糖尿病肾病的中医辨治

孙佳丽 张金梅 罗欣宇

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的微血管并发症，轻者可表现为蛋白尿，重者可见水肿、胸水、贫血、高血压等肾衰竭的表现，严重降低患者的生活质量，带来巨大的经济负担。约有40%的糖尿病患者进展为DN。一旦进入大量蛋白尿期，发展为终末期肾病(ESRD)的速度大约为其他肾脏病变的14倍，且不可逆转，在美国、欧洲和日本，DN已成为ESRD的首位病因，而在我国部分经济较发达地区，由DN所致的终末期肾病的比例已高达15%，为导致ESRD的第二位原因，目前受到广泛关注。西医DN效果有限，中医治疗具有疗效显著，且多途径、多靶点发挥作用的优势。

中医学并无DN的病名，有学者认为“肾消”“水肿”均可作为其病名，但考虑到肾消是各种原因引起的肾元虚衰的总称，肝硬化、慢性心脏功能衰竭等也可引起水肿，这样命名不具有特征性，现代众多医家认可其中医病名为“消渴病肾病”，并根据不同症状进一步分为“消渴病·肾劳”“消渴病·水肿”“消渴病·关格”。其致病因素包括六淫邪毒、禀赋不足、饮食不当、情志失调、劳欲不节、药物误用。关于其治疗思路，内容非常丰富，笔者将对此做一总结，以期为临床治疗提供思路。

1 本虚标实

1.1 其本在肾

1.1.1 肾虚血瘀肾虚血瘀是糖尿病肾病的经典病机。“肾络瘀阻”“微型癥瘕”“毒损肾络”都可归结于此，均提示DN是由瘀血阻于肾之络脉所致。“毒”是代表着病势缠绵、顽固不愈的病因病理概念。消渴病日久病及于肾，肾络阴血亏虚，血液运行迟滞，瘀阻肾络，肾失封藏，精微外泄，表现为尿中泡沫；肾气化失司，水液代谢障碍、痰湿内生，痰瘀日久化热成毒，胶结于肾络，导致正气亏虚，无力驱邪外出，正邪相互影响，致使病情加重。在治疗上，首选活血化瘀法，可用的方剂包括桃核承气汤及血府逐瘀汤，沈子涵等[1]通过Meta分析评价血府逐瘀汤治疗DN的疗效，发现血府逐瘀汤治疗DN的疗效及安全性优于对照组。王耀献教授以和解聚散方为主方治疗，常取得满意的效果，其中海藻、生牡蛎软坚散结，聚而散之，黄芪、当归补益正气，散而聚之，四药共奏活血化瘀、补虚扶正之效[2]。与此相似，仝小林教授认为虚、瘀、浊为DN的病机且病情较重，善用三味小方益气活血降浊治疗，并基于“非重剂无以起沉疴”的理论，药物剂量均较大，处方用药如下：黄芪30～90 g，水蛭1～3 g，大黄3～15 g[3]。可以看出，黄芪使用频次较多，蔺亚东等[4]通过数据挖掘分析DN的用药规律，发现黄芪的使用频率最高。近年来，黄芪治疗DN的应用很多，且疗效显著，其机制主要包括扩张血管、降低血液黏度、增加肾血流量及减轻微血栓形成，调节脂代谢、减轻脂质在肾小管及肾间质的沉积，促进过氧化脂质等有害物质的清除[5]。然而疾病是一个动态变化的过程，每个时期的证候及治疗都是不同的，有学者认为DN早期无临床症状，为气阴两虚夹瘀证，可给予三黄益肾汤；中期可见典型的泡沫尿、水肿表现，为脾肾气虚夹瘀证，以健脾固肾汤治疗；晚期为阴阳两虚夹瘀证，给予补肾涤浊汤[6]。此外，在选用药物上，梁晓春教授主张菟丝子、女贞子合用可达到阴阳双补的功效，还需要加用金樱子、芡实等固涩肾精；根据“血不利则为水”的理论，应选用益母草、泽兰、鬼箭羽等兼顾利水功效的活血药[7]。针对毒损肾络的病机，可利用大黄泻下攻积、逐瘀通经，达到解毒保肾通络的效果。

1.1.2 内热致癥嗜食肥甘厚味，导致胃肠积热，下灼肾络，肾络经气胀满，肾之封藏功能失司，精微外泄，发为蛋白尿，病情进展则无形热邪同有形邪气如瘀血、痰湿胶结，损伤肾脏，肾元虚衰，病情进一步加重。现代研究发现，中医内热与体内微炎症密切相关，炎症反应如白介素-6、白介素-8在DN的发病中发挥了重要的作用。王梦迪等[8]的研究发现89.4%的DN患者伴有火热证，随病情进展，热邪逐渐攀附有形之邪，早、中、晚期常见的热邪分别为燥热、结热、浊热。在治疗上，王耀献教授认为DN早期为胃分郁热灼伤肾络所致，表现为郁热及湿热，治疗上早期要截断肾络气分之热、清透郁热、活血消癥，常选用连翘、牛蒡子透热外出，黄芩清胃分之热，牡丹皮、玄参截断热邪入血分趋势，且活血通络[9]。中期为肾络血分积热，兼夹痰瘀，且正气已虚。在清除血分之热、活血化瘀的基础上兼顾正气，可选用牛蒡子清热，黄蜀葵花清热凉血活血，水蛭活血通络，海藻软坚散结，黄芪益气固表、利水消肿[10]。《黄帝内经》云：“肾脆则善病消瘅易伤”。上述2个病机均提示DN病位在肾，“消渴病肾病”这一病名也旨在提示医家诊断及治疗均需重视肾。张向伟等[11]认为因虚致实，命门真阴不足基础上产生肾气、肾阳、肾阴亏虚，继而导致痰浊、湿浊、瘀血是本病的病机。肾所藏的先天之精及基因均是受之父母、决定人体生命状态的物质，二者是一致的，现代医学研究证实遗传在DN的发生中起着重要作用，TGF-β1基因869c多态性是2型糖尿病肾病的独立预测因子。

1.2 可涉及五脏《黄帝内经》有载“五脏皆柔弱者、善病消瘅”“肝脆则善病消瘅易伤”，均提示DN的发病与五脏相关。高彦彬教授认为本病初期为肝肾气阴两虚，肾络瘀滞；中期为脾肾阳虚、肾络瘀阻；晚期为五脏失司，气血阴阳衰败，浊毒上泛[12]。林兰教授认为Ⅰ～Ⅱ期为肺胃气阴两虚，Ⅱ～Ⅲ期为心脾气阴两虚，Ⅲ～Ⅳ期微量蛋白尿期为脾肾气阴两虚，继发肾性高血压辨证为肝肾阴虚、肝阳上亢，Ⅳ～Ⅴ期出现肾病综合征或氮质血症辨证为脾肾阳虚，Ⅴ期肾功能不全则为浊毒瘀阻。在治疗上，林兰教授认为肺胃气阴两虚以补肺汤合益胃汤加减，心脾气阴两虚以人参健脾汤加减，脾肾气阴两虚以六君子汤合六味地黄汤加减，肝肾阴虚以杞菊地黄汤加减，脾阳不振、水湿逗留以实脾饮加减，肾阳亏虚、水湿泛滥以苓桂术甘汤加减，阳虚水泛、浊毒上逆以大黄附子汤加减，肝肾阴竭、虚风内动以羚角钩藤汤为主加减[13]。脾在DN的发病中发挥了重要作用，近年来研究表明脾胃在调控自噬方面起到了非常重要的作用，足细胞自噬活性降低会引起足细胞损伤进而导致DN的发生，临床上用升阳益胃汤、补中益气汤等恢复脾胃的正常功能，可达到很好的治疗DN的效果[14]。马居里教授认为DN蛋白尿为邪犯脾肾，导致精微不固外泄所致，治疗上平补为主，且需加用活血化瘀药及虫类药，并祛除邪气加用固涩药[15]。

本虚标实可概括一切疾病的病机，在本病中，本虚可涉及气阴阳虚，标实则包括外邪、内热、痰湿、瘀血、毒、浊，但痰湿、瘀血是最重要的，病位可涉及五脏，主要在脾肾。武曦蔼等[16]分析213例Mongensen分期为Ⅲ～Ⅴ期的DN患者的中医证候认为，Ⅲ期主要表现为气阴两虚，可兼有瘀血，热盛；Ⅳ期则主要表现为气阴两虚夹瘀，同时可夹湿热或热盛，Ⅴ期为气血阴阳俱虚、湿浊瘀血阻滞的虚实并见表现。

2 重视气机失调

气机是指气的升降出入运动，《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以升长化收藏”。气机升降出入协调，才能维持脏腑正常的生理功能，人体新陈代谢的平衡才得以实现，即气化。脾肾甚至三焦气机升降失调，人体“清气”难以生成、甚至无以收藏，“浊气”无以排出，进而出现尿中泡沫、血肌酐升高的DN表现。治疗上需扶正祛邪、恢复气机升降。任爱华等[17]认为DN的基本病机为心脾肺肾阳虚，运化水液失常，致使三焦决渎功能失常所致。治疗上重视温补三焦阳气，Ⅲ期病位在上焦，选用苓桂术甘汤合生脉散，甘草干姜汤温补心肺阳气；Ⅳ期调理中焦，温补脾胃阳气，选用温脾汤合理中汤；Ⅴ期恢复下焦气化功能，应温肾阳、益元气，选真武汤合大补元煎治疗。简小兵教授认为DN的病机为脾肾气阴阳虚、三焦气机失调，治疗时应在温补脾肾、益气滋阴的基础上，疏调气机、利湿化浊，以鸡鸣散、升降散调节气机，其中鸡鸣散兼有化湿通络的作用，可明显改善水肿症状[18]。

3 体质学说

体质是人类在形态结构及功能活动方面存在的相对稳定的特征，是遗传与环境共同作用的结果。体质在DN的发生发展预后过程中发挥了重要作用。赵进喜教授认为DN患者多为少阴体质或厥阴体质，对这2种体质的糖尿病患者分别进行滋肾填精及疏肝理气治疗，可达到未病先防的效果[19]。孙文斌[20]分析380例DN患者的中医体质发现气虚质、痰湿质占比最高，Ⅳ期患者以气虚质、阳虚质为主，Ⅴ期以瘀血质占比最高。尽管DN在体质学说方向的报道尚且不多，但有广泛的应用前景。例如根据患者的体质协助判定DN的发生及分期，通过改善体质达到未病先防、即病防变的效果。

4 中医特色治疗

中药灌肠可以起到很好的降低肌酐、尿素氮等毒素的作用，是DN患者常用的一种治疗方法。其优势包括：①药物直接与结肠接触且停留时间长，肠道充分吸收药物有效成分；②无首过效应，肠道药物浓度高；③药物抑制肠道菌群的繁殖与生长，无法分解蛋白质，源头上减少毒素产生。常用的灌肠药物包括大黄、附片、丹参、黄芪、龙骨、牡蛎、蒲公英。药量每次100～200 ml，液温38 ℃，插管20～30 cm恰好到达乙状结肠位置，可以使药物停留时间较长，达到更好的治疗效果[21]。

针灸可以通过增加血管弹性、促进细胞解聚、降低血液黏度达到改善肾脏血流动力学的作用。在穴位选择上，赵梦等[22]通过数据挖掘发现针灸治疗DN的高频穴位主要为肾俞、三阴交、足三里、太溪，穴位多位于足太阴脾经、足阳明胃经及足太阳膀胱经，选穴多位于下肢及背腰部，特定穴多为五俞穴，恰好针对DN的病位在脾、肾；此外，DN的常见病理因素为痰、瘀、热，因此，丰隆、合谷、曲池、太冲、地机、血海的应用频率也较高。

DN因其高发病率及预后差受到广泛关注，中医治疗效果好，近年来关于DN中医治疗的报道很多。对文献进行梳理发现，本虚标实仍为重要病机，其中病位可涉及五脏，重在脾肾，诊断及治疗均不可忽视肾的作用；痰瘀为重要的病理因素，也不可忽视内热的作用。同时，在治疗过程中需要关注患者的体质状态以及明确是否存在气机失调，并给予相应的治疗。此外，需要注意，疾病的不同发展阶段病机是有差异的，因此需要密切观察病情变化，准确辨证施治。另外，一些中医特色疗法，如中药灌肠、针灸在治疗DN中可以发挥自己独特的疗效，医者可以根据自己的需要选用，各种疗法并用、中西医并用，以期达到延缓病程进展、减轻患者痛苦的效果。