发作性睡病中医辨治进展*

杨乾方 潘立民 叶 婷

发作性睡病(Narcolepsy，NC)是一种睡眠障碍性疾病，临床上以白天反复发作且不能控制的睡眠、猝倒性发作、睡眠瘫痪和入睡前有幻觉为特点[1]。NC与中枢神经系统病变密切相关，是一系列神经系统病变的产物。NC的发病率逐年上升，SILBER M H等[2]在一项调查研究中发现，NC的发病率男性约为0.0172%，女性约为0.0105%。目前我国的患病率偏高于欧美国家,约为0.033%,发病人群以儿童(8～12岁)居多[3]。西医治疗NC主要是对症治疗，虽然治疗机制清楚且短时间疗效显著，但后期的不良反应多，安全性低。中医治疗NC，强调从整体出发，辨证论治，安全性以及治愈性均优于西医治疗。此文通过查询近20年来资料库(知网、万方和维普等)就中医对NC的认识及治疗进展的相关文献，具体综述如下。

1 中医病因病机

NC在中医古籍中并未有相同的病名记载，但因其以日间嗜睡为主要临床特点，故将本病归于“多寐”等范畴[4]。查阅文献后发现NC的病因病机复杂，大部分医家认为基本病机为脾虚。脾气亏虚致肾阳虚，不能正常运化水液，水液聚而化痰，痰湿困阻经络以致心、肝、肾之气受损，气虚不能推动血行，从而瘀血内停，痰瘀互结。所以NC是一种以湿浊、痰浊、瘀血等有形实邪为标，气虚、血虚和阳虚为本的罕见性疾病。

2 中医药治疗

2.1 辨证论治西医对于NC主要采取药物对症治疗的方式，只能起到缓解临床症状的作用，并不能从根本上治愈NC，由于药物规格具有统一性，所以用药时不能做到“因人而异”。中医则用整体观察、辨证论治的观点进行治疗，根据患者体质不同，病因病机不同，真正能做到“随证立法，因法选方，据方施药”。

2.1.1 脾虚湿困证马丙祥认为NC病因病机复杂为虚实夹杂之证，但是发病的主要病机在于脾虚[5]。脾气亏虚致食糜不能正常运化，气血来源不足，不能上荣脑窍，脑窍失养，患者精神不振，时时欲睡；脾虚导致水液不能正常运化，水液聚而成痰，蒙蔽清窍，所以患者昏蒙嗜睡。其主张以健脾化湿为主要治则，治以健脾化湿，益气醒脾和芳香开窍，用七味白术散合补中益气汤加减治疗。对于心虚胆怯患者，酌加珍珠母等安神定惊；痰湿蒙窍者，加陈皮、清半夏燥湿化痰；气滞者，加砂仁行气化湿；热象明显者，加黄芩等清热燥湿；肝郁气滞者，加柴胡、香附等疏肝理气。裘昌林认为NC的病位在心脾肾，尤其与脾脏功能失司密不可分[6]。脾运失职，水湿停聚体内，聚而化痰，痰湿有形实邪蒙蔽神明，则出现NC的嗜卧欲睡症状；脾主四肢，脾气不足，则肢软无力不能随意运动，故临床出现发作性猝倒现象。方用香砂六君子汤、参苓白术散加减治疗。舌苔厚腻者，加苍术、厚朴、草豆蔻等健脾燥湿；失眠者，加柏子仁合《黄帝内经》中半夏秫米汤方，养心安神以助睡眠。王雪峰认为NC的发生多以肝郁脾虚为主要病机，治以疏肝健脾和化痰开窍[7]。王雪峰选取院内儿科门诊被确诊为NC的62例患儿，按照《国际睡眠障碍分类》[8]第3版的诊断标准进行纳入，采用自拟方(白术、茯苓、郁金、合欢、川芎、远志、石菖蒲等)为基础方，根据不同症状进行加减，62例患儿治疗后，在59例白天过度睡眠方面痊愈、显效、好转、无效依次为6例、39例、14例和3例，总有效率为95.16%；在58例有猝倒现象方面痊愈、显效、好转、无效依次为26例、21例、7例和4例，总有效率为93.10%；在28例存在幻觉的方面完全缓解、显效、有效、无效依次为19例、4例、3例和2例，总有效率为92.86%[9]。

2.1.2 肝郁气滞证朗逸等[10]检索了近30年的资料库(知网和万方)并且对符合文章需要的文献进行了归纳和总结。文章共纳入73篇文献1205例NC患者，结果显示NC最常见的证候为肝郁气滞证(369例，30.62%)。戴中等[11]针对315例NC患者病例的横断面研究，发现基本病机为肝气郁结或肝气上逆。柴茂山[12]用升清醒脑汤加柴胡、佛手、黄芩等治疗146例NC病例中，总有效率超过了90%，取得了较好的疗效。琚玮等[13]认为NC与肝气不疏有关，治以疏肝理气和疏肝解郁，气行通畅则神明自安寐卧正常。

2.1.3 痰瘀阻窍证对于痰瘀阻窍型NC的患者，夏如宁等[14]认为痰湿瘀血有形实邪阻塞脑窍以致血气不通，神机失运，神明失养而嗜睡，治疗应以活血化瘀、化痰开窍，故用二陈汤合通窍活血汤加减治疗。方中桃仁、红花、当归和川芎活血化瘀养血；柴胡、枳实行气和血疏肝；桔梗和牛膝一升一降共奏气血之通畅；清半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓健脾渗湿。以此方法治疗的案例效果颇佳，随访1年无复发。王海霞等[15]认为对于痰瘀所致的NC患者，应采用温胆汤合血府逐瘀汤加减治疗，温胆汤清热除烦，治疗胆胃不和、痰热内扰之虚烦不眠；血府逐瘀汤宣通胸胁气滞引血下行功效好，治疗胸中血瘀证；痰郁化热者酌加黄芩10 g，胆南星10 g；精神萎靡者加石菖蒲10 g，郁金10 g。

2.1.4 脾肾阳虚证王育勤[16]认为多睡症状可能会演变为NC，而《伤寒论》中少阴病提纲“少阴……但欲寐也”与NC的多睡症状类似，NC基本病机为脾肾阳虚，治以温肾健脾，方以升阳益胃汤、参苓白术散等加减治疗，加用墨旱莲、女贞子和枸杞子等温补之药，起到补肾健脾以助祛湿化痰之用。凌方明用自拟方治疗脾肾阳虚型NC，方中重用党参和黄芪等益气健脾；陈皮、厚朴理气化湿；石菖蒲、远志醒神开窍；黑顺片和淫羊藿等温补肾阳；甘草调和诸药[17]。此案中药物之间配伍得当、辨证精准，所以在治疗的案例中疗效颇佳且随诊后NC未再复发。

2.1.5 气血亏虚证中医认为气血来自于脾胃所运化的水谷精微，若脾气亏虚则水谷精微运化无力不能转化为气血来濡养脑窍，脑窍失养则见整日精神倦怠昏昏欲睡。对于气血亏虚型NC的患者，刘占雷等[18]用补中益气汤加减治疗30例多睡患者，治以补中益气，有效率达到90%以上。对于阳虚明显的患者，加附片等药补火助阳；患者有阴虚症状的取增液汤中的生地黄和麦冬滋阴清热；对于舌苔黄腻痰浊明显的患者取导痰汤中的清半夏与胆南星燥湿化痰。

2.1.6 阴盛阳虚证对于阴盛阳虚型NC的患者，田立军[19]从温补肾阳出发，采取温肾开窍的方法治疗，临床上适用于嗜睡，精神困倦，腰膝酸软，手脚冰凉的患者。胡乃强等[20]认为NC是由于少阴阳虚引起，故用四逆汤加减治疗，其认为四逆汤具有“破阴回阳”之功效，并且在方中加入了起到通阳散寒之功的麻黄、细辛和温补肾阳的仙茅与菟丝子等，提高了四逆汤治疗NC之功效。

2.2 自拟方治疗刘艳娇[21]对46例NC患者给予自拟方醒睡安方加减治疗，组方：仙鹤草20 g，花椒6 g，麻黄6 g，木瓜12～15 g，郁金10 g等。以末次就诊6个月后情况评价疗效，结果显示，醒睡安方在控制白天嗜睡上，症状有效率为95.7%；在减少猝倒方面，总有效率达80%以上。杨淑润等[22]对14例NC患者予自拟方醒脾开窍汤(车前子(包煎)15 g，薏苡仁15 g，栀子15 g，百合15 g等)加减治疗，随访后发现痊愈者多达8例，有效率为78.6%。霍晓东等[23]对32例NC患者给予自拟方醒脑解寐汤(冰片(冲服)0.3 g，益智仁12 g等)加减治疗，服法：水煎服，日1剂，早晨空腹顿服。结果显示：按照疗效程度分为痊愈率、有效率和显效率3种情况中，痊愈率达80%以上。

2.3 中成药治疗李松杨等[24]用中成药更年安(成分：生地黄、泽泻、麦冬、熟地黄、玄参、茯苓、五味子等)治愈了2例NC患者。方法：2例患者都是给予更年安每日2次，每次6片。结果：1例用药8 d后，NC发作次数由5次减少为2次，继续服药8周后，NC不再发作，随即停药，随访的36周里NC从未发作一次；另一例用药7 d后，NC发作次数减少为每天2次，又连续服药1年零1个月后停药，停药后随访8个月，NC再无发作。李松杨[25]采用更年康治疗的4例患者中，有2例随访4月未再发作，1例伴有猝倒，另1例1～2个月发作1次。

2.4 针灸治疗目前针灸治疗NC，普遍证据等级不高，循证证据尚有待完善[26]。王东岩等[27]运用数据挖掘方法检索了资料库近20年针灸治疗NC的相关文献发现选穴以督脉为主，其中百会穴运用的次数最多，在调和阴阳、开窍醒神方面多配合内关与四神聪。王烨等[28]针灸治疗NC患者13例，体针取穴：督脉之穴位(如百会等配内关、四神聪、神门和阴陵泉)百会、四神聪穴位进针时，针与头皮呈30°捻转，其他穴位采取平补平泻法，上述每个穴位针刺后留针50 min再起针，1次/d，治疗天数为20 d。其疗效标准按照痊愈(停止治疗6个月后无复发者)、好转(发作次数减少者)和无效(发作如故)划分，结果显示总有效率达90%以上。王海松等[29]应用温针灸结合半夏白术天麻汤治疗33例NC患者，其中温针灸选穴：通里、大钟、心俞、脾俞，方法：每穴2～3壮，每日1次，左右两侧穴位交替进行；药物组(33例NC患者)给予硫酸苯丙胺(口服，3次/d，每次5 mg)。2组均以15 d为一个疗程，结果发现，治疗组的总有效率高达95%以上，对照组的总有效率仅72%左右，2组总有效率差异具有统计学意义(P<0.05)。高飞等[30]运用针灸治疗1例NC患者，体针选穴：督脉穴位四神聪和百会等配神门，平刺百会、四神聪后，采取捻转补泻法(60～80次/min，持续1～2 min)；对于神门等穴采用提插泻法进行治疗。3 d后患者NC症状较之前好转，继续当前治疗7 d后，患者自觉症状明显好转，出院后半年随访，未见NC复发现象。

2.5 其他治疗谢富晋[31]认为本病与卫气的运行、阳气的盛衰密切相关，病因主要为脾阳不足，营卫不和，采用《伤寒杂病论》中桂枝加桂汤治疗效果颇佳，患者服用16剂后症状消失，随访1年，未见复发现象。关正龙等[32]运用反治法治疗早发型NC 患者2例(胆热痰扰型、心肾不交型)，采用清热化痰和交通心肾的治疗原则，2例患者各服药35剂和31剂后痊愈，痊愈后停药观察，随访未复发。邵荣涛等[33]通过研究阴阳理论与子午流注学说，从“阳留于阴”“阳出于阴”的理论阐述了NC的病因病机，认为人类睡眠与自然界的昼夜交替是一致的，作息也应顺应自然。“子午者，阴阳之代表也”，通过子午流注可以看出人体阴阳之变化，睡眠之变化，所以可以从子午流注理论调节睡眠。

3 小结与展望

NC是一种睡眠障碍性疾病，临床上常以日间嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、睡前幻觉等症状为临床诊断要点。在治疗方面，西医治疗NC确实有明显的短期临床疗效，但不良反应多且不可避免。中医治疗NC不良作用小，安全性高，因此优势显著，近年来中医治疗NC不断取得新进展，归纳总结发现NC的基本证型为脾虚湿困，治以健脾化湿并且配合化痰、行气、活血；自拟方类中，各家辨证精准，用药得当，因此在病案中治愈率很高；针灸在治疗时发挥了巨大作用，各家提出的针灸理论都值得我们深入研究；其他治疗中的反治法、阴阳理论与子午流注学说和从中医体质分类治疗NC也是不可或缺。由于NC的病因目前尚不明确，在治疗方面尚未有统一的治疗指南与疗效标准，笔者在进行文献归纳时发现中医在治疗NC时存在几点不足：①NC目前缺乏统一的中医病名，病因病机复杂，缺乏统一的证型标准；②辨证论治用药时，循证医学方面研究较少；③随着NC发病率的逐渐提高，医院及社区相应的知识宣教不够普及；④有关中西医结合治疗NC的病例报道较少，故希望在未来的治疗中各医家能够中西医结合，明确病因，早日发现新疗法，为我国的医疗事业做出贡献。