吕志杰教授应用酸枣仁汤的临床经验与心法求索*

及 孟 惠 慧

吕志杰是河北中医学院教授、主任医师、硕士研究生导师。为全国第六批名老中医经验继承指导老师(海南)，创建海南省中医院吕志杰仲景医学研究室。吕教授从事临床、教学40余年，潜心仲景医学研究，著作颇丰，享誉海内外。笔者有幸跟师临证，亲聆教诲，现举吕教授验案2例，以求索吕教授应用酸枣仁汤的经验与心法。

1 酸枣仁汤原方验案

刘某某，女，54岁，海口市人。2020年3月31日初诊。患者于49岁断经。在6年前出现夜间睡眠不佳，逐年加重，入睡困难，睡后易醒，难以入睡，伴有气短，心烦，平时易紧张、头痛。食欲尚可，二便正常。舌嫩偏红、略有齿痕、少苔，脉沉细略涩。四诊合参，为典型的酸枣仁汤证，故以原方治之。处方：酸枣仁(炒打碎)60 g，川芎10 g，知母15 g，茯苓15 g，茯神15 g，炙甘草10 g。7剂，日1剂，水煎2遍合计约400 ml，分日3次温服。

4月7日复诊：服上方7剂后，失眠明显改善，入睡较快，能睡5 h，气短、心烦、头痛亦改善。脉沉略弦，舌质偏红、少苔。方以中病，守方7剂。

4月14日三诊：继服上方后，失眠进一步改善，能睡约6 h，晚上睡好了，白天气短、头痛亦消失。再守方7剂，一剂分2 d服用，以巩固疗效。

按：古今医家善用经方者，“其效若神”。酸枣仁汤治失眠，不足为奇，而奇在辨证准确，方药之剂量得当。本案患者之脉诊、舌象，显然是虚证，以阴血虚为主；问诊之主诉失眠，其病位主要在心。故以酸枣仁汤治之而佳。方中之君药“酸枣仁二升”。据研究，汉代的一升，现今可折合成近100 g。张山雷认为：汉唐药剂，分量皆重，而大概以“古之三当今之一”计算。故现代一般可用汉代剂量的三分之一。吕教授处方中酸枣仁用了60 g，分3次服，每次20 g，并不算大。需要说明，古(汉代)今度量衡之重量的考证结果不一，张氏之说外，还有7种不同的考证结果，详见吕教授“经方度量衡现代应用考究”[1]。

2 酸枣仁汤加味验案

张某某，女，61岁，2017年12月13日初诊。有高血压病、冠心病史。失眠3年，偶发心悸，近2个月加重。夜半之后才能入睡，易醒。舌偏红苔白，脉弦。治用酸枣仁汤加味。处方：炒酸枣仁30 g，知母10 g，川芎 5 g，茯苓10 g，茯神10 g，甘草10 g，山萸肉30 g，丹参15 g，当归10 g，莲子芯5 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g。4剂，水煎服，日1剂。同时服柏子养心丸1盒。

12月17日二诊：服用上方4剂后，失眠明显改善，晚上11点可入睡，睡到清晨5～6点。脉沉弦缓，舌偏红少苔。效不更方，守方再服7剂。不再用柏子养心丸。

12月27日三诊：服上方7剂睡眠好，疗效稳定。脉沉弦缓偏细。补述：近两年血压最高160/110 mmHg，但一直未服降压药，近4个月因冠心病就诊，才开始服降压药，今晨起6点服用坎地沙坦酯片、倍他乐克。现在为下午4点多，血压100/70 mmHg，血压已偏低，告之停服降压药三四天后复诊。再守上方4剂。

12月31日四诊：服上方睡眠良好，疗效稳定。近3 d停服降压药，现在为上午10点半，血压110/80 mmHg。嘱其降压药改为每日半片。脉沉弦缓，舌偏暗红、苔薄黄。继守前方7剂。

2018年1月五诊：服药20多天以来，每夜睡眠都好，十分欣喜。睡眠好了，精神状态、面部气色等皆逐渐改善。降压药每日半粒，昨天与今天未服降压药，现血压114/80 mmHg。观察半月，若血压始终正常，可停服之。劳累或进食较多后仍发心悸，数秒钟即过。继续守原方加珍珠母20 g，以加强镇心平肝之功。因每次不远百里就诊，这次取14剂，隔日1剂，逐步减少，若睡眠好，血压正常，可停药了。

按：此案以酸枣仁为主方，加山萸肉辅助酸枣仁加强养肝血之功；加丹参与川芎相合，为现代名老中医郭士魁创制的小冠心II号之方药组合；加当归则具有和血之功(既养血，又活血，谓之和血)；加莲子芯清心安神；加生龙骨、生牡蛎潜镇安神。全方谨守《金匮要略》治肝虚之大法，即“肝之病，补用酸，助用焦苦(焦苦为偏义复词，义在“苦”。“焦”是气，“苦”是味。大意是说“少加点苦药以清心中虚火[1])，益用甘味之药调之”。并针对具体病机，适当变通而立法处方选药。方证相对，睡眠很快改善，且疗效稳定。患者失眠改善了，每夜睡个好觉，心身得到调养，精神愉快，自然心脉通畅，降压药减量了，血压亦正常。现代药理研究：酸枣仁具有防治动脉硬化、降血脂及降压作用。研究还发现，不同剂量的酸枣仁总皂苷对原发性高血压大鼠均有降压作用，作用机制可能与酸枣仁抗心肌缺氧、 抗心肌缺血和调节血脂等功能协同作用有关[2]。这体现了治病求本的中医治疗原则。

3 随诊心得

3.1 酸枣仁汤方证辨析酸枣仁汤首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，是治疗心肝血虚失眠的名方。其成因为“虚劳”，主症是“虚烦不得眠”。以方测证，其病机是心肝血虚，因虚而心烦不得眠。《黄帝内经·灵枢·本神》曰： “肝藏血，血舍魂”。肝血充足得以涵养肝魂，魂宁则夜寐安稳。若肝血不足，血不养心，则神魂不安，以致不寐。《景岳全书·不寐》说：“劳倦、思虑太过者，血液必耗亡，暗耗心血， 以致营血之不足，神魂无主，所以不眠”[3]。《三因极一病证方论·虚烦证治》解析虚烦说：“大抵阴虚生内热，阳盛生外热，外热曰 燥，内热曰烦……其证内烦，身不觉热，头目昏疼，口干咽燥，不渴，清清不寐，皆虚烦也”[4]。说明虚烦即有内热煎熬，甚则扰及心神。酸枣仁汤主症特点为“虚烦不得眠”，症见：夜不得眠则心中烦扰，或心悸、眩晕、口干等。

3.2 酸枣仁汤方药解析方中酸枣之果肉味酸而仁味甘，甘益脾，酸补肝，酸枣仁汤用的是“枣仁”。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。中焦脾胃为气血生化之源，脾虚得补，化生气血，上济于心，滋养于肝，故枣仁味甘，补脾即可益肝养心矣；川芎味辛以调肝气；茯苓、甘草味甘而健脾宁心；知母苦寒以清虚热。全方心肝脾之神魂意并治，以达到“不得眠”者安然入睡。

3.3 酸枣仁汤之“枣仁味甘”求索方中酸枣分为表皮内之“肉”与核中之“仁”。《开宝本草》：“酸枣，陶(弘景)云醒睡，而《经》云疗不得眠，盖其子肉味酸，食之使不思睡；核中仁服之疗不得眠。正如麻黄汤发汗，根节止汗也”。朱丹溪说：“血不归脾而睡眠不宁者，宜用此(枣仁)大补心脾，则血归脾而五藏安和，睡卧自宁”。医者周知，归脾汤可治心脾两虚之失眠，方中酸枣仁味甘，归脾而补脾养心以治失眠。吕教授特别指明：酸枣仁味甘入脾，脾得充养，则上济于心，心神得养，“则虚烦不得眠”者可安然入睡矣。总之，酸枣仁味甘归脾养脾益肝。不可误认为酸枣“仁”味酸。此外应明确，酸枣仁生用与炒熟用，皆有补脾以益肝养心而治失眠功效。现代药理研究：酸枣仁生用与炒用皆有明显的镇静催眠作用[5]。可想而知，生枣仁煎煮之后，不就是熟酸枣仁吗？

3.4 酸枣仁汤运用原则2例验案体现了吕教授“用好经方的4个境界”[6]之前两个境界。首先是方证。“方证相对，应用原方”。宋代林亿等在《金匮要略方论·序》中说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”这就是说，只要患者的病情与仲景书所述的某个经方所治证候相符合，原方应用，无不神效。方证相对，方证对者，即用原方(包括原方之用药、剂量、炮制法、煎服法等)，这是历代名医用好经方的境界之一。本文案1患者，为主症“虚烦不得眠”，但凡主症为“虚劳虚烦不得眠”，辨证为心肝血虚，虚热内扰之而失眠，故用酸枣仁汤原方治疗而取效。其次是“随证加减，活用经方”。仲景书诸方的学习有一个好的捷径，就是掌握治疗各类病证的主方及其加减变化规律。例如，治疗太阳病表虚证的主方桂枝汤，其加减变通规律，可归纳为4大类：一是桂枝汤变量方；二是桂枝汤加味方；三是桂枝汤加减方；四是桂枝汤与其他方合用方。由上可知，经方加减之法，或药量之加减，或药物之加减，或两者兼而有之。主证不变则主方主药不变，可随兼证不同，适当加减治之。随证加减，活用经方，此乃仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之大经大法，亦是历代名医用好经方的境界之一。第二个验案即师法经方酸枣仁汤，随证加减治之而取效。