中医温阳化痰法治疗硬皮病的思路探析

★ 万瑾 王杏 王丽华（.江西中医药大学 南昌 330006；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

硬皮病，亦称系统性硬化症（systemic sclerosis, SSc），主要表现为局部或广泛的皮肤硬化增厚甚至萎缩，常可累及多个器官，导致内脏器官纤维化［1］。现代医学对硬皮病的病因及发病机制尚不清楚，有研究表明其可能与诸多因素相关，如遗传、环境、感染、免疫功能等［2］。西医目前暂无任何明确的治疗药物，多以免疫抑制剂、激素、血管扩张剂对症处理［3］，治疗较为困难，毒副作用较大，预后不佳，属于临床难治病种之一。鉴于硬皮病的难治性，中西医均在积极探索以求得治疗该病的有效方法。笔者从临床诊治硬皮病的成功经验中归纳总结，提出了温阳化痰法治疗硬皮病的治疗思路，现做如下介绍。

1 中医古代著作对硬皮病的认识

中医古代著作中并无硬皮病的病名，硬皮病的主要临床表现为局部或广泛皮肤增厚变硬、麻木不仁甚则萎缩，关节疼痛僵硬、活动受限甚则畸形，雷诺现象明显，怕冷，无汗，毛发易脱落等。根据此病的皮肤症状表现，可将其归属于“皮痹”范畴。除了皮肤症候，肺外合于皮毛，位于其他脏腑之上，代其余脏腑抵抗外邪侵犯，故皮痹的脏腑证候中，最主要涉及的脏腑即为肺脏，《症因脉治》曰：“肺痹之症，即皮痹也”，遂亦将其称之为“肺痹”［4］。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以秋遇此者为皮痹。”此书首次提到皮痹这一病名，该书还明确指出了此病的病因病机为风、寒、湿三邪合而侵袭机体，气机运行障碍，经脉不通，气血不畅。《诸病源候论·风湿痹病》曰：“痹者…肌肉顽厚，或疼痛…秋遇痹者为皮痹，则皮肤无所知，皮痹不已，又遇邪者，则移入于肺。”此书中不仅明确说明了皮痹的临床表现为皮肤增厚，感觉减退，甚则累及肌肉致使肌肉疼痛。更指出其病因病机为体质素虚，气血不足，风湿邪气侵袭机体，机体无力御邪，邪气传入于里，闭阻经脉。

2 阳虚痰凝是硬皮病发生的重要病机

《百病始生篇》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”硬皮病的特点当属本虚标实。正气亏虚，腠理疏松，不能固护肌表，外邪易于侵袭机体甚则传入于内是本病的重要发病机制。由于此病病程长，临床症状多样，易于传变等特点，各医家对于本病的病因病机亦持有不同的看法。笔者根据临床观察，认为本病本虚主要为肺肾阳虚，标实则主要为寒、痰、瘀。

2.1 本虚为肺肾阳虚阳虚为本病的发病基础，硬皮病患者的首发病症常为明显的雷诺现象，四肢尤其是上肢末端遇冷后皮肤发凉，明显苍白僵硬甚至青紫。这一现象正是患者素体阳气虚弱，温煦功能减退，机体不能抵御阴寒之邪于外，阳气不达于四末的表现。有医家认为此乃感受寒邪，寒性凝滞，气血津液凝结所致。寒为阴邪，易伤人体阳气，寒邪侵袭机体，机体抗邪则必将损伤脏腑阳气；脏腑阳气亏虚可内生寒气，阳气亏虚与易受寒邪侵犯互为因果。病至后期可出现阳损及阴现象，表现为阴阳两虚，但总体仍以阳虚为主。此病病位主要在肺肾两脏。《素问·五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”肺与皮毛在生理病理相互协调，相互影响。《四圣心源·天人解》曰：“肺气盛，则皮毛致密而润泽。”肺主气，通过其宣发功能将精气输布于皮毛以达温养皮毛之功。肺位最高，外邪入侵，最先犯肺，寒邪耗伤肺阳，肺阳不足，肺之宣发卫气于肌表、保卫肌表以及其他脏腑免受邪气侵犯的功能减弱，则疾病易内传于其他脏腑而发生转变，致使全身症状严重，治疗难度增加，影响预后。根据五行相生规律，肺属金，肾属水，金为水之母，母病可及子。《灵枢·本输篇》曰：“肾上连肺。”肺肾二脏在呼吸运动及水液代谢方面相辅相成。肾阳作为一身阳气之根本，肾阳不足，命门火衰，全身各脏腑均可因温煦不足而使其生理功能不能正常运行而引发相关病症。

2.2 标实为寒、痰、瘀寒邪既为内生，又可兼见外感，阳虚生内寒，肺虚则腠理疏松，卫表不固，易感外邪。“肺主行水”，肺的宣发肃降功能使水液输散分布于全身，滋养全身形体官窍，肺阳虚衰则宣发无力，水液停聚为痰，肾阳不足则不能温化水湿，聚湿成痰。痰浊阻滞加之阳虚脉道失于温通，血失温化，则血液运行不畅，血行不畅则致瘀。痰浊又为标实中之重点，朱丹溪提出“百病皆由痰做祟”，痰浊不仅为病理产物，也能成为致病因素。

肺阳虚无法将津液向外向上输布以滋养皮毛肌腠故见广泛的皮肤增厚变硬、暗红甚则麻木不仁；面部肌肤变硬萎缩则表情呆板，张口受限，呈现为面具脸表现。肾阳虚则腰膝酸软，耳鸣，关节僵硬、活动受限甚则畸形，畏寒肢冷，面色晄白。毛发易脱落，耳轮变薄。寒凝见无汗；血瘀重者可见爪甲紫暗无泽，口唇色素沉着，面色晦暗；气血循行不畅致使关节肌肉疼痛。寒痰阻肺见咳嗽、咳痰、气喘。久病累及其他脏腑，病及于心则见胸闷心慌、心悸怔忡；病及于脾则见乏力纳差、脘腹痞闷等。

3 温阳化痰为硬皮病的治疗总则

3.1 温阳化痰温阳化痰为本病的治疗总则，扶正的同时兼有祛邪。补肺助阳可使卫气外输于表，润泽皮毛，充养皮肤肌肉，护卫肌表。肾为先天之本，肾阳不足，五脏皆虚，补肾壮阳，可达到“益火之源，以消阴翳”的目的，遂在疾病治疗过程中应重视温补肺肾；温补肺肾阳气的同时再兼以化痰，针对其他病理产物佐以散寒、祛瘀等驱邪治标之法，以达标本同治，去除病根。鉴于此因，常选用阳和汤加减，以达到肺肾同补、金水相生的目的。阳和汤出自《外科全生集》，具有温阳散寒、化痰通滞的功效，原本用于外科阴疽的治疗［5］。笔者基于临床病例发现，硬皮病在其疾病的发展过程中，以阳虚痰凝为重要的发病因素，与外科阴疽出现了相似的病机，遂选用阳和汤为主方，随证加减治疗硬皮病。原方中选用鹿角胶，而由于鹿角胶价格昂贵，考虑到患者的经济能力有限，于是临床常换成价格相对便宜的鹿角霜代替。方中鹿角霜、熟地、肉桂温补肾阳；炮姜温补肺阳，共奏温补肺肾之阳的功效；《素问·至真要大论》曰：“其在皮者，汗而发之。” 麻黄辛温发汗可祛浅表之邪于外。全方合而为用，则内寒外寒皆可散。特别针对于肺肾阳虚，寒气凝结所致的雷诺现象、皮肤僵硬、肢冷畏寒、面具脸的治疗。痰邪可促进瘀血等其他病理产物生成而导致病情的进一步发展变化，白芥子温化寒痰，祛除皮里膜外之痰。全方补而不滞,温散而不伤正。对于腰膝酸软，畏寒肢冷下肢尤甚，小便清长等肾阳虚衰严重者，可再辅以熟附子、巴戟天、补骨脂等药物温肾助阳；对于咳痰清稀量多，背寒冷痛等肺阳虚衰严重者可辅以细辛、干姜等药物温补肺阳；对于胸膈烦闷，喘咳气逆，痰黏而咳痰不爽者可辅以贝母、百部、紫菀、款冬花等药物化痰。

3.2 化瘀行气瘀血作为本病重要的病理产物，且易与痰浊互结，使本病错综复杂，缠绵难愈。瘀血不除，气血运行受阻，形体百骸失其所养。若出现爪甲紫暗无泽，口唇色素沉着，舌质瘀斑或紫暗，脉涩等血瘀征象，应及时运用活血化瘀药，如当归、桃仁、丹参、僵蚕等。气行则血行, 化瘀药中应酌情加用理气药，如陈皮、枳壳、木香等。

3.3 补气气属于阳，补气亦可达到温阳的目的，且硬皮病患者腠理疏松，外邪侵袭后易传入于内，《神农本草经》描述黄芪味甘，微温，补虚，为补气之良药，可重用生黄芪补气升阳固表。

3.4 解表表邪不解，易内陷入里，见恶寒发热，咳嗽，鼻塞流涕，脉浮等外感症状者，加荆芥、紫苏、防风等及时解表，以免闭门留寇。

4 典型病例

患者王某，女，55岁。初诊：2018年2月26日以“进行性皮肤硬化4年余”为主诉。患者4年前无明显诱因下出现十指末端遇冷则雷诺现象明显，四肢及面部皮肤缺乏弹性，进行性硬化，遂至当地医院就诊，诊断为“硬皮病”，予长期服用醋酸泼尼松15 mg/d及甲钴胺片治疗，现为求中医药治疗前来就诊，症见：面部及四肢皮肤中度硬化，面部表情稍显僵硬，雷诺现象稍遇冷则发作，天气变化则发作次数增加，四肢逆冷，右侧脸颊、咽喉、牙齿有冷痛，易疲劳，易感冒，嗜睡，无四肢关节僵硬，无咳嗽咳痰，无胸闷心慌，纳寐尚可，二便平。舌质暗红，苔白，脉沉细。诊断：皮痹（阳虚痰凝）。治法：温阳化痰。方选阳和汤加味。熟地20 g，炙麻黄10 g，鹿角霜10 g，白芥子6 g，肉桂3 g，炮姜5 g，生甘草6 g，细辛3 g，熟附子10 g，巴戟天10 g，川牛膝10 g，生黄芪20 g，共14剂。二诊：上方服用14天后，四肢逆冷及右侧脸颊、咽喉、牙齿冷痛稍减，疲劳稍缓解，雷诺现象发作同前，四肢及皮肤硬化同前，上方去牛膝、白芥子加花椒6 g，桂枝10 g，白芍10 g。此后患者坚持定期门诊复诊，至2019年4月19日最后一次复诊时，患者雷诺现象仅早晚发作，发作次数较前明显减少。四肢逆冷明显好转，四肢及面部皮肤轻度僵硬，面部表情较前柔和，右牙龈冷痛，怕冷，疲劳，舌质暗红，苔白，脉沉细。激素用量已由就诊时醋酸泼尼松15 mg/d降至目前2.5 mg/d。

按：本例患者雷诺现象明显，右侧脸颊、咽喉、牙齿有冷痛，易疲劳，易感冒为典型的阳虚表现；痰浊上蒙清窍，神明被扰则表现为嗜睡，四诊合参，辨证为阳虚痰凝。病机为肺肾阳虚，寒痰凝聚。选方以阳和汤加减，温补肺肾，散寒化痰。患者长期口服激素治疗，从中医角度来看，激素属于阳热之品，久用易伤阴液，重用熟地30 g以滋阴补肾。患者四肢逆冷，右侧脸颊、咽喉、牙齿有冷痛，故加用熟地、巴戟天等温阳之药以散寒。平素易感冒则重用黄芪20 g以益气固表。

5 结语

硬皮病作为临床难治性疾病之一，若得不到及时的诊断与治疗，常可累及多个脏腑，引起相关脏腑的功能不全，至此则病情较为危重，甚至危及生命。西药可以快速的缓解症状，亦应及时的进行中医治疗，阳虚痰凝为硬皮病的主要病因，重视温补肺肾，化痰散寒祛瘀，扶正的同时亦注重祛邪，可以有效改善硬皮病患者的临床症状，减少其激素的使用，缓解疾病的发展进程，延长患者的生存时间，提高生活质量。中西医结合治疗，二者优势互补，取长补短。充分发挥中医治疗本病的优势，以达到治疗最优化，患者痛苦最小化。