基于少阴热化证浅析水热互结型狼疮肾炎

张 西 周明爱

普遍认为该病多属本虚标实、肾阴亏虚。赵炳南[1]、禤国维[2]、刘喜德等[3]认为该病源于先天禀赋不足，根源在肾。张谷才[4]、张丽等[5]认为该病由热毒侵入血分所致，而心主血脉，与心相关。因心肾之间水火既济，心经与肾经不仅为同名经，而且肾病易传心，《素问》[6]曰：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”肾水胜心火，本文认为阳毒侵犯，心肾均可受累，因此引发对水热互结型狼疮肾炎与少阴热化证联系的思考。

1 现代医学的认识

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统的自身免疫性疾病，可累及皮肤、关节、血液、神经、肾脏等系统，血清中可出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体[7,8]。其基本病理改变是免疫复合物介导的血管炎。目前SLE的病因尚未明确，多数专家认为可能与自身免疫异常、环境、感染、药物等有关[9]。狼疮肾炎是在SLE的基础上出现肾脏病变，SLE患者中约60%会引发狼疮肾炎。狼疮肾炎发病机制复杂且易复发，肾功能衰竭是死亡的主要原因之一[10]。

2 古代中医的认识

中国古代没有系统性红斑狼疮这一病名,目前中医普遍将其归为“阴阳毒”“赤丹”“温毒发斑”“肾脏风毒”“肾痹”等[11]，在《金匮要略》中以“阴阳毒”称之，其中蝶形红斑属阳毒，网状青斑属阴毒[12]。宋代庞安时《伤寒总病论》认为少阴脉是足少阴肾脉也，专列“阳毒证”“阴毒证”。本文所述的水热互结型狼疮肾炎，是以普遍认可的《金匮要略》中的“阳毒”为基础，结合六经辨证，从少阴热化证的角度分析其病机特点。

3 现代中医的认识

对于狼疮肾炎的病机，无论是脏腑辨证多归结于肾，气血津液辨证多认为热毒侵入血分为本，还是八纲辨证以阴虚为主，本文运用的六经辨证均未脱离以上所述。少阴热化证首先与肾、心相关，且热化源于阴虚的本质，同样也包括血分证。因此，从少阴热化证来分析水热互结型狼疮肾炎是一个新的归纳总结。水热互结型狼疮肾炎的病机与《实用中医风湿病学》[13]中瘀热损肾证十分相似，病机均以肾阴虚为主，兼有瘀热，它选用清肾汤合红斑汤加减，以补肾养阴、活血利水为法，与本文选用升麻鳖甲汤合猪苓汤加减的治则也比较吻合，从侧面证明了本文理论的可靠性。

4 浅析狼疮肾炎与少阴热化证的联系

少阴包括与肾、心以及手足少阴经络，基于水热互结型狼疮肾炎的临床症状及发病机制，根据少阴热化证理论，联系《金匮要略》的阳毒，通过病机分析，发现两者之间的密切联系。以下从水热互结型狼疮肾炎的几个典型症状分析与少阴热化证的联系。

4.1 《金匮要略》“阳毒”《金匮要略》[14]中对阳毒的描述为：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”。水热互结型狼疮肾炎首先属于阳毒，以面部红斑为特征，心主赤，“其华在面，其充在血脉”[6]，且“心热者色赤而络脉溢”[6]，心主血脉，阳毒侵入血脉，上攻于面部则表现为面赤[15]。李东垣在《古今医统大全·原机启微论》中记载认为斑疹发病根源在于少阴肾，心肾相交息息相关，毒邪随血脉运行会出现在身体各个部位，病情严重者，毒邪不能外透，还会出现皮肤溃烂[16]。“咽喉痛，唾脓血”与少阴心、肾的循行所过“肺”“咽”有关，“脓血”为“毒”侵入血脉，心火上炎，血脉妄行的表现。《灵枢》也有相关描述“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛”[17]，心手少阴之脉的“是动则病”中有“嗌干”[17]，因此口干、口疮的症状与心、肾均有很大相关。在少阴病中客热的咽痛用甘草汤或桔梗汤治之。该水热互结型狼疮肾炎患者可出现不同程度的发热，因阳毒伤肾阴，阳毒在下，致心火不能下与肾水相交，且阳毒与心火同属阳，阳毒并于心火，侵袭血脉，心热而络脉外溢，形成红斑；火炎在上出现口干口疮、咽痛、心烦、不得眠等热象。《灵枢》曰：“是主肾所生病者……足下热而痛”[17]。“是主心所生病者……掌中热痛”[17]。因此出现手足心热。

4.2 典型症状分析该病患者多有乏力表现，在《脉书》十一脉病候中只有足少阴脉有“嗜卧”一症，《灵枢》十二脉中只有肾足少阴之脉的“是动则病”中有“嗜卧”证候，与六经辨证的提纲中只有少阴病出现“但欲寐”是相呼应的。需要注意的是太阳病中出现的“嗜卧”是邪气衰退，人转为正常安卧的状态，并非阳气衰弱所致。少阴热化，阳毒与水互结，瘀阻于血脉，气血运行受阻，而致肢体乏力。阴阳互根，阴损及阳，水热互结型狼疮肾炎虽以肾阴虚为主，但严重者肾阳也有一定亏损，“阳气者，精则养神”[6]，因此甚者喜卧床、嗜睡。水热互结型狼疮肾炎还会出现关节肿痛。肾主骨、主水，关节疼痛、关节肿胀与少阴肾关系密切。邪气瘀阻血脉，气血凝涩不行，可出现肢体乏力、皮毛枯萎、肌肉疼痛，这与心主血脉相关，属于脉痹。《素问》[6]云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”。肾阴虚水热互结，血脉瘀滞，致肢体浮肿、疼痛，表现为少阴热化证，用猪苓汤养阴清热利水。肾开窍于二阴，足少阴肾经络膀胱，膀胱为州都之官，肾与膀胱气化协同作用，主司人的小便。手少阴心经络小肠，小肠为受盛之官，小肠运化水谷与大便正常与否关系密切。阳毒与水互结，肾主水失常，致小便不利，阳毒并于心火，心阳失司，运化水谷动力不足，故大便溏泻。对于水热互结型狼疮肾炎患者，以肾阴虚为主，兼有热、瘀等，因而脉象多见细、弦，甚者脉弱[18]。《医宗金鉴》[19]曰：“少阴肾经……少阴受邪则阳气微，故脉细也”，在少阴篇的提纲中也提到了“脉微细”。脉微细虽然表示阴阳均不足，因其脉律规则、脉来连续不断，尚未达到阴阳不相顺接的程度[20]。阳毒属阳邪，从阳化热，与水互结，脉道不通则脉涩；阳毒损伤阴血，阴血不足则脉细。该病多见于青年育龄女性，说明该病与肾水脏关系密切。肾藏精，为身之本，《灵枢》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”[17]肾精主导妇人的妊娠、月事、哺乳等，水热互结型狼疮肾炎因阳毒与水互结损伤肾阴，肾阴不足是发病根源[21]。

5 猪苓汤证病机

少阴猪苓汤证原文为：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”[22]。邪热入少阴，伤及肾阴，邪热与肾水互结，“清气在下，则生飧泄”[6]，故下利不止。邪热并于心火上行，气机上逆，邪热循经上行于喉或咽，故咳、呕或渴。邪热扰心神，故心烦、不得眠。

由以上分析可见，少阴热化证与水热互结型狼疮肾炎病机均以肾阴不足为主，患者因素体肾阴虚，邪入少阴，阳毒首犯肾，从阳化热，肾水胜心火，肾病传心，心肾同病。肾主水失常，阳毒与水互结，致二便不利，瘀阻于血脉则致肢体乏力、疼痛，瘀滞于关节则致关节肿痛。阳毒在下，致心火不能下与肾水相交，且阳毒与心火同属阳，阳毒并于心火，侵袭血脉，心热而络脉外溢，形成红斑。火炎在上出现口干、心烦、不得眠等热象。

6 猪苓益肾解毒方分析

导师周明爱在临床上针对水热互结型狼疮肾炎常用自拟方加减治疗。自拟“猪苓益肾解毒方”,组成：猪苓10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，秦艽12 g，炙鳖甲5 g，穿山龙15 g，当归10 g，青蒿15 g，蒲公英20 g，甘草6 g，升麻12 g，芡实20 g，炒白术15 g，金樱子20 g，黄芪30 g。该方是周老师归纳多年治疗狼疮肾炎辨证用药经验及诊治规律总结出的经验用方。由升麻鳖甲汤合猪苓汤加减而来。杜远[23]治疗狼疮肾炎以及刘维[24]、马红珍[15]对于SLE证属热毒瘀者，均用升麻鳖甲汤加减治疗且疗效满意。钱康[25]实验表明升麻鳖甲汤对SLE的治疗作用可能与其调节Th1/Th2细胞因子、改善肾组织炎性病理改变有关。近代医家研究显示，该方还有类似免疫抑制、糖皮质激素及抗组胺等功效[26]。

方中多为甘味药，因水热互结型狼疮肾炎患者素体肾阴偏虚，总体可有补益作用。猪苓甘平利水道；泽泻味甘，性寒，可凝结热毒，又可消水，茯苓、秦艽将凝结的热毒从小便排出。《神农本草经》中记载茯苓“主胸胁逆气，寒热烦满，咳逆，口焦舌干”。鳖甲味咸，可软化热毒在血脉中形成的血瘀；穿山龙味苦，性温，可舒筋通络，又可活血；当归性温，助行血之力。青蒿味苦，性寒，可清热凉血,合鳖甲可加强疗效[27]。蒲公英、甘草、升麻可解毒。芡实甘、平，可补中、除湿；炒白术味苦，性温，可补中燥湿又可护胃气。当归味甘，补益固护正气；金樱子酸敛固精，助真气；黄芪味甘，性微温，可益气补虚。诸药合用，可行解毒益肾利水之效。

7 结语

狼疮肾炎的现代医学发病机制尚未完全清楚，且治疗过程较漫长、病情容易反复、不良作用明显。本文从少阴热化证的角度出发，探究水热互结型狼疮肾炎的发病机制，以手足少阴经脉及其循行脏腑阐释其复杂的临床表现，为临床上更有效地论治狼疮肾炎提供思路和启发，从而提高临床疗效。