胃运化产生。气化正常产生湿气，布散弥漫，敷布全身，属于后天之精气，故脾为内湿之源，气化以生湿气[7]。

因此,虽然内湿与外湿来源不同，只要气化功能正常，则生理特性相似。《伤寒论浅注补正》即指出:“湿者，脾之本气也，土之有湿，则为膏壤，脾秉湿气是生膏油”。清代唐容川《血证论》亦曰：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑”。王冰进一步注释曰：“湿气内蕴，土体乃全，湿则土生，干则土死，死则庶类凋丧，生则万物滋荣，此湿气之化尔”。在正常情况下，中焦运化以生湿气，升腾弥漫敷布全身，既可濡养脾土，又可化生万物，滋养诸脏腑[8]。

2 水谷之精气与湿气的关系

脾胃为后天之本、仓廪之官、水谷精微之海，其功能主要是运化。《医学入门》讲:“脾气壮则能消磨水谷,以养五脏”“运布水谷精微以润肌体”。脾胃运化、输布水谷精微的过程，其本质乃是气化。中医认为气化过程就是新陈代谢过程，也即物质转化和能量转化过程[9]。

《素问·阴阳应象大论》曰：“味归形，形归气，气归精，精归化；精食气，形食味。化生精，气生形。味伤形，气伤精；精化为气，气伤于味”。气既具有物质性又具有功能性，无所不至，世间万物均是在形气的转化中完成了物质与能量的代谢[10]。具体来讲，脾胃通过运化水谷和水液产生水谷之精微，经过气化变为弥散状态，即水谷之精气，以接近气的形式再被输布利用。如《素问·经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心”。王冰释言：“浊气，谷气也”。再有《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺……”。《灵枢·决气》进一步详述:“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。

气是构成人体的最基本物质，可谓“至大无外”“至小无内”，运动能力最强，只有气能在物质世界中自由穿梭，完成形气转化。从《黄帝内经》对“湿”本性的描述及内湿来源看，脾胃运化形成的水谷之精气与湿气，两者来源、形质、功能具备一致性，关系密切，为人体的基本能量物质。

3 内湿与血糖的关系

《素问》曰：“余知百病生于气也；气和而生，津液相成，神乃自生”。因此，湿气对人体有益，而湿邪对人体有害。陈无择言：“内外所感，皆由脾胃虚弱而湿邪乘而袭之”。张景岳进一步断言：“湿之为病……凡肌表经络之病，湿由外而入者也，饮食血气之病，湿由内而生者也”。消渴病的发生与内湿的气化功能障碍关系密切。具体而言，气化正常，脾主运化产生湿气，在脾气散精作用下，输布全身，实现物质与能量转化。如气化功能失调，脾不散精，代谢转化失常，湿气聚而不化，日久则体内湿气太过，变生湿邪，随即失去其濡润、滋养功能，形成以湿邪为主的病理产物聚集，进而逐渐形成消渴病[11]。正如张景岳所说:“气之在人,和则为正气，不相和则为邪气”。正邪相对而言，本无绝对之意，散而为气，聚而为邪。因此，自古即有“千寒易除，一湿难去”之说，除了与“湿”本身所具有的重浊、黏滞、胶着难化的特性有关外，还与其在气化作用中正邪转化有关。可见，脾胃的运化功能是人体获得有效能源和维持正常代谢的关键环节[12]。故脾胃为内湿之源，也是能量之源。

秦景明在《症因脉治·外感三消》中早已提出湿邪致消之说：“酒湿水饮之热，积于其内，时行湿热之气，离于其外，内外合受，郁久成热，湿热转燥，则三消乃作矣”。赵献可《医贯·消渴论》亦曰:“脾胃既虚,则不能敷布津液故渴”。因此，脾失散精，水谷精微气化失常，湿聚为邪，湿邪内生，消渴形成。糖尿病归属于消渴病范畴，西医的消化系统功能与中医的脾胃运化功能相似。血糖属于人体的基本能量物质，产生于消化系统，代谢正常，提供能量，代谢紊乱，形成糖尿病。目前亦有研究显示血糖值的变化与体内湿的证素积分密切相关[13]。从以上分析可见，西医之血糖与“内湿”来源相似，生理、病理相似，异名而同类。

4 湿毒与糖毒的关系

首先，从毒的内涵及性质讲，早在《素问·五常政大论》就提出了“寒毒”“湿毒”“热毒”“清毒”“燥毒”的概念。湿毒与糖毒同属于毒邪，而糖毒之名源于中医浊毒理论，由中医之“毒”衍生而来[14]。近年来，有学者提出糖尿病从热毒立论[15]，对消渴病糖毒病因病机的认识是一个创新。然而，中医之毒的内涵与西医之毒不尽相同。《古书医言》曰:“邪气者,毒也”，《说文解字》又曰:“毒,厚也”。故毒与邪性质相同，程度不同，毒隶属于邪,是邪的一部分，毒邪者，实乃邪之甚也。既然血糖由内生湿气所化生，病理状态下，脾失散精，气化失常，湿气不循常道、不归正化，则变为湿邪。《金匮要略心典》又云:“毒者，邪气蕴结不解之谓”。总之，邪气盛极或蕴结不解者，均可称之为毒邪。可见，从性质上讲，糖毒仅仅是一种较强烈、顽固的致病邪气。湿毒为湿邪之甚，湿邪聚而不化者为糖毒，糖毒与湿毒关系密切。

其次，目前研究认为，糖毒具有耗气伤阴、生疮败腐、阻碍气血运行、致病广泛、变症丛生、缠绵难愈等特点[16]，这些致病特点与湿邪大致相似。然而，毒邪并不等于火热之邪。部分学者仅看到糖毒耗气伤阴的一面，简单地认为其本质属于阳邪、火热之邪，显然有失偏颇。仔细审视消渴病病机及发病特点，我们可以看到，糖毒确实存在耗气伤阴、生疮败腐的特性，这些与火热阳邪的致病特点相似。实际上，朱震亨早在《丹溪心法》中就提出：“凡气有余便是火”。《读医随笔》中又言:“按风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，亢甚皆见火化……亢甚则浊气干犯，清道有升无降，故见火化也”。气是一种能激发和推动脏腑机能活动的精微物质，湿气也不例外。脾失散精，湿气聚集不散、不归正化而为邪，湿邪亢盛或郁滞不化而最终化火生毒，进而耗气伤阴。《素问·五常政大论》中亦云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。五气乃内风、内寒、内湿、内燥，内火，与五行相应。中医认为，脏腑功能失调，五气化生五邪。内生五邪与外感六淫除在是否兼有表证上有区别外，两者致病特点相似。因此，五气皆可火化，内生湿毒亦可化火，从而耗津伤气。五气化火成毒，从致病特点上讲，惟有湿毒与糖毒最相近。因此，糖毒隶属于湿毒，糖毒的本质类似湿毒。

5 湿邪与其他病理产物之间的关系

目前认为，在病理产物形成的病因中，水湿痰饮、瘀血与消渴病形成、并发症及预后关系密切。探讨消渴病从湿论治，需要明确湿邪与其他病理产物之间的关系。

5.1 湿邪与瘀血关系首先，在中医病因学中，湿邪与瘀血均属于病理产物所形成的致病病因，但湿邪不同于瘀血，在消渴病病理演变中的地位不同。湿邪属于内生五邪之一，由脏腑气化功能失常所导致，在水液代谢障碍中形成。气化过程即物质转化、能量代谢过程，气化功能失常贯穿消渴病整个病理过程中[17]。在内生五邪中，湿邪为患在消渴病中具有重要意义，湿邪属于消渴病的原发致病因素。瘀血既不属于外感六淫，亦不属于内生五邪。就其实际来源而言，或继发于其他病理产物之后，或在其他疾病病理过程中形成，与脏腑气化功能失调无直接关系。因此，瘀血在消渴病发生发展中属于继发的致病因素。

其次，在中医病机学中讲。中医自古多有“久病必瘀”之论。叶天士的“初为气结在经，久则血伤入络”也正是说明瘀血是在各种疾病过程中，因久治不愈所形成。此外，“因湿致瘀”也是临床上常见的病机演变[18]。《灵枢·百病始生》曰：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”。具体而言，湿邪具有阻滞性，阻碍气血运行，气滞血瘀，瘀血形成。然而，瘀血亦具有阻滞性。瘀血形成之后阻碍气血运行，导致气机紊乱，血瘀气滞，气滞湿阻，最终湿瘀相合，形成更为复杂的病因，加重气化功能障碍[19]。故唐容川在《血证论·发渴》中曰:“瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水……有瘀血则气为血阻,不得上升,水津因不能随气上布”。说明血瘀气阻,水津不布,发为消渴，瘀血导致消渴病与水液代谢紊乱有关。因此，在消渴病治疗中，应以恢复气化为本，重视活血化瘀，同时着重强调理湿。

5.2 湿邪与水湿痰饮关系水、湿、痰、饮关系较为简单。作为致病因素，四者来源相同，都是在机体水液代谢障碍过程中所形成的病理产物。四者皆为阴邪，具有阴邪的一般性质及致病特点。存在形式不同，同源而异流，如稠浊者为痰，清稀者为饮，更清者为水，气化而成形者为湿。在病理过程中可相互转化，如湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰[20]。在脏腑气化功能失常的不同阶段，又可相兼并存，如水湿、水饮、痰湿、痰饮等。《金匮要略》论湿曰：一曰“湿”，二曰“水”，三曰“痰”。愚意湿、水、痰三者，异名而同类，本质为湿。湿为水之渐，水为湿之聚，痰为水之凝，分之为四，合则为一，不能截然分开，正如热之与火然。

6 结语

《灵枢》曰：“言不可治者，未得其术也”。中医的基本理论需要不断的继承和丰富，并在实践中不断地探索，在探索中汲取灵感和智慧，最终以疗效彰显其优势。古人有云：大道至简。说明一切事物的现象都是复杂的，但其本质实际都是简单的。正如老子的《道德经》所言：“道生一，一生二，二生三，三生万物”。古代先贤一元论的朴素哲学思想，早已给我们提供了正确解决问题的世界观和方法论。对消渴病的认识也应如此。因此，遵循徐灵胎“一病必有一主方，一方必有一主药”之格言，参照“方从法出，法随证立，以法统方，方即是法”的方剂、治法关系[21]。推而论之，一病必有一法。

综上所述，从以上对消渴病中医基本病因病机的探讨，大致可以推断：湿气为中焦气化过程中产生的营养物质，湿气与血糖密切相关，气化正常湿气布散提供能量，气化失常，湿气聚积湿邪内生，甚至聚湿成“毒”，化生糖毒，湿毒瘀损络，变症丛生。湿邪既是病理产物，又是消渴病发生发展过程中的重要致病因素。因此认为理湿应贯穿消渴病治疗的始终。