蔡淦治疗糖尿病性胃轻瘫经验*

高文澜林琳郑亚江#蔡淦（指导）

1 上海中医药大学附属上海市中医医院 上海 200071

2 上海中医药大学护理学院 上海 201203

3 上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203

糖尿病性胃轻瘫（DGP）是糖尿病临床上常见的并发症，发病率占糖尿病患者的40%～75%，症状明显者占10%，以胃肠动力低下，胃排空延迟，胃节律紊乱为表现的一组综合征，临床常见表现有恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀、腹胀和上腹部疼痛等不适，DGP不仅容易导致患者血糖水平难以控制或者血糖波动较大，还可引起水电解质失衡、营养不良，易合并失眠症状，甚至抑郁，严重影响患者生活质量，目前尚缺乏明确有效的治疗方法[1]。本病易发生于糖尿病及其他慢性并发症的基础上，大多并非患者临床就诊的主要症状，所以，该病发病比较缓慢，症状比较隐匿，一旦患者因此就诊，往往治疗上比较棘手。目前，DGP治疗方案多在控制血糖的基础上配合促胃肠动力药，甚至通过外科手术等手段来缓解临床症状，但疗效欠佳。当然尽早地控制血糖，采用有效的降糖方案是阻止该病发生的重要因素[2]。

蔡淦为首届全国名中医，首届上海市名中医，教授，主任医师，全国老中医药专家学术经验继承导师，长期从事脾胃病及糖尿病的中医诊治及科研工作，擅长运用中医学理论，病证结合治疗慢性胃炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等各类消化性疾病以及糖尿病等代谢性疾病。蔡教授的糖尿病性胃轻瘫患者众多，笔者有幸伺诊蔡老左右，获益颇多，兹将蔡教授治疗该病的诊治经验介绍如下。

1 糖尿病性胃轻瘫的病机气阴亏虚为本，湿热瘀阻为标

蔡教授认为，本病的病机为消渴日久，气阴耗伤，脾胃虚弱，运化失职而导致湿热蕴结，气滞血瘀，胃络瘀阻，从而出现恶心、胃胀、胃痛等临床表现，中医将此病归属于“胃痞”“胃胀”“胃脘痛”“呕吐”“纳呆”等范畴。但由于该病是继发于多年糖尿病基础之上的，在治疗上有其特殊性。李东垣在《脾胃论》中指出“脾气不足，则津液不能升，故口渴欲饮”，《施今墨临床经验集·糖尿病》：“糖尿病常使中焦不运。”消渴的主要病机在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。脾气虚弱则运化无力，痰湿中阻；胃阴不足则腐熟无权，饮食内停。致使脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，胃失和降则发痞满。说明糖尿病性胃轻瘫的病位在中焦脾胃,蔡师指出，该病以虚实夹杂为多，虚主要以气阴亏虚为主，这是基于消渴的病机“阴虚燥热”理论基础之上的，实主要以湿热内蕴，瘀血阻络，所以在临床上根据辨证施治，各有侧重。

2 糖尿病性胃轻瘫的中医药辨治特点

2.1 调脾为先，务求于本：《素问·奇病论篇》曰：“脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”孙一奎在《赤水玄珠》记载消渴“一日夜小便二十馀度……味且甜……饮食减半，神色大瘁。……不能食者必传中满鼓胀”。论述了消渴日久发生脾气虚弱、脾胃运化失常以及由此产生的脾胃症状。从解剖上看胰腺是中医“脾”的重要形态学基础。有学者认为，中医学所说的脾脏功能，已涵概了胰腺的功能[3]。消渴多是由于先天禀赋匮乏，饮食劳欲失于节制，五志过及等因素导致机体阴精亏耗，燥热偏盛而出现的疾病，消渴病若缠绵日久，耗气伤阴，脾虚失运，中气不足，饮食纳运无力，水谷不化，中焦气运不足，脾虚胃滞，故见脘腹痞满，食后更甚，胃纳日减，乏力神疲。太阴禀湿土之气，必借阳气之鼓动，方能水土合德，健运有常。若脾阳不振，阳气亏乏，必致温运无力，而见四末不温，气短言惰，面色萎黄带，舌质淡、苔薄白，脉沉细而迟或虚大无力。中药治以补气健脾，升清降浊，方选补中益气汤加减。方中重用黄芪，味甘气微温，直入中土而行于三焦，故能内补中气；太子参、白术、炙甘草助黄芪益气健脾为臣；佐以当归养血和血，升麻升阳举陷，以助中焦之气化，燮理气血之源，佛手、香橼理气运脾，一不伤阴，二使补而不滞。炙甘草为使，调和诸药兼益中土。全方温而不燥，补中兼散，力专而精，共奏补中益气，健脾消痞之功，逆气得降，浊降清升，故痞嗳呕恶诸症均除。

2.2 尤重湿热，善于清化：消渴多由于禀赋不足，饮食不节，情志失调，劳欲过度等致使机体阴精亏损，燥热偏盛出现的疾病，而该病症是继发于消渴病的基础之上，因阴虚燥热，导致脾胃运化失调，湿热内生，郁于中焦,临床可见烧心、脘胀、腹痛、恶心、恶寒、口苦、纳呆、尿赤、便秘等诸症,《素问·调经论篇》云：“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦,形气衰少，谷气不盛，上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏于胷中，故内热。”这里的“热”即是李东垣“阴火论”的主要依据。蔡教授将其概括为“脾虚湿热内蕴”。脾虚是湿热产生之源,湿热是脾虚之病理结果。故治宜用健脾补中之法，健脾益气，佐以甘寒或甘苦，或辛通开泄,以清化湿热。蔡教授在自制方剂欣胃方的基础上加用葛根、黄连，临床取得良好疗效。欣胃方的方药组成：太子参、白术、茯苓、甘草、木香、砂仁、白豆蔻、陈皮、制半夏、广郁金、延胡索、海螵蛸、煅瓦楞子等。其在香砂六君子汤的基础上加用黄连、浙贝母、连翘清利湿热，太子参益气生津，白术、茯苓健脾化湿，半夏、陈皮、木香、郁金理气除胀，和胃降逆，黄连治消渴，古即有记载，张树生在《百药效用奇观》一文中云“其苦味之燥是燥湿邪也，非损津液，反厚肠胃以坚阴也”。药理研究证明黄连具有降血糖作用，通过抑制糖原异生和/或促进糖酵解发挥降血糖作用。全方合用共奏清利湿热，健脾益气，和胃降逆之功效。

2.3 祛瘀有法，不伤阴液：消渴之初，阴虚燥热，津液耗损，津枯血燥，血滞脉络成瘀；《临证指南医案》曰：“初病在气，久病在血。”久病入络，血络易瘀：加上消渴病久，阳气虚弱，鼓动无力，血行缓慢成瘀：阳明为多气多血之腑，瘀血阻滞，必然影响到脾胃之络脉，进而导致脾胃之气血运行不畅。脾胃络脉瘀滞，则升降失司，清气不升，浊气不降，胃之蠕动失常，甚则发生胃轻瘫，而出现胃脘或腹部胀满刺痛，食后痞满更甚，恶心呕哕，大便稀干不调，面色晦滞，舌质瘀黯，舌中部或见瘀斑瘀点，舌体胖大而边有齿印、苔白厚或腻，脉弦细数带涩。治拟行气活血，通络止痛，方选王清任血府逐瘀汤加减。方中桃红四物汤活血化瘀，养血和血，活血不伤正。以柴胡疏肝理气，解郁清火，并合桔梗升提气机以达上，枳壳降气和胃以降浊，合牛膝引血下行，升降相辅，畅达周身之气血。方中生地凉血清热，与当归合用又能养阴润燥，是祛瘀而不伤阴血。

3 病案举例

蔡某，女，76岁。初诊：发现血糖升高15年，中脘痞塞反复5年加重一周。患者体形瘦弱，糖尿病初期服用二甲双胍、拜糖平等药物降糖。5年前因血糖控制不佳，胃脘不适，调整为诺和锐30降糖，目前每日用量（早12u，晚8u）降糖，平素空腹血糖7～8mmol/L，餐后血糖10～12mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。近3月自觉中脘痞塞明显加重，纳差嗳气，食入胃胀，恶心欲呕，自觉乏力，晨起口干口苦，大便干结，2～3日一行，伴有双侧足趾的麻木。来诊时空腹血糖7.2mmol/L。查：腹平软，无压痛，肠鸣音减弱(2～3次／min)。舌红、苔薄腻中剥，脉弦滑数。钡餐透视提示：胃蠕动减弱，胃内食物残留。西医诊断：2型糖尿病合并胃轻瘫，周围神经病变。中医诊断：胃痞，湿热内蕴。处方：川石斛、桑叶、桑白皮、枳实各18g，白茯苓、延胡索、浙贝母、半夏、郁金、连翘、炒白术、天花粉各9g，煅瓦楞子、煅白螺蛳壳、炒海螵蛸各27g，甘草、陈皮、木香各6g，黄连、阳春砂（后下）、豆蔻各3g，太子参12g。14剂。二诊：中脘痞塞减轻，仍有灼热，夜寐不安，血糖较前略有升高，空腹血糖7.5mmol/L,观舌红、苔薄腻中剥，脉弦。处方：守方去砂仁、叩仁、木香，加荔枝核9g。14剂。守二诊方加减治疗3个月，中脘痞塞消失，饮食恢复如常。

本例患者因年老体虚，脏腑功能衰退，脾气亏虚，脾胃内伤，土虚木贼，湿热内蕴，郁于中焦,临床可见中脘痞塞、恶心、口苦、纳呆、便秘等诸症，治疗时健脾益气以治其本，清热化湿以治标。脾为生痰之源，健脾自可杜生痰之源。故取四君子汤意以健脾益气利湿，方中太子参、炒白术、茯苓、生甘草健脾益气，杜绝痰湿之源，党参易太子参则平补而不燥，甘草生用取清热以保津。痰湿即去，胃气得降，脾气以升，气血畅达，中焦枢转，则水谷饮食归于正化，津液输布，胃膜得养；木香、郁金、延胡索行气疏肝，使气机畅通，不助病邪；砂仁、蔻仁化湿行气；半夏、陈皮、浙贝母理气化痰；黄连、连翘清热散结，其中黄连与半夏同用，有辛开苦降、消痞散结之作用，不使痰湿蕴久化热酿毒；海螵蛸、煅瓦楞制酸止痛；石斛益气养阴，蔡淦教授在诊治糖尿病胃轻瘫时非常强调“理气谨防伤阴”。二诊时患者痞塞减轻，中病即止，停用砂、叩等香燥之品，改为荔枝核行气，现代药理研究证实，荔枝核总皂苷具有降血糖、降血脂、抗氧化、改善胰岛素抵抗IR等作用[4]。诸药合用，健脾益气与清化湿热兼顾，药证合拍，而获良效。