罗宏伟主任应用络病理论治疗代偿期肝硬化的经验*

丁 沛 罗宏伟

罗宏伟主任中医师，国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才，郑州市名中医，郑州市第十三批专业技术拔尖人才，河南省中医药学会肝胆病分会副主任委员，国医大师孙光荣、张磊学术继承人，从事中医临床30年，临床以中医经典为基础，博采众家之长，擅长应用经方治疗内科疑难杂症，在肝胆脾胃疾病诊疗方面有较高造诣。笔者有幸跟师学习，现将罗宏伟主任临床诊治代偿期肝硬化的经验总结如下。

肝硬化为临床中常见的消化系统疾病，是由不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死、结节性再生、肝脏弥漫性纤维化伴肝小叶结构破坏和假小叶形成的病理阶段，为多种慢性肝病晚期阶段的共同结局[1]。引起肝硬化的病因有10余种，包括病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等，在我国以慢性乙型肝炎为主要病因。根据肝硬化的病情进展情况，一般将肝硬化分为代偿期和失代偿期。代偿期肝硬化患者大多无明显症状，或仅有腹部不适、轻度乏力、食欲减退、消化不良等非特异症状。对于代偿期肝硬化，西医治疗主要是对因治疗(如病毒性肝炎所致者需要抗病毒治疗，酒精性肝病所致者需要绝对戒酒)和保护肝功能治疗，而抗肝纤维化的治疗主要是中医药的治疗。根据肝硬化的临床表现和病变特点, 代偿期肝硬化应归属于中医“癥积”的范畴。罗宏伟主任从事中医药治疗肝硬化30年，积累了丰富的临床经验，今将罗主任应用中医药治疗肝硬化的经验总结如下。

1 络瘀成积为肝硬化之病机关键

早在两千多年前的《黄帝内经·灵枢》中就提出：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉”[2]。至清代叶天士明确提出了“久病入络”的概念，叶氏认为外邪侵袭人体后，“初在气结在经，久则血伤入络”，且提出“经年宿病，病必在络”。叶氏“久病入络”的理论指出了各种内伤杂病随着病程的不断进展，病邪由经入络，由气及血的发展变化规律和病机转变情况。从肝硬化的发病情况来看，其病一般由慢性肝病不断进展而成，其病情发展情况恰恰符合“久病入络”的发病规律。故肝硬化的病因病机为虫毒感染、酒食不节、恣食肥甘(可夹杂情志不调、劳欲过度)，日久引起肝脏气血凝滞、络瘀成积。

2 法宜祛瘀通络 软坚散结

对于癥积的治疗原则，明代李中梓主张分期论治，“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”[3]。罗主任十分推崇李中梓的学术主张，认为代偿期肝硬化为肝硬化的早中期，患者大多无明显症状或症状轻微，说明正气多未虚羸，其病以邪实为主，此时尚任攻伐，当抓住时机遵循《黄帝内经》“结者散之”“坚者削之”的治疗原则。根据其气血凝滞、络瘀成积的基本病机，其基本治法当为祛瘀通络、软坚散结。

3 善用虫药 师法仲景

罗主任认为，癥积之病，其病在络，可谓“根深蒂固”，此时使用搜剔通络之虫类药物方能攻坚破积。虫类药物其性善动，可入络以“追拔沉混气血之邪”(叶天士语)。而此法实取自于仲景，仲景治疗“疟母”之鳖甲煎丸，其治疗“虚劳干血”之大黄虫丸均为使用虫类药物的典范。正如叶天士所言：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”[4]。罗主任根据自己多年诊治肝硬化的经验，创制治疗代偿期肝硬化的专病专方化纤消癥丸，其组方就体现了善用虫类药治疗肝硬化的思想。

化纤消癥丸的主要药物有：鳖甲、生牡蛎、水蛭、地龙、土鳖虫、炮山甲、鸡内金、生大黄、莪术、郁金、生麦芽。此方中鳖甲、牡蛎、水蛭、地龙、土鳖虫、炮山甲、鸡内金均来源于动物，其中鳖甲、牡蛎，二者味咸有软坚散结之功；而水蛭、地龙、土鳖虫、炮山甲均为善行善钻之虫兽，其走窜攻坚、入络化瘀之力尤强；妙在鸡内金一味，其消导之功远不限于食积，此处但取其磨积消滞之功，正如《医学衷中参西录》所言：“鸡内金，鸡之脾胃也……中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知……不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之，是以男子痃癖，女子癥瘕，久久服之，皆能治愈”[5]。其余四味药物俱为草木之品，或活血或行气，或二者兼能。生大黄，《神农本草经》言其：“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚”[6]，仲景大黄虫丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤、抵挡汤中均用大黄以化瘀破积，但因其有通腑之功，故此药用量不宜过大；莪术可活血行气、破积消癥；而郁金一药，除可理气活血外，兼能疏利肝胆。临床中肝硬化伴发胆囊疾患者并不少见，肝胆属东方甲乙木，一阴一阳，一脏一腑，位置紧邻，且通过经络相互络属，肝脏已血瘀气滞，则胆囊之气血焉能调和？故此处用之甚宜。生麦芽，此处用之取其禀春生之气而有疏肝之功，且久用而无劫肝阴之弊。

4 知常达变 据病情灵活化裁

气血凝滞、络瘀成积为代偿期肝硬化的基本病机，但临床中往往病情复杂，多夹杂有痰湿内蕴、肝胆湿热、肝血不足、肝肾阴虚、脾胃虚弱等证。如痰湿内蕴者，加用陈皮、茯苓、泽泻；肝胆湿热者，加用茵陈、金钱草、虎杖；肝血不足者，加用当归、白芍、熟地黄；肝肾阴虚者，加用生地黄、枸杞子、山萸肉；脾胃虚弱者，加用党参、白术、茯苓。

5 坚持守法守方 并嘱生活调摄

罗宏伟强调，肝硬化一病为临床中的慢性疑难疾病，其治疗非一朝一夕所能建功。因此，制定合理的治疗方案后，如患者病情好转稳定，则须守法守方，并事先告知患者需长期治疗以取得患者的配合。同时，要嘱咐患者，平时注意适当休养，切勿过劳，尤戒情志过急，并注意调摄饮食，适当加强营养。如此，医患相互配合，长期治疗方能取得良好的疗效，常常能够使代偿期肝硬化得以逆转。

6 典型验案举隅

患者，男，74岁。2011年8月6日初诊。主诉：发现乙肝18年，腹胀伴食欲下降3 d。现病史：18年前体检时发现乙肝相关病毒标志物阳性(具体不详)，未予重视及诊疗。3 d前无明显诱因出现腹胀，食欲下降，纳食减少，体力一般，二便正常。舌质暗红，舌下脉络迂曲，苔薄白，脉沉弦。查血常规示白细胞、红细胞、血小板数量均减少，肝功能示转氨酶升高伴白蛋白降低，HBV-DNA 1.35×106IU/ml；彩超示肝硬化、脾大、胆囊结石；胃镜示食管胃底静脉曲张。西医诊断：乙肝后肝硬化代偿期；中医诊断：癥积(瘀血入络证)。处方：制鳖甲300 g，生牡蛎300 g，烫水蛭150 g，地龙300 g，土鳖虫300 g，炮山甲150 g，鸡内金150 g，醋莪术150 g，醋郁金300 g，生大黄150 g，生麦芽150 g。上药打细粉制成水丸口服，每次6 g，每日3次，并使用恩替卡韦抗病毒治疗。后患者间断复诊并定期复查，诉服药后初诊时的症状逐渐消失。为求日久建功，嘱患者坚持服药，上药连续制作8料，至2015年4月15日，复查胃镜示食管胃底静脉曲张消失；彩超示脾脏大小正常，胆囊未见结石；血常规示白细胞、红细胞、血小板数量均正常，肝功能正常，HBV-DNA阴性；为巩固疗效嘱患者间断服用上药，2017年5月8日再次复查彩超示肝脏未见明显异常；查肝脏瞬时弹性成像(FibroScan)示肝脏硬度值2.9 kPa，提示肝硬化已逆转，嘱停服中药，继续口服抗乙肝病毒药物，定期复查。