林吉品运用“症-因-脉”三阶梯法治疗慢性萎缩性胃炎经验探析*

王 斌 郑军状 宋增杰 裘 磊 林吉品

1 慈溪市中医医院 浙江 慈溪 315300

2 慈溪市人民医院 浙江 慈溪 315300

林吉品主任中医师系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，擅长运用中医药治疗脾胃系疾病，在治疗慢性萎缩性胃炎方面积累了许多经验，曾提出三步法治疗慢性萎缩性胃炎的方案，取得了较好的疗效[1]。近年来，林师在三步法基础上，进一步深化治疗方案，提出了脉证并治结合的“症-因-脉”三阶梯法治疗慢性萎缩性胃炎的思路，应用于临床取得了较好的疗效，现介绍如下。

1 延伸四诊，微观辨证

慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、数量减少，胃黏膜变薄，黏膜肌层增厚，或伴有胃腺体肠化和（或）不典型增生为特征的胃炎，属胃黏膜病变的病理性诊断，临床以上腹部隐痛、嗳气、胀满不适、食欲不振为主要表现，部分患者还可出现消瘦、贫血等症状，属消化系统常见疾病。根据其临床症状可将其归属为中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“嗳气”等范畴[2-3]。慢性萎缩性胃炎的临床症状较一般胃炎并无特异性，患者往往因为胃镜检查结果前来就诊。如何把胃镜镜下的病理表现、中医四诊信息相关联，有效指导临床实践，一直是林师治疗慢性萎缩性胃炎过程中极为强调的。慢性萎缩性胃炎症状轻重与病情轻重并不一致，此时在传统辨证的基础上，可结合胃黏膜微观病理进行辨证。林师认为，如黏膜色泽灰暗或红白相兼，黏膜皱襞变平，伴疣状增生者，多兼气滞血瘀，临床常见胃脘痛、痞满、嗳气；黏膜色泽淡红，粗糙，轻度充血，分泌减少者，多兼胃阴不足，症见口干、嘈杂、易饥等；黏膜色泽深红，弥漫充血，隆起性糜烂者，多兼肠胃火盛，常见口苦心烦、大便秘结等症；黏膜红肿，散在糜烂，胃液色黄黏稠，伴胆汁反流者，多兼肝胃不和，常见反酸、恶心、呕吐等症。

2 重视病机，圆机活法

林师认为慢性萎缩性胃炎病机属内伤、外因、七情内伤致病，总以胃之气机升降失序，胃络受损，痰湿瘀浊毒并见。诚如叶天士云“其初在气在经，其久在血在络”。慢性萎缩性胃炎往往病程较久，病以入血入络，胃之络脉瘀阻。林师根据临床观察与对历代文献及多年的临床实践总结，他认为慢性萎缩性胃炎其病位在胃,但与脾、肝、肾等关系密切,病症主要为脾胃虚弱或虚寒。虚则不能运化水谷和气血,致使气虚而致瘀,瘀久伤络,水血瘀阻而致痰湿瘀浊毒内生。在此基础上，林师提出治疗慢性萎缩性胃炎三步法[4]，即消除症状、祛除病灶、巩固善后三步，在临床上，根据患者具体情况，随证应用益气、活血、清热、解毒之方药治疗，自创加减楂曲平胃散、益气化瘀阻萎汤等经典效方，临床获效良好。

3 对症截断，缓急立信

慢性萎缩性胃炎患者往往是因胃脘部症状而来就诊，胃镜检查发现慢性萎缩性胃炎后，因考虑其恶变的可能，往往会增加患者的焦虑紧张情绪，不利于病情的好转。林师以为，对于该类患者，首先宜对症施治，解除其主诉症状，帮助患者建立信心，为后续治疗提供便利。林师认为，慢性萎缩性胃炎的病机多端，但多从肝脾论治。或由饮食饥饱失常而致脾胃运化失司，或因情志失调，木郁土壅，中焦郁滞。日久则渐致脾胃气阴不足，胃络瘀虚。脾胃气阴不足而致血行不畅，络脉瘀积，而胃络瘀虚则使新血不生，血不载气，从而形成恶性循环。脾胃渐虚，运化失常，土失健运，以虚为主，则胃脘绵绵作痛，食停中焦，胃脘胀满。木失疏泄，气逆于上则作呃逆；瘀留胃络，则作刺痛。木郁土壅，肝脾不和，则胃脘嘈杂。治疗方面，脾胃虚而作胃脘痛者，立香砂六君子汤健脾益气；木气郁而作呃逆胁痛者，立柴胡疏肝散疏木助运；土壅食积而致胃脘饱闷者，立楂曲平胃散和胃化积。并随症出入加减，气滞血瘀者，加延胡索、杭白芍、广木香、紫苏梗等；胃阴不足者，则加北沙参、浙石斛、麦冬等；胃火炽盛者，则加川连、焦山栀、槟榔、全瓜蒌等；肝胃不和者，则加蒺藜、海螵蛸、姜竹茹、炒刺猬皮等。

4 审证求因，溯源清流

慢性萎缩性胃炎与七情密切相关，其中伴有焦虑者不在少数[5]。林师在临证过程中，尤为重视身心同治在脾胃疾病中的应用，注重疏肝健脾法与情志疏导法贯穿本病治疗始终。慢性萎缩性胃炎病位在胃，又及肝脾，木郁土壅、木郁土虚，是其重要病机，木郁土壅者，木郁化火，上扰心神，常伴失眠、多梦等症，师仲景柴胡加龙骨牡蛎汤，疏木宁心。木郁土虚者，木气郁滞与脾气虚弱常伴随而见，表现为胆小易惊，焦虑易怒，胁胀脘痛，立加减逍遥散改汤法，养血疏木，健脾益气。通过调和肝脾，同时配合心理疏导，患者情志症状往往能得到较好的缓解，有助于慢性萎缩性胃炎的康复。

5 平脉施治，阻萎生新

林师尤为重视关脉在候脾胃疾病中的应用，《素问·脉要精微论》云：“左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾。”在胃脘部症状和伴随症状缓解后，患者会进入到一个相对无症状期，此时似乎无证可辨，但究其病机，大致皆属胃气阴不足，胃络瘀虚。林师立益气化瘀阻萎汤，益气化瘀，解毒阻萎，祛瘀生新。多能获得良效。近年来，林师在此基础上，探索平脉辨证和镜下微观辨证结合，于无症处求证，发现慢性萎缩性胃炎患者无症状期，其舌脉和胃镜下表现仍可有许多辨证依据。在益气养阴化瘀的总体思路框架下，细察脉象，脉异多见于两关，左关弦凝，多属久瘀，加莪术、地鳖虫破血化瘀，左关弦浊，多属痰瘀互结，加半枝莲、鬼箭羽、猫人参化瘀解毒，伴有大便溏或泛酸者，加瓦楞子、生牡蛎化痰软坚兼制胃酸。左弦兼虚者，则加入桑椹子、女贞子养阴阻萎。右关脉虚者，为脾气亏虚，加生黄芪、党参、白术健脾益气，右关脉浊者，为阳明湿浊未化，加姜半夏、神曲、藤梨根化痰祛浊，右关脉见郁数者，加白花蛇舌草。

6 典型案例

徐某某，女，43岁。教师。2017年6月初诊。因“反复呃逆、胃脘饱闷3年”前来就诊。患者平素情绪紧张，经前时有胸胁胀闷，伴有夜寐欠佳，大便常有先干后溏，因消化内科检查发现萎缩性胃炎，情绪更加紧张，遂来本科就诊。电子胃镜示：(胃窦小弯)慢性重度萎缩性胃炎，伴重度肠化，HP-，刻见舌质偏黯、苔黄腻，脉左关弦右关浊。治用疏肝和胃法，方选楂曲平胃散加减：柴胡、香附、六神曲、厚朴花、苏梗、炒苍术各10g，焦山楂、姜半夏、八月札各12g，陈皮6g。7剂。水煎服，早晚分服。二诊：前方药后，胃脘饱闷明显好转，呃逆减轻，夜寐略有好转，但仍觉焦虑。舌红、苔薄腻，脉左关弦浊右关浊滑，前方加夜交藤30g，合欢花10g。依此方法，前后治疗1月，胃脘症状明显减轻，唯觉夜寐仍然欠佳，晨起略觉口苦，经前胁胀不适。舌质略黯、苔薄，脉左关弦浊右关缓。治拟疏肝宁心法，方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减：醋柴胡、炒黄芩、合欢花各10g，姜半夏、党参、茯神、八月札各12g，桂枝6g，生龙骨、生牡蛎、夜交藤各30g，炒枣仁、猫人参、炒谷芽、炒麦芽各15g。7剂。煎服法同前。前方出入治疗近2月，情绪转佳，夜寐明显改善，大便转调，已无明显不适，舌质偏黯、苔薄白，脉左关弦浊，右关虚缓略浊，拟用益气疏肝化浊法，处方：生黄芪、党参、蒲公英各15g，生白术、八月札、生地榆各12g，莪术10g，猫人参、白花蛇舌草各30g。7剂。煎服法同前。调治近半年，患者已无明显不适。2018年3月胃镜复查示：慢性浅表性胃窦炎伴糜烂，病理示：（胃窦）黏膜中度慢性浅表性炎。

7 结语

林师于脾胃病临证中，辨证施治，轻重缓急，阶梯施治，于慢性萎缩性胃炎的治疗，多自出机杼，注重吸收现代医学成果，重视微观四诊的应用,规范化治疗，阶梯施治。临证先审证（症）（即对宏、微观症状、胃镜下病理改变的综合判断，审证求因）、诊脉（脉-证-药对应），而后随证立法，直至处方用药。其“症-因-脉”的辨治模式来选方用药诊治慢性萎缩性胃炎，灵活变通，取得了良好的临床疗效。