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运用逐邪透外治则辨治新型冠状病毒肺炎体会*

2021-03-27沈凤飞陈永灿苏莹莹朱君华张晓平张爱军刘建迪胡天烨杨梦怡马凤岐

浙江中医杂志 2021年5期
关键词:疫毒治则鳖甲

陈 峰 沈凤飞 陈永灿 苏莹莹 朱君华 张晓平张爱军 江 彬 刘建迪 胡天烨 杨梦怡 马凤岐

1 嘉兴市第一医院 浙江 嘉兴 314001

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

3 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

自新型冠状病毒肺炎(下称新冠肺炎)疫情发生以来,嘉兴市第一医院作为浙江省嘉兴地区的定点医院,共收治新冠肺炎46例,通过中医药早期介入治疗、中医专家会诊治疗、全程中西医结合治疗,全部患者治愈出院,临床疗效满意。我们在临床实践中体会到,新冠肺炎虽为全新的传染病,但根据中医疫病的病因病机主线,采取因势利导,逐邪透外的治则辨治本病,收效良好,特别是对于部分患者新型冠状病毒(下称新冠病毒)核酸检测阳性不易转阴或有反复者,注意搜邪透络治法,取效明显。现结合案例,介绍辨治体会如次。

1 治则诠释

从新冠肺炎强烈的传染性和严重的危害性看,本病的致病因素应是中医先贤提出的“戾气”,其致疫邪气具有暴戾性。“戾气”又称“异气”“杂气”“疠气”等,明末温疫学家吴又可在《温疫论》中创造性指出温疫的病因是“非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。清代医家杨栗山在《伤寒温疫条辨》中认为“杂气者,非风、非寒、非暑、非湿、非燥、非火,天地间另为一种偶荒旱潦疵疠烟瘴之毒气也”。清代医家王孟英在《温热经纬》中也认为“今感疫气者,乃天地之毒气也”。这种致疫的“戾气”认为是“毒气”。我们姑且称之为“疫毒”。从温疫传变的“卫气营血”或是“三焦”走向看,疫毒从口鼻而入,侵犯人体,首先犯肺,造成脏腑功能障碍甚至实质损毁,发生各种病变,除追责疫毒之因外,尚要考虑患者的体质及气候、地理因素,疫毒虽非“六淫”之邪,但综合审因论治,需与“六淫”之邪结合起来分析。清代医家吴鞠通在《温病条辨》中说到“疫者,疠气流行,多兼秽浊”。由此可见,治疗新冠肺炎这种疫病,首先要把疫毒及其兼挟之邪从患者身上驱逐出去,逐邪外出也是中医学的主要治则之一。

治则即治疗疾病的原则,因势利导,逐邪透外就是应对疫病的治则,因为疫毒是本病的主要致病因子,驱逐疫毒之邪是治疗新冠肺炎的要务。《素问·阴阳应象大论》云:“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之。”“其高者,因而越之;其下者,引而竭之。”提出中医治病因势利导,顺势而为,放邪出路的治则。本病总属外感热病范畴,重视逐邪,强调病邪从外而解是主要治疗思路,人体的正气和外邪是一对矛盾的综合体,扶正可以驱邪,同样驱邪可以扶正,对于疫病而言,驱逐疫毒之邪显得更为紧迫和重要,因“邪去而元气自复”。对于逐邪外出治则的具体运用,张仲景《伤寒论》为后世树立了典范,如瓜蒂散的涌吐、桂枝汤的解肌、麻黄汤的开腠、五苓散的渗利和承气汤的攻下之类。治疗疫病更要开泄窍道,给邪以出路。吴又可主张治疗温疫“以驱邪为第一要义”“客邪贵乎早逐”,他指出:“诸窍乃人身之户牖也,邪自窍而入,未有不由窍而出。”并强调此为“治之大纲,舍此皆治标尔”。清代医家周学海说:“凡治病总宜使邪有出路,宜下出者,不泄之不得下也;宜外出者,不散之不得外也。”王孟英也说:“暑湿热疫秽恶诸邪,皆由口鼻吸入,直伤气分,而渐入营分,亟宜清凉疏瀹,俾气展浊行,邪得下走,始有生机。”力主放邪出路,或散或下,透达于外。我们在辨治新冠肺炎的临证实践中,重视因势利导,逐邪透外治则的运用,具体治疗或辛凉解表,或分消走泄,或解毒攻下,尤其注意宣肺排毒,搜邪透络法,有所体会,略作小结。

2 医案举隅

2.1 辛凉解表案:黄某某,女,16岁,学生。因“筛查发现新冠病毒核酸阳性1天”于2020年2月11日入院。患者无发热,无咳嗽,2月12日胸部CT平扫未见明显异常,初步诊断为新冠肺炎(轻型)。给予抗病毒治疗,重组人干扰素喷剂,每次2喷,喷双侧鼻孔及咽喉,每日3次;另阿比多尔片口服,每次0.2g,每日2次。诊见口干,咽喉稍痛,纳便尚可,舌尖红、苔薄白,脉浮。此为疫毒外侵,风热夹湿,卫表受邪,尚未传里,急当辛凉解表,清热解毒,化湿利咽,透邪外出,尽早截断疫毒之邪深入传变。处方:金银花、连翘各15g,淡竹叶、牛蒡子、荆芥、防风、桔梗、大豆黄卷、草果、六神曲各10g,芦根30g,甘草6g。3剂。每日1剂。水煎温服。药后自觉并无不适,续服前方。于2月15日复查CT无殊,2月21日和2月23日两次咽拭子核酸检测阴性,2月24日再查CT无殊。于2月26日出院。

本案患者为新冠肺炎轻症,肺卫受邪,“治上焦如羽,非轻不举”,处方取吴鞠通辛凉平剂银翘散加减,用药以花壳穗叶为主,轻宣清透,金银花、连翘、竹叶、荆芥等气味芳香,既能疏散风热,又可辟秽化浊。加大豆黄卷、草果清湿热,化疫浊,神曲和胃护中。使邪从表走,透散于外。

2.2 分消走泄案:顾某某,男,69岁,农民。因“咳嗽、纳差4天”于2020年2月9日入院。新冠病毒核酸阳性,初步诊断为新冠肺炎(普通型)、高血压病、慢性支气管炎。给予抗病毒治疗,阿比多尔片+达芦那韦考比司他片+重组人干扰素喷剂,同时服用清热解毒中药,但咳嗽等病情未能改善。至2月14日,患者在3L/min吸氧下,氧合指数为203.33mmHg,肺炎征象明显,修订诊断为新冠肺炎(重型)。诊见咳嗽、咳痰、痰色白,胸闷气急、活动后加重,发热时作,心烦、恶心、口渴、纳差、溲少,血糖偏高,舌质红、苔薄黄腻,脉弦滑。此为疫毒入里,湿热交夹,蕴结三焦,痰热壅肺,正邪交争,肺气失宣,阴液受损,改用分消走泄法,上开肺气,中化痰热,下渗湿浊。处方:苦杏仁、黄芩、郁金、柴胡、甘草各10g,块滑石(包煎)30g,姜半夏12g,白豆蔻(后下)、麻黄各6g,茵陈20g,蜜炙款冬花9g,广藿香、葶苈子、连翘、生地黄、玄参各15g。3剂。每日1剂。水煎温服。2月17日二诊,患者在2L/min吸氧下,氧合指数为271.03mmHg,胸闷气急好转,舌苔薄腻,前方再进3剂。2月21日三诊,无发热,无胸闷气急,偶有咳嗽、咳痰,患者在未吸氧下,氧合指数为413.33mmHg。仍取分消走泄法,前方略作增损,续服7剂。之后咽拭子核酸检测阴性,胸部CT复查显示肺部炎症吸收,症状消失,于2月29日出院。

本案患者属新冠肺炎重型,疫毒湿热交结不化,肺气壅塞,痰热蕴结,三焦气机不畅,治宜分消走泄法,取吴鞠通杏仁滑石汤加减,其中杏仁、麻黄、葶苈子、款冬花宣通肺气止咳,黄芩、柴胡、连翘、半夏、郁金清热化痰散结,滑石、甘草、茵陈、藿香、豆蔻清利湿热化浊,生地、玄参增液生津护阴。全方疏利三焦通道,利肺排痰,热折中焦,湿走膀胱,使疫毒挟湿热痰浊之邪各得分解。

2.3 解毒透络案:张某某,男,55岁,自由职业者。因“发热、咳嗽48小时”于2020年1月26日入院。初步诊断为新冠肺炎(普通型),经1个月中西医治疗,症状、体征消失,咽拭子核酸检测转阴,于2月28日出院。出院后2周,于3月13日复查咽拭子核酸检测阳性。诊见精神尚可,面色欠华,口干咽燥,夜寐易醒,时觉烦热,舌偏红、苔薄净,脉弦细。此为毒伏阴分,余邪未清,阴液不足。治宜解毒搜邪,升清降浊,宣郁透络。处方:青蒿、知母、牡丹皮、蝉蜕、僵蚕、片姜黄、制大黄各10g,炙鳖甲(先煎)15g,生地黄24g。7剂。每日1剂。水煎温服。药后于3月20日复查,咽拭子核酸检测阴性。

本案患者出院后核酸检测复阳,说明体内仍携带新冠病毒。如果从中医温病学说的角度来认识此类病况,颇费思量,我们认为可以从伏邪角度理解,余毒未净病机考虑治疗。在伏邪疾病的治疗中,祛邪是第一要义。本案病程较长,疫毒深伏阴分,或余邪未净复燃,清阳不升,浊阴不降,清浊混结。药用吴鞠通青蒿鳖甲汤合简易名方升降散为主。吴鞠通在《温病条辨》中说青蒿鳖甲汤证是“邪气深伏阴分,混处气血之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用苦燥”,而宜“辛凉合甘寒法”,释方“故以鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出;细生地清阴络之热;丹皮泻血中之伏火;知母者,知病之母也,佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉”[1]。升降散是治疫名方,杨栗山在温疫流行之际,屡用本方,救人甚众,对本方颇为推崇,他说:“僵蚕以清化而升阳,蝉蜕以清虚而散火,君明臣良,治化出焉;姜黄辟邪而清疫,大黄定乱以致治,佐使同心,功绩建焉。僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”我们认为此“四药相伍,升清降浊,寒温并用,一升一降,内外通达,气血调畅,共奏行气解郁之效,宣泄三焦火热之邪”[2]。我们体会,对于此类新冠病毒核酸检测不易转阴或有反复者,养阴清热,升清降浊,宣郁解毒,搜邪透络,采用青蒿鳖甲汤合升降散治疗,宣透排毒,放邪外出,不失为一种上乘的选择。

3 结语

治疗新型冠状病毒肺炎,首先要把疫毒及其兼挟之邪从患者身上驱逐出去。重视因势利导,逐邪透外治则的运用,总的治法以宣肺排毒、搜邪透络为主。笔者总结,新冠肺炎早期或轻症患者,治以辛凉解表,方用银翘散加减;新冠肺炎重型,治以分消走泄,方用杏仁滑石汤加减;新冠肺炎后期或核酸检测复阳患者,治以解毒透络,方用青蒿鳖甲汤合升降散加减。

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