名老中医左振素辨治银屑病关节炎经验
2021-03-27赵文毅王玲玲迟金亭临沂市中医医院山东临沂276002
★ 赵文毅 王玲玲 迟金亭(临沂市中医医院 山东 临沂 276002)
银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,有银屑病皮疹并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性较多,我国患病率约为1.23 %[1]。西医治疗主要以非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、激素以及生物制剂等为主,治疗上取得一定的效果,但存在部分不良反应。中医将银屑病归属于“白疕”范畴,称银屑病关节炎为“疕痹”[2],中医药治疗该病具有独特的疗效和优势。
左振素主任中医师是全国第四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国名老中医传承工作室专家,山东省名老中医药专家,崇尚内病外治之理论,对疑难杂症主张“杂合以治”,重视“湿、痰、瘀”致病,擅长治疗风湿病、肾病等内科杂病及疑难病症。笔者作为全国第六批师承继承人跟诊学习,获益匪浅,现将左老师辨治银屑病关节炎的经验总结如下。
1 病因病机
古代医籍对银屑病有“白疕”“干癣”“风癣”等描述。隋《诸病源候论·疮诸病》言:“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生。若其风毒气多,湿气少,故风沉入深,故无汁,为干癣也。”[3]巢氏指出了发病外因为风湿、寒湿。至明清时认识到内因与血分燥热有关,外因与风毒、湿热、虫邪有关。《证治准绳·疡医》中言:“遍身起如风疹疥丹之状,其色白不痛但瘙痒,抓之起白疕,名曰蛇虱。”《外科正宗》认为本病与血燥风毒客于肺脾二经有关。《医学入门》提出:“疥癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤,浮浅者为疥,深沉者为癣。”《医宗金鉴·外科心法要诀·白疕》言:“白疕之形如疹疥,色白而痒多不快,固由风邪客皮肤,亦由血燥难荣外。”[4]历代医家对本病认识不断深入丰富。
现代医家对本病发病情况不断深入总结。房定亚认为银屑病病机多为风燥热瘀,蓄而不散,燥久生热,热久生毒;银屑病关节炎急性期多为热毒之邪胶着关节,使气机阻滞,导致关节红热,痛如锥刺或如毒虫咬伤,且起病急骤,病情发展迅速[5]。王玉玺认为病机为寒湿痹阻经络,流注关节,气血瘀滞,不通则痛,瘀久化热成毒,发于皮肤而成白疕[6]。阎小萍认为本病的发生不外内、外二因为主。外因主要为风、寒、湿三气杂至,闭阻经络肢节,内因主要为素体阳虚,卫外不固,导致外邪乘虚而入,发为痹证[7]。张鸣鹤认为内生郁热、外感风热毒邪深入血分,日久热灼血凝,以致风、热、毒、瘀互结,热毒泛溢肌肤、攻注关节为其主要病因病机[8]。
左老师在继承前人经验的基础上,结合多年临证经验,认为银屑病关节炎发病多与机体血虚燥热,复感外邪,皮肤关节失气血之润有关。内因侧重血分的变化,其中血热、血燥、血虚为常见的内在发病基础;外因与感受风、寒、湿、热、燥邪相兼致病有关,内外相合,痹阻经络,气血津液不能达于肌表,因此造成皮肤关节的损害。本病病位在皮肤与关节,有血热、血燥、血瘀、血虚之别,与肺、脾、肝关系密切。
2 辨证论治
银屑病关节炎属“白疕”与“痹证”共患性疾病。左老师强调活血化瘀法贯穿于治疗全程。急性期偏于血燥风热,以清热凉血、疏风润燥为主,佐以清喉利咽;偏于湿热化毒,以清热解毒、化湿止痒为主,佐以活血通络。稳定期偏于气滞血瘀,以理气活血,疏风散结为主;偏于肝肾亏虚,以滋养肝肾为主,佐以祛风活血。
2.1 急性期
2.1.1 血燥风热型主要表现皮损遍及躯干、四肢伸侧,基底部颜色鲜红,鳞屑较厚,瘙痒脱屑,遇热加重。关节红肿触痛,疼痛固定,常伴咽喉疼痛,低热,大便干结,小便黄赤。舌质红,苔黄,脉弦细数。治法以清热凉血,疏风润燥为主。常用方药:生地30 g,丹皮15 g,赤芍15 g,紫草15 g,防风12 g,白鲜皮15 g,蝉蜕9 g,蛇蜕9 g,威灵仙15 g,鸡血藤30 g,秦艽15 g,甘草6 g,日1剂,水煎服。
2.1.2 湿热化毒型主要表现皮损多发于躯干、四肢伸侧或皮肤皱褶处,色红,表皮湿烂或有脓疮,痛痒相兼,关节红肿、灼热、疼痛、重着,伴发热,纳呆,咽喉疼痛,口渴尿赤,大便秘结或黏滞不爽。舌红绛,苔黄腻,脉滑数。治法以清热解毒,化湿止痒为主。常用方药:忍冬藤30 g,薏苡仁30 g,黄柏12 g,苍术12 g,土茯苓30 g,萆薢15 g,白花蛇舌草30 g,蒲公英15 g,丹参15 g,鸡血藤15 g,地肤子15 g,甘草6g,日1剂,水煎服。
2.2 稳定期
2.2.1 气滞血瘀型主要表现为皮损肥厚,呈地图状斑块,色泽紫暗,肌肤甲错,关节肿胀刺痛,屈伸不利,伴胁肋胀痛,心情郁闷或烦躁易怒,女子闭经或痛经。舌有瘀斑,苔白或黄,脉弦涩。治法以理气活血,疏风散结为主。常用方药:丹参15 g,川芎12 g,三棱9 g,莪术9 g,鸡血藤30 g,柴胡12g ,白芍12 g,牡蛎30 g,益母草30 g,桑寄生15 g,乌梢蛇9 g,白蒺藜15 g,甘草6 g,日1剂,水煎服。
2.2.2 肝肾亏虚型主要表现为病程迁延不愈,皮癣红斑色淡,鳞屑不厚,关节疼痛,强直变形。伴腰膝酸软,头晕耳鸣,失眠多梦,男子遗精阳痿,女子月经不调。舌质暗红,苔白,脉沉尺弱。治法以滋补肝肾,祛风活血为主。常用方药:生地黄15 g,熟地黄15 g,当归15 g,山萸肉12 g,白芍15 g,川芎12 g,鸡血藤30 g,鬼箭羽12 g,益母草30 g,杜仲12 g,蝉蜕9 g,甘草6 g,日1剂,水煎服。
此外,左老师善于“杂合以治”,在内治法基础上,注重外治法运用。外治法直达病所,药专力宏,在内服药物基础上,配合应用中药药渣外敷以及中药熏洗等外治方法,取得较好疗效。
3 病案举例
患者高某某,男,27岁,因腰骶部疼痛3月来诊。患者3个月前出现腰骶部疼痛,夜间尤甚,双足跟疼痛,自服消炎止痛药物治疗,疼痛稍减轻。为系统诊治,遂来诊。初诊症见:腰骶部疼痛,夜间痛甚,翻身困难,晨起僵硬不适,活动后稍缓解,头部散在皮损,有脱屑,无发热,无腹痛腹泻,饮食可,睡眠差,二便调。既往银屑病3年,无药物食物过敏史。查体:头部散在少许片状红色皮损,有脱屑。腰骶部压痛,腰部前俯后仰侧弯受限,指地距50 cm。双4字试验阳性。双足跟压痛,无肿胀。其余关节无肿胀、压痛。舌质红,苔腻,脉弦。中医诊断:疕痹(湿热痹阻);西医诊断:银屑病关节炎。治法:清热利湿,祛风止痒,宣痹通络。处方:忍冬藤15 g,薏苡仁30 g,黄芩6 g,络石藤15 g,秦艽15 g,苍术15 g,穿山龙15 g,白鲜皮15 g,土茯苓15 g,骨碎补15 g,丹参15 g,乌梢蛇10 g,7剂,日1剂,水煎早晚分服。
二诊:患者腰骶部疼痛及晨僵减轻,足跟疼痛已不明显,伴头部皮损,无发热,睡眠饮食较前改善,二便调。舌质红,苔腻,脉弦。处方:上方去骨碎补,加防风15 g,葛根15 g。继服10剂。
三诊:患者腰骶部疼痛轻微,无明显晨僵,余关节无疼痛,头部皮损轻微,无发热,睡眠饮食可,二便调。舌淡红,苔薄腻,脉弦。继服上方14剂。患者至今仍3个月复诊1次,间断服用中药治疗,病情稳定。
按:患者平素饮食不节,致内生湿热,加之外感风、寒、湿邪,入里化热,加重体内湿热之邪,湿热之邪痹阻关节、筋脉、皮肤则出现关节疼痛及皮损。治以清热利湿,祛风止痒,宣痹通络。以利湿为主,清热为辅。方中以忍冬藤、络石藤、穿山龙宣痹通络止痛,薏苡仁、黄芩、秦艽利湿清热,白鲜皮、土茯苓祛湿止痒,苍术燥湿健脾,骨碎补强骨止痛,丹参、乌梢蛇活血通络。服药后足跟疼痛改善,去骨碎补,加葛根增强解肌止痛之效,葛根善治项背部疼痛,头部皮损加用防风祛风除湿,防风偏润,不生燥。全方切中病机,效果明显。
4 结语
银屑病关节炎属血清阴性脊柱关节病,是与银屑病相关的慢性炎症性肌肉骨骼疾病,主要表现为外周关节炎、附着点炎、指(趾)炎和脊柱关节炎。病程迁延,易复发,晚期可出现关节强直而致残。约75 %的患者皮疹出现在关节炎之前,同时出现者约15 %,皮疹出现在关节炎后的患者约10 %。其发病机制不明,一般认为与遗传因素、感染、代谢障碍、内分泌障碍、免疫功能紊乱等有关[9]。基本病理改变是滑膜炎。该病治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏,兼顾治疗关节炎和银屑病皮损。非甾体类抗炎药能控制关节炎症状,但对皮损和关节破坏无效。改善病情抗风湿药如甲氨蝶呤对皮损及关节炎均有效,常作为临床首选,但其起效时间较慢,且有胃肠道反应、肝损害及骨髓抑制等副作用,限制了该类药物的使用[10]。糖皮质激素能缓解症状,但停用后易反复,一般不选用。生物制剂控制皮损及阻止关节病变有较好疗效,但由于价格昂贵,不利于临床广泛推广[11]。
中医药治疗银屑病关节炎具有疗效确切、不良反应少等优势。左老师强调本病风、寒、湿邪所致者不多,十居八九为偏于热者,故不宜过用祛风散寒胜湿药物,以免化燥、助热、伤阴,加重病情。发病规律在外为感邪以风热、湿热为主,在内以情志不遂为多,又因饮食不节诱发或加重。疾病不同阶段,病机特点各有侧重,急性期以风热上犯,痹于咽喉,入于血分,灼伤津液致血燥为主,皮癣发生、发展迅速,呈鲜红色,新皮癣接连涌现,关节红肿热痛,逐步进展为湿热毒蕴,皮肤湿烂或有脓疮,关节红肿灼热疼痛明显;稳定期则发展至气滞血瘀或肝肾亏虚,皮损缠绵,关节屈伸不利或变形。在疾病发展过程中,经络瘀滞始终存在。左老师以血虚燥热,复感外邪,皮肤关节失润病机立论,治疗强调活血化瘀法的运用,注重分期论治,临床辨证按血燥风热、湿热化毒、气滞血瘀、肝肾亏虚分型论治,内外法合治,方法多样,疗效确切。