旴江医家龚廷贤《寿世保元》水肿诊治特色探析

★ 陈俊贤 欧阳彦楚 杨军平（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

龚廷贤，明代旴江医学代表名医，秉承医理，精研医法，广集效方，活人无数，有“回春国手”之美誉。晚年力作《寿世保元》高度凝聚了龚氏的学术精华与临床经验，受民间医家所推崇并东传日本及朝鲜，为日本汉方奠定发展基础。书中对“水肿”病的论述详尽且有据可循，不但在辨证论治中融入己见，独创特色，并载入有效医案分析，为现代医家系统性治疗水肿类疾病提供理论基础和临床依据。

1 诊疗特色

1.1 察脉观色，辨病性，知预后 龚廷贤沿袭前人经验，认为“水肿之症，有阴有阳”［1］125，将脉诊作为治病之首要，以脉析证，脉证相参，力求辨证精确。水肿以沉脉为基础，阴证水肿，脉见沉迟之象，其人脸色青白，小便清长且艰涩难出，不渴而泻；阳证水肿则脉见沉数，其人面黄而赤，便溺色赤，大便燥结，口干欲饮。龚氏总结多年经验对水肿病势走向及愈后加以定性归纳，认为四十岁以上之气血壮盛者，得效且善于调摄可终身不发病；而五十岁以上之气血稍衰者，得效却失于调摄则难治，并据此给出明确的脉象判断：“脉浮洪易治，沉细难治”［1］125。又根据脉象，指导使用收效明显的经验方，如浮洪脉者只需用治蛊肿如神的金不换木香丸，沉细脉者则先服用治疗面目虚浮、四肢肿胀等水肿诸证的木香流气饮，兼用沉香快脾丸巩固治疗。龚氏辨治必先以脉诊为纲，明确某病宜某脉，某病忌某脉，由脉知生死，有助于我们清晰的判断病性、认知病机病势，对后期的治疗及预后用药等做到了然胸中，对后世进行水肿病的辨证论治具有珍贵的参考价值。

1.2 以症识蛊，辨病因，明治法 《说文解字》：蛊，腹中虫也，为晦淫之所生［2］。龚氏以蛊作喻，凭借其丰富的临床经验，对水肿病各类主要症状进行归纳总结，以“蛊症二要”分轻重：一为单腹胀，症见四肢微肿，肿而不安，兼发作气急而喘，胸腹胀满，此由七情内伤所致，里虚而邪盛，取效微迟；二为双腹胀，但症见四肢浮肿，肚胀大兼身重感，则是外感风湿，阻碍气机所致，治以解表化湿利水，取效甚速。然龚氏行医治病讲究辨证的严谨性，又以“识蛊八法”对“单腹胀”进行细分：一则阳蛊，朝肿暮消；二则阴蛊，朝消暮肿；三则气蛊，腹起青筋，气喘潮热；四则食蛊，四肢萎软无力，但见腹肚肿大；五则翳油蛊，遍体皆肿，唯独腹肚不胀；六则脾蛊，泄泻潮热；七则肾蛊，房事过多；八则胃蛊，衄望上下，二便不通［1］127。龚氏认为此“八蛊”皆是得病日久，或伤于七情饮食房劳，或误投攻伐之剂太过，以至脾肾元气损耗，脾虚乏于制水，气虚难以运化，法当清湿热、疏肝木、利水道以治标，通血脉、固脾土、补元气以治本。相对轻症的“双腹胀”则以气、血、水三肿之分，血肿症见腹部胀满且四肢厥冷，以温阳行气为治疗大法；若以指按肿处随起者为气肿，治疗须先理气后治水；指按陷入迟起者为水肿，只须导水通利即可痊愈。

1.3 治肿有方，组方有法 龚廷贤治疗水肿，其组方之大要可概括为：（一）“调顺荣卫，流通血脉，快利三焦，安和五脏”［1］126，龚氏认为营卫由气血化生，血荣气卫，常能流通互调，滋养脏腑形骸，疾病滋生无源，若气血一有窒碍，则使百病丛生。其治肿第一方“木香流气饮”中以木香为君药，以丁香、陈皮、木通等13味药材增强行气利水的效果，方名“流气饮”，意在恢复机体气机之升降出入，以气荡邪，配以香附、莪术及肉桂，活血祛风，寓意血能载气，气能行血，促进各脏腑的气血通行而发挥其生理功能，水道通而肿自消，龚氏常此方治疗气痞鼓胀，面目及四肢肿满等实证水肿，无有不效，可谓是治肿之良方。（二）“健脾补气，以土制水”，龚氏认为：“善用药者，必以胃药助之……调和胃气，自然安愈”［1］16，水肿见四肢头面浮而肿者，皆属脾土不能制水，气虚不能运化，故篇中木香流气饮、沉香快脾丸、沉香化气丸、化湿调中汤等方均加入参术苓姜芪之辈，以四君子汤加减合方助气化水。（三）“重补肾，调阴阳”，如沉香快脾丸中加入雄附子五钱，辨病虚实，实者不用，虚者用之壮肾阳以祛阴霾，龚氏善用金匮肾气丸或八味丸治疗房劳情伤，脾肾虚损之腰痛脚肿，症见二便不通，或吐或肿胀更甚于前，给予加味补中益气汤早晚兼济，可收全功。

2 用药特色

2.1 辛香发散，驱逐水气 用药如用兵，在调方遣药方面，龚氏尤其擅用芳香药对与利水消导药物进行配伍治疗水肿。有言“辛香发散为阳”，这类药物能鼓舞阳气运行，恢复脾胃气机枢纽之升降以助肺气降而肝气升，气顺以驱逐水气，使之事半功倍。龚氏治肿四妙方：木香流气饮、金不换木香丸，沉香快脾丸、沉香化气丸均以辛香发散药为主导。木香流气饮，木香、藿香、丁香各七钱五分，芳香醒脾，《雷公炮制药性解》谓：“木香性味温辛而入肺脾膀胱等六经，主心腹一切气疾”［3］，引诸药入三焦，又重用陈皮达四两，青皮、紫苏、香附达二两，以快气开郁，宽膈利水，配合槟榔、茯苓等引水下行至膀胱气化而出，总观全方之药量，辛香类药物达七成有余。再如金不换木香丸，用南木香、青木香、益智仁、木通等10味药引导行气，配合苦燥之甘遂、大戟、芫花等药逐水消肿；沉香快脾丸、沉香化气丸，用菖蒲以辛通九窍，去痹除风，白豆蔻燥脾理气，砂仁性温养胃，通经破滞［1］29-30，诸如此类，以药测方，辛香类药十之五六，龚氏在论治“蛊肿五不治”中评价道：败下青黄红黑、或肿或泄，但药以辛散辟秽，芳香化浊，肿消泄止，无有不效［1］126。足见龚氏谙熟药性，使辛香发散药和引水导消药相辅相成，药专力强，对水肿治标有确切的临床疗效。

2.2 丸散兼顾，匠心炮制 龚氏临证治疗水肿，用药不拘一格，其根据病势、病位灵活使用汤剂、丸剂、散剂，书中总论“本草门”即提出“药有五法”［1］26，指出丸者缓也，因病不能速去，取其舒缓逐旋之意，适用于水肿病程较长或缠绵者。制作丸剂，药物炮制尤为重要，龚氏独创工艺精良的炮制方法，如调中健脾丸，陈皮以盐水炒香，苍术以米泔水炒，香附以童便先浸后炒，瓜蒌镂一孔，每孔入川椒三钱，外用绵纸糊化，经封固、晒干、火煅，最后去泥成黑色而入药；蟠桃丸中黑丑、槟榔皆用牙皂汁浸泡半天，再放入锅底烘焙至一半生一半熟而入药……此例多不胜举，最能体现龚氏独具匠心之精神。又根据病位对丸剂大小或药引配伍进行细分，指出：治下焦之疾，如梧桐子大；治中焦之疾，如绿豆大；治上焦之疾，如粒米大。或是蒸饼、姜汁作稀糊丸，取其易化入上焦；稠面饭糊作丸，取略迟化入中焦；炼蜜作丸，则迟化易循经络入下焦也［1］27。篇中丸剂，多以面糊作丸成梧桐子大小，取其消化吸收迟缓而入中下焦之义，起到兼顾胃气，缓治脾肾阳气以治水的作用。散剂，散也，恐走泄气味，即用即制，去急病用之。龚氏用石干散（石干、黑丑、葶苈、沉香、槟榔等研末听用）治蛊胀，隔一日一服，轻者二帖，重者不过三帖，可见散剂既擅于祛除胃中脏腑积聚，亦不亚于汤剂荡除病邪之迅捷。散剂外用亦有良效，如治腹胀紧硬如石，或阴囊肿大，先热服甘草汤，后用甘遂、海藻等研末醋糊，外敷肿处，痊愈后须调脾胃则永不复发。

2.3 循序渐进，三因制宜 龚氏遵循中医整体观念，重视因人、因时、因证，不泥成方，循序渐进，沉稳取效。（一）因人施药：如金不换木香丸，平人每服五十丸，而壮盛人可加至七八十丸；天命饮，元气厚者日五服，薄者三次止等；（二）因时解症：如服用沉香快脾丸，龚氏嘱患者分三次服用，“五更初用葱白酒送服，可消头面肿；第二日五更初用陈皮汤送服，可消膈胸腹肿；第三日五更初桑白皮汤送下，可消脐以下脚肿”［1］126。依据病势走向从上至下能消诸身面目悉肿，不愧效如其名，千金不换。再如调中健脾丸治疗虚证水肿，病者胀肿痛苦难堪，龚氏令其朝服丸药，夕服同剂汤药，三朝五日间服蟠桃丸或石干散攻伐水饮，碍于病患正气虚损不耐攻伐，于补益中攻逐邪气，攻伐中扶助正气，一补一攻，既缓病患之苦，又养气血安五脏，是面对复杂临床病情的实用良法。（三）因证守方：书中验案，治一男子脾肺虚寒之肚腹遍身皆鼓肿，按之成窠，脉沉细，右寸为甚，先用八味丸进行补肾以滋阴阳生化之源，得小便通，数剂肿消，复与六君子汤加减方，行燥脾导气而愈，后因不戒性而复作，续予八味丸倍附子长期调理。又如一儒者失于调养，胸膈不利，用行气消导不济，渐成脾胃亏损之蛊肿，脉浮大按之微细，两寸皆短，予朝行补中益气，夕用滋肾固阳，不外补中益气汤、八味丸之类，数剂肿消，续以守方巩固，两月可步履矫健，半年即康复如常人。可见水肿病后期阶段常见邪盛正虚而无力逐水，不受攻伐，龚氏以补中固阳而守方治疗，破釜沉舟，以不变应百变，使阳气渐复，阴水渐消。

2.4 药食同疗，知常达变 承《内经》“五谷为养”“五畜为益”［4］，龚廷贤治病重视药食结合，通过固护胃气，补益精血，以达到祛邪不伤正之目的。书中记载治肿胀仙方金枣儿，用红芽大戟与红枣以1∶3的比例合煮一日夜，去大戟药渣，留枣晒干食之，肿立消；又活用经方五苓散，将其药粉配以少许麝香及盐加入鲫鱼肚中，火焙至黄，存末调服。龚氏承仲景之方，崇古不泥于古，勇于破格创新，是活用经方之又一变法，金枣儿有别于经方十枣汤用浓枣汤送服甘遂、大戟等散剂，而是将攻逐水饮之虎狼药大戟有效成分从汤液煎出，去除药渣使大枣充分吸收，晒干用作食材服用，不仅减少胃肠直接摄入药物降低毒性，且利于服药口感及随身携带，方简价廉，疗效更让人拍案称奇。不仅如此，龚氏还广集民间特色药膳，如悉列出：“以黑白牵牛末二钱撒入大麦面中，水和为饼，以火煨熟，茶汤送食之，治水气肿满腹胀”“粟米、绿豆各一把，加入猪肝切碎，三味煮粥尽以膳之，至重者不过五次，其肿自消”“用青头雄鸭一只将其切片，入米煮粥或以鲤鱼、冬瓜、葱白烹汤食之，治十肿水病不瘥，效佳”［1］129。可见，龚氏不仅治法灵活多变，思维敏锐，且熟练掌握以食材五行之偏性调理人身疾病之偏性，药食同疗，大大丰富了以中医思维对治病、养生为指导的特色内容。

3 结语

龚廷贤悬壶济世近七十余年，德艺双馨，所著《寿世保元》集理、法、方、药于一体，又融汇食疗、杂治、气功、灸法等内容，是贯通诸科的实用医学全书。其《卷三·水肿》记载了对水肿病的辨证、治法、用药、预后等内容，指导治疗水肿必先脉诊辨阴阳，在治疗阳证水肿，邪盛正不虚时，活用木香流气饮及金不换木香丸等效方，辛散理气，攻逐水邪，一鼓作气，消肿以安五脏；在治疗阴证水肿，虚实夹杂证时，重视顾护胃气、恢复脾肾阳气，动态观察病情而运用多种药物剂型，攻守兼备，肿消后，配合食疗及守方调理，达到治肿最佳疗效。龚氏承袭岐黄、仓、越、刘、张、朱、李各家的诊治心法，在其基础上蓬勃发展，独创以脉悉病、看蛊识症等个人特色疗法，书中又广泛记载了龚氏集毕生经验所成的效方、验案，具有古为今用的意义所在，值得后世充分发掘和研究。