从脾胃升降和心肾相交对“甘温除热”再探析

2021-03-27吴欣玥楼毅杰纪云西

浙江中医杂志 2021年6期

关键词：甘温潜阳阴火

吴欣玥楼毅杰纪云西

1 浙江中医药大学第一临床医学院浙江杭州 310053

2 浙江省中医院浙江杭州 310006

“甘温除热”法是中医治疗热病的特色治法，本指用味甘性温的药物治疗气虚或血虚发热的疾病，后世医家多有发挥。本文针对气虚及阳虚发热病机，以恢复脾胃升降功能、促进心肾相交态势为目的，从理论和临床对“甘温除热”法的应用再行探索，以拓思路。

1 理论阐释

1.1 脾胃升降受阻与气虚发热病机关系密切：脾胃属土，通长夏，于天地居四方之中，于人体居五脏之间，《伤寒论》有“万物所归，无所复传”的经典论述。脾胃不仅是后天之本，也是人体气机运转的枢纽。脾胃升降有常，清阳得以上升充四肢，浊阴得以下降通六腑。《金匮要略·水气病脉证并治》云“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，“大气一转”乃脾升胃降，中枢得运，全身气机调畅，故阴阳相得，病气乃散。而脾胃气机升降有常赖于脾胃元气充沛。《素问·调经论》云“阴虚生内热奈何……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，若脾胃气虚，元阳不振，原动力不足，则气机斡旋受阻，脾不升清，胃不降浊，中焦痞塞，痰阻食积，终致“阴火”[1]内生而发热。

1.2 心肾相交失司与阳虚发热病机关系密切：心肾相交，是对心肾两脏在生理状态下，阴阳、水火之间相互资助又相互制约关系的概括。其具体含义是指，心阳下交于肾以资助肾阳，抑制肾阴而使肾水不寒；肾阳上济于心以资助心阴，抑制心阳而使心火不亢。因此，心肾不交又有心阴虚、心阳虚、肾阴虚、肾阳虚、心肾两虚所致之不同[2]。而阳虚发热限于心肾阳虚所致的心肾不交。肾阳不足，无力蒸腾肾水上济心阴，使心阳相对偏盛而使心火过亢，从而表现为发热。此偏亢的心火乃偏离本位的病理之火，是浮越的标热，常表现为发热、口疮、目赤等上焦火热的征象。

2 临证应用

2.1 恢复脾胃升降功能的“甘温除热”法——补中益气汤为代表：李东垣深受《素问·至真要大论》“劳者温之，损者益之”思想的影响，重视培补中焦脾胃，提出了“内伤脾胃，百病由生”的观点。李氏深谙脾胃升降之道，在补益脾胃元气的同时常少佐风药升发清阳以适脾升之性，他专重于升举脾之清阳，认为脾阳升则阴气自降，并非不重视胃降的功能。后世叶天士进一步完善李氏的脾胃学说，从而提出了胃阴学说。

李东垣创立的补中益气汤便是“甘温除热”法的代表方。补中益气汤组方完全是根据脾胃虚弱，元气虚损的核心病机所拟。《内外伤辨惑论》中“火与元气不两立，一胜则一负”，意指元气一旦亏虚，阳气不能升发，中焦便会生痰生湿，导致食积湿阻，谷气下流，从而扰动肝肾，迫使相火离位，发为阴火，阴火上乘表现为诸多上焦火热症候。临证时可见体倦乏力，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡脉虚的脾胃虚损之象；脱肛、子宫脱垂、久泻久痢等中气下陷之象以及自觉发热、口疮、出虚汗等上焦火热之象。在治疗上，“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。诸药合用，既补益中焦脾胃之气，又升提下陷之清阳。气虚发热者，借此甘温之药，使清阳上升，阴火自降。方剂整体走向以升发为主。

2.2 促进心肾相交态势的“甘温除热”法——桂甘龙牡汤为代表：阴阳交感是心肾相交的基本形式。唐农[3]据此提出人体本体结构是“内阳外阴”的理论，即阴阳本位只有“内阳外阴”才能保证阴阳交感，从而实现阴平阳秘，否则阴阳离决，万物消亡。而《内经》中“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”“凡阴阳之要，阳密乃固”等论述实则描述阴阳的走向趋势，即阴阳之“用”。故在治法上，祝味菊说：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥与清滋之药也。”

在此介绍桂枝甘草龙骨牡蛎汤。本方源自于《伤寒论》118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，原是用于治疗心阳虚损，心神浮越的方子，而其组方特点、配伍规律与人体“内阳外阴”的本体结构意外相合，经后世发挥拓展，成为温潜法的祖方。虽然桂甘龙牡汤严格意义上属于温潜法的范畴，但在用药性质上也可称“甘温”并用，临床也有不少治疗发热的案例，例如国医大师邓铁涛[4]就在他的医话集中提及，对于中等度发热，他喜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝加龙骨牡蛎汤。在具体用药方面，方中以桂枝、甘草辛甘化阳，以温补心肾，为防阳药性质升提，又有虚火上炎的征象，故佐以龙骨、牡蛎潜降浮阳，纳真元之火于肾中。正如《长沙方歌括》所释“阳亢于上，不能遇阴而烦；阴陷于下，不得遇阳而躁。故取龙、牡水族之物，抑亢阳以下交于阴；取桂枝辛温之品，启阴气以上交于阳。最妙在甘草之多，资助中焦，使上下阴阳之气交通于中，而烦躁自平也”。方剂整体走向以潜降为主。

2.3 一升一降，殊途同归：脾胃升降相因，而李氏提出“举清阳而阴气自降”，专重升举脾胃清阳。以补中益气汤为代表的一类方，如调中益气汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤等，均以温补脾胃为本，与诸风药配伍，以适脾喜升之性。而阴火为标，李氏虽时有用黄连、黄芩等苦寒之品，也是多酒炒炮制，且用量极少，以免伤中之弊，元气充足则阴火自降。

心肾相交，水火既济才能使人体圆运动循环往复，生生不息。以桂甘龙牡汤为代表的一类方，如后世张景岳的镇阴煎、郑钦安的潜阳封髓丹以及祝味菊附子与磁石的常用配伍，均以温补命门之火为本，“阴气太盛，逼出元阳”，故予潜降之品以纳上浮之阳气归肾。这类理法方药与肾的生理特点相合，所谓潜龙勿用，根本乃固。此类温潜法运用发挥，不仅限于温阳药与龙骨牡蛎等介类的配伍，甚至发展为与牛膝、泽泻等药性下行之品的配伍，与乌梅、五味子、酸枣仁等酸敛之品的配伍，与熟地潜阳镇阴之品的配伍，来达到收浮越之火，固肾中真阳的目的。

补中益气汤类法和桂甘龙牡汤类法均可称为“甘温除热”法，而一以升发消阴火而除热，一以潜降浮越之虚火而除热，可谓一升一降，殊途同归。两者在临床应用上仍需鉴别，前者主要用于中焦脾胃阳气虚损之证，后者则以上焦心阳和下焦肾阳亏虚为主。脾胃作为中焦气机斡旋的枢纽，在促进心肾相交上发挥的作用巨大。

3 病案举隅

章某，女，56岁，2020年10月9日初诊。主诉：午后发热10日余。曾服用以三仁汤为底方治疗湿热证的处方，药后午后发热症状反而加重，最高至38℃。诊见：每日下午3点低热汗出，发作时畏寒，头目眩晕，平素头汗多，动辄汗出，全身骨节疼痛，神疲乏力，心情郁闷，夜寐欠安，胃脘胀满，矢气多，大便量少，时干时稀，欠畅，2～3日1行。舌黯、苔白腻，脉沉弦。诊断：内伤发热。辨证：脾肾阳虚，寒凝湿阻，虚阳上浮。方选桂甘龙牡汤合潜阳封髓丹加减：桂枝、炒白芍、牛膝、黄柏各10g，龙骨、牡蛎、茯神各20g，柏子仁、厚朴、火麻仁、肉苁蓉、龟版、焦山楂、炒麦芽、仙鹤草各15g，生白术25g，阳春砂4g，苦杏仁9g。共7剂，水煎，每日1剂，早、晚2次饭后分服。10月16日复诊：药后午后低热、骨节疼痛、胃脘胀满等诸症好转，日前仍动辄汗出，头晕，舌黯红、苔薄白腻，脉沉弦滑。故原方去牛膝，加浮小麦30g，黄芪20g，天麻、藁本各9g，继服7剂巩固得愈，热未复起。

按：患者虽午后发热，然热势低，又汗出畏寒，当与常见之阴虚、湿温发热鉴别。阳加阴谓之汗，卫阳不固，腠理疏松，加之虚阳扰于外，故患者动辄汗出、畏寒。又见骨节疼痛，神疲乏力，胃胀不舒，皆是脾肾阳虚、推动无力的征象。合患者舌黯苔白腻，脉沉弦的舌脉特点，阳虚之证具。午后本是阴阳相交、潜阳入阴之时，而阴盛致阳虚不纳，浮越于外而发热。方取潜阳封髓丹中砂仁纳气归肾，龟版通阴助阳，黄柏坚肾固精，合桂甘龙牡汤潜阳入阴、交通上下，巧合虚阳上浮的病机。胃脘胀满即胃肠气机失和，食积气滞，故予厚朴宽肠行气，焦山楂、炒麦芽消食和胃。予大量生白术通便不伤津，合肉苁蓉、火麻仁、苦杏仁补虚润肠。柏子仁可滋阴通便，合茯神又有安神助眠之功。牛膝除益肝肾强筋骨外，又可引虚火下行。白芍敛阴止汗，合桂枝调和营卫，又含酸敛潜阳之意，仙鹤草补虚之功著，可解乏助力。方证相合，疗效较为满意。