探讨重手法按揉足三里穴对证急救休克等急症

李锦强

每当闻及有人在日常生活中或就诊、住院期间突发休克死亡的报道，令人痛惜。重手法按揉足三里穴急救了9例突发的以休克为主的急症取得了显著疗效。通过探讨认为该推拿方法安全有效，如果能够正确运用，可以提高休克、心衰等急症的救治成功率，降低死亡率。休克具有高发病率、高死亡率的特点，及早识别休克患者并采取积极治疗措施至关重要[1]。垂危濒死伤病员在发病的几分钟、十几分钟是最关键的时刻，如果及时正确抢救，生命可能被挽救。急救的社会化，民众急救知识的普及更显得至关重要。要使广大群众掌握院前急救知识和基本的急救技术操作[2]。通过探讨认为该推拿方法简单易学，适应证广，安全有效，便于随时随地用于急救，适宜于推广应用，适宜于普及到全民的健康教育中。

推拿方法介绍：一般用右手，拇指呈平伸状态，其他四指自然拢握，呈自然握拳状，拇指紧靠食指，以拇指指端的指腹重手法强力按揉足三里穴，着力部位要吸定，不可摩擦，力度要深透；用力的方向稍朝向足三里穴内上方的方向；顺时针方向快速环旋揉动，顺时针方向环旋揉动为补法。患者病情紧急的情况下，需要两手同时用力，用另一手的拇指叠按到按揉用手的拇指上用力按压，以增强按揉力度。指甲应和指肉基本平齐，平整适宜，勿留多余的指甲，为防止指甲无意间掐破肌肤，可隔一层薄布按揉，紧急情况下不能顾及修剪指甲和隔一层薄布，尽量用拇指指腹按揉即可。

1 重手法按揉足三里穴急救急症的适应证及其理论和实践依据

1.1 中医经典理论依据《黄帝内经·素问·血气形志》曰：“夫人之常数，阳明常多气多血……太阴常多气少血”[3]。《素问·痿论》：“《论》言治痿者独取阳明何也……足痿不用也”[3]。《灵枢·经脉》中：“胃足阳明之脉，起于鼻……出其端”。[4]“足阳明之别……下络喉嗌”[5]。《灵枢·本输》：“胃出于历兑……大小肠皆属于胃，是足阳明经也”[5]。“足阳明，挟喉之动脉也，其腧在膺中”[5]。《灵枢·经别》：“足阳明之正……还系目系，合于阳明也”[5]。《灵枢·寒热病》：“颈侧之动脉人迎，人迎，足阳明也”[5]。《灵枢·海论》：“胃者，水谷之海……下在风府”[5]。《灵枢·逆顺肥瘦》：“夫冲脉者，五脏六腑之海……入大指间(“指”通“趾”)”[5]。《难经》中《二十八难》：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也”[6]。《六十八难》：“合主逆气而泄”[6]。从《黄帝内经》及《难经》中的相关论述，尤其是以上的相关论述中可以看出，十二经脉中唯独阳明经多气多血，其中足阳明胃经最多。足阳明胃经从足至胫骨外侧、腹内、腹里、属胃、络脾、膈、胸、心、喉咙、颈、面、头项、额颅，经过人体大部分部位，大小肠皆属于胃，而且入于股动脉，颈动脉属于足阳明胃经。胃为水谷之海，足阳明胃经为五脏六腑之海，并且和气海、血海、髓海密切联系。冲脉为五脏六腑之海，十二经之海，血海，经脉之海。足阳明胃经尤其和冲脉联系非常密切，二者均至足大趾内，冲脉“下出于巨虚之上下廉”，而巨虚之上下廉属于足阳明胃经，足阳明“入气街”“下夹脐”，而冲脉“起于气冲(气冲和气街为同一部位)，并足阳明之经，夹脐上行”。二者均至咽喉部，其中足阳明“合诸经之气，下络喉嗌”，冲脉“出于颃颡(咽后壁上的后鼻道)，渗诸阳，灌诸精”。可见足阳明胃经的循行部位特殊而且特别重要，多气多血，气血均旺盛，因此十二经脉中对气血的调节功能以足阳明胃经为最，足三里穴是足阳明胃经的合穴，“合主逆气而泄”，因此十二经脉的腧穴中主治气虚下陷的功能又以足三里穴为最，具有独特的优势。《针灸学》[7]：“本穴有强壮作用，为保健要穴”。

1.2 临床实践依据重手法按揉足三里穴急救了在上班、坐车的旅途中、家中、门诊就诊、住院输液治疗、头颈部针刺、头颈部推拿治疗时突发的9例以休克为主的急症取得了显著疗效。针对气虚下陷所致的具有虚衰之象的患者，指掐患者水沟穴患者无明显反应，而重手法按揉足三里穴疗效显著，效如桴鼓。分析认为临证时不分虚实以为指掐水沟穴是中医推拿急救厥证的首选方法是不恰当的，是认识上的误区，针对气虚下陷所致的具有虚衰之象的气厥虚证持续的重手法按揉足三里穴疗效明显优于指掐水沟穴，这对于指导临床急救具有非常重要的现实意义。腧穴主治各有所长，指掐水沟穴或内关穴在急救气虚下陷证方面明显弱于重手法按揉足三里穴，而水沟穴在其他方面有其主治优势，如《肘后备急方·救卒中恶死方第一》中：“令爪其病人人中取醒”[8]。曾接诊感冒高热昏迷的患儿，指掐患儿水沟穴患儿迅速苏醒并哭出声来。内关穴在其他方面有其主治优势，《针灸甲乙经·卷之七·六经受病发寒热病第一·下》：“面赤皮热，热病汗不出，中风热……虚则烦心，心惕惕不能动，失智，内关主之”[9]。曾对乘车期间表现面色偏赤、头晕、目昏黑、心惕惕不能动、身热、尺肤热、脉滑数等症状的中年患者，采用重手法按揉患者内关穴取得了显著疗效，按揉后患者热汗出，身热、尺肤热好转，病情缓解。因突然的一时性的刺激突发休克意识丧失的患者，可见面色死灰，桡动脉不能触及，可谓惊心动魄，急救后患者于数分钟左右迅速痊愈，在此不再举例论述。对于具有重要临床提示意义的典型病例讨论如下：重手法按揉足三里穴救治风热感冒证就诊期间出现急性休克症状的患者取得了显著疗效。

验案：患者，9岁，平素脉率约100次/min，就诊时发热37.3 ℃，脉率135次/min，寸口脉弱而数，数个脉搏中夹有1个若有若无的脉搏，当时就考虑患者为休克的早期表现，嘱患者家人抓紧时间取中药免煎颗粒在诊室内立即服用。患者在诊室内等候期间，突然表现气短，心慌，乏力，软弱欲倒，面色偏黄而且稍晦暗，脉率145次/min，前臂肤色较前稍黄，考虑患者为休克的表现。予以按揉患者内关穴约1 min，患者无明显反应，观察到患者下肢膝关节以下肌肤软，色晦暗，稍显紫绀，重手法按揉足三里穴时患者立即觉舒适，面色和肘膝关节以下肤色和肌肤软迅速好转，数分钟后患者心率迅速转变为80次/min，脉和缓，已无明显气短、乏力及心慌等感觉，效如桴鼓。停止按揉后患者心率升至120次/ min左右，又按揉5 min左右后患者心率降至100次/ min左右，停止揉后患者心率又升至并稳定在120次/ min左右。

按：患者基本病机为以实证为主的风热感冒证，突然表现为以虚证为主的气虚下陷证，重手法按揉足三里穴后气虚下陷证得以救治，但风热感冒证基本病机仍在，因以停止揉后患者心率升至120次/min左右，因此需要后续治疗风热感冒证。考虑患者刚就诊时体温37.3 ℃，仅稍高一点，平素脉率约100次/min，刚就诊时脉率135次/min，和因体温升高而引起的脉率增快的比例不符，该患者脉率过快为休克的早期表现，患者在诊室内出现的急性休克表现证实了刚接诊时患者的病证即为休克的早期表现。

《素问·八正神明论》曰：“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已败。救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而败之也。知其所在者，知诊三部九候之病脉处而治之，故曰守其门户焉，莫知其情而见邪形也”[3]。比如不知道具体是什么病，但通过人体的外在表现，就已经能知道病证的虚实盛衰了。通过该患者在休克早期的脉象表现，认识到可以通过诊察患者的脉象及时识别病证，从而及时救治。现代医学已经运用脉率和血压的比值作为休克指数，用来观察休克进程，以判定是否存在休克和休克是否严重[10]。《素问·标本病传论》曰：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”[3]。该患者风热证为本，气虚证为标，在无明显气虚下陷证时可标本兼治，即所谓“间者并行”，因此可在未出现厥脱证时，可在常规治疗的同时配合运用重手法按揉足三里穴救治，以冀把休克消除于萌芽状态。而在出现气虚下陷证而见厥脱之象时就要先治标证气虚下陷证，即所谓“甚者独行”，此时所有的治疗都要以救治气虚下陷证为目的，可在常规治疗的同时配合运用重手法按揉足三里穴急救，以冀转危为安，为后续治疗赢得时机。在气虚下陷证得以急救，心率稳定在120次/min左右，已无明显气短、乏力及心慌等感觉时就要先治本证风热证。分析认为感染性休克的治疗原则与该患者同理。足三里穴具有补虚泻实和对血压具有升高及降低从而使人体趋于正常状态的双向调节作用。从重手法按揉足三里穴的临证经验来看，足三里穴救治急性气虚下陷所致的休克和休克早期表现疗效显著，而急救以实证为主的病证的疗效明显不如急救以虚证为主的病证的疗效好，甚或无明显疗效。重手法按揉足三里穴急救急性气虚下陷所致的休克和休克早期表现以及升高血压使患者趋于正常状态的作用方向为其优势作用方向，其中以急救中医气厥虚证疗效最为显著。其优势作用方向即为重手法按揉足三里穴急救急症的适应证。“合主逆气而泄”[6]。《素问·通评虚实论》曰：“所谓逆者，手足寒也”[3]。“气虚者肺虚也，气逆者足寒也”[3]。因此，重手法按揉足三里穴急救急症的最佳适应症为气虚下陷所致的厥脱证。可见意识丧失、身体静而不动、目合或反应迟钝，面色死灰、晦暗、紫绀或苍白、苍黄，肢体色晦暗，紫绀，软弱无力，少气乏力，肢体软，肌肉张力低，肢体偏凉或偏寒，寸口脉细数，脉弱或不能触及，血压下降明显等症状。

2 重手法按揉足三里穴急救的理论依据

《素问·至真要大论》曰：“衰者补之”[3]。《灵枢·官能》曰：“上气不足，推而扬之”[5]。扬的动作方向向上，需要用较大的力，如农村的扬场动作方向向上，而且需要用较大的力。《素问·调经论》曰：“岐伯曰：按摩勿释，著针勿斥，移气于不足，神气乃得复”[3]。以上论述指明了治疗原则，针对的病机，推拿需要使用的手法。

从穴位解剖来看：直刺1～2寸。进针层次：皮肤、皮下组织、深筋膜、胫骨前肌、小腿骨间膜、胫骨后肌，小腿后血管神经束。位于足三里穴直刺针道附近的有胫后动静脉和胫神经及其分支。直刺2寸以上时，可能刺中上述神经[11]。《灵枢·九针十二原》说：“皮肉筋脉，各有所处，各有所宜，各不同形，各以任其所宜”[5]。小腿后血管神经束上有多层组织保护，需要较强的力度才能迅速达到有效的刺激量，急速沉重刺激强的手法对神经系统有兴奋作用[12]，因此需要重手法[12]强力按揉，才能迅速得气。重手法按揉足三里穴,可起到刺激神经，促进内脏活动[12],调节血压，促使血液向脑部供应，具有促进苏醒的作用。因为这种治法刺激性较强，多用于危急症的治疗。

3 对中医色、脉、形诊察方法的把握和运用是正确辨证和把握适应证从而做到证治对应的关键，具有重要的临床意义

《黄帝内经》中对色、脉、形的部分相关论述：《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”[5]。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”[3]。《素问·玉机真脏论》曰：“凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时”[3]。“请言形，形乎形，目冥冥，问其所病，索之于经，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形”[3]。比如虽然显示出疾病的病情的形迹已经明确显现，因为不懂怎样识别和判断形体的表现所体现出的病情，所以按了也不知道。可见观察患者外形的表现可以帮助识别病证。《灵枢·经水》曰：“审切循扪按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也。”[5]也就是说通过诊察准确判断病证表现的寒温盛衰，采取适宜的治疗方法，从而做到真正的证治对应。可见判断病证表现的寒温盛衰是诊察的重点。《灵枢·四时气》曰：“睹其色，察其目，知其散复者，视其目色，以知病之存亡也。一其形，听其动静者，持气口人迎，以视其脉”[5]。《素问·移精变气论》曰：“帝曰：善。余欲临病人，观死生，决嫌疑，欲知其要，如日月光，可得闻乎？岐伯曰：色脉者，上帝之所贵也，先师之所传也……欲知其要，则色脉是矣”。“帝曰：愿闻要道。岐伯曰：治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则”[3]。

对于急救期间好转的虚厥证患者，一般可观察到面色迅速好转，寸口脉较最初开始按揉时有力，肌肤转温，出冷汗后汗液转温，肢体软症状好转，迅速苏醒。观察到的开始起效的时间为应手即效或数秒至三十余秒，不足一分钟。《灵枢》中的相关论述为重手法按揉足三里穴急救气厥虚证等气虚下陷证开始起效的时间提供了一定的借鉴。《灵枢·五十营》曰：“故人一呼，脉再动，气行三寸，一吸脉亦再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸”[5]。《灵枢·骨度》曰：“内辅下廉下至内踝长一尺三寸，内踝以下至地长三寸”[5]。《灵枢·脉度》曰：“足之六阳，从足上至头八尺”[5]。因此可以看出足阳明胃经足三里穴至头顶脉度长六尺余，即长60余寸。正常成人每分钟呼吸约12～20次，因呼吸各一次气行6寸，因此经过呼吸10次多一点的时间，气行60余寸，即经过三十余秒至不足一分种的时间气可以从足三里穴上行至头顶部。可见如果急救时按揉足三里穴证治对应，在1 min之内，气可运行到不足处，因此考虑可观察到色、脉、形等方面的变化，这为观察推拿后色、脉、形等方面的变化是否好转，从而及时判断是否证治对应提供了一定的起效时间参考，如果重手法按揉足三里穴超过1 min观察不到色、脉、形等方面中任何一方面好转的变化，就要考虑病情判断是否有误，就要考虑可能是证治不对应，可能需要换用或加用其他治疗方法。

遇突发休克等急症，应首先迅速运用数秒的时间有重点的根据四诊判断病情，然后根据病情采取恰当的治疗方法。从首先识别患者死生，然后识别患者色、脉、形所表现出的寒温盛衰着手，易于着手和把握，即所谓易于把握阴阳，比如计算机每次都是识别0和1，比较容易识别。经常患者发病现场无检查和急救设备，因此现场徒手检查和急救就经常成为首选办法，不能问诊的只能通过望、闻、切诊来判断病情。应首先利用几秒钟的时间判断患者有无呼吸心搏，即首先判断患者是否是卒死，要判断呼吸气道是否通畅，要触按诊察寸口脉(桡动脉)和人迎脉(颈动脉)有无搏动，如果寸口脉和人迎脉均不能触及，应进一步触按诊察腹股沟部的股动脉(气冲部附近)有无搏动。病情紧急，在现场不能立即及时用仪器检测判断是否心搏骤停的情况下，如果已经没有了呼吸，而且桡动脉、颈动脉及股动脉搏动和胸前区心搏均不能触及就要按卒死急救，先进行胸外按压等心肺复苏急救，在急救人员充足的情况下可同时配合重手法强力按揉足三里穴急救。如果不是卒死，应分清患者病证表现的“寒温盛衰”，把握适应证，针对气虚下陷所致的厥证、脱证，应首选重手法按揉足三里穴，而不是首先掐按水沟、内关。面对意识丧失的患者不应不判断病情直接进行胸外按压等心肺复苏急救。既要防止使不需要心肺复苏急救的患者因接受心肺复苏急救而受到可能的不必要的损伤，又要防止使需要心肺复苏急救的患者因未得到及时的心肺复苏急救而延误救治。救治勿“过与不及”，要“无后其时”。如果是 “病发而有余”的实证，不属于重手法按揉足三里穴的适应证，应采取其他急救方法。因气虚下陷所致的突发虚衰之象的休克等急症，可根据需要，单独用重手法按揉足三里穴或在采取其他急救措施的情况下配合应用重手法按揉足三里穴，一般可在常规治疗的基础上加用重手法按揉足三里穴对证急救，起到救治气逆下陷，扶助正气的强壮作用，取得应有的疗效，以冀成功急救，为后续治疗赢得时机，病轻者缓解，可愈者即愈。