大柴胡汤治疗肾脏病医案3则

鲍清辉 黄新艳

慢性肾脏病(Chronic Kindey Disease,CKD)是指各种原因引起肾脏的结构和功能发生病变(肾脏损伤病史>3个月)，包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，或不明原因GFR 下降(GFR<60 ml/min)超过3个月[1]，由免疫介导的肾小球病变、非免疫因素加速肾小球硬化和肾间质纤维化在其进展中起着重要作用[2]。黄新艳教授长期运用中医药防治肾脏病，对于由慢性肾小球肾炎、肾病综合征和继发性肾病等多种原因引起的慢性肾脏病治疗经验丰富，在临床上多采用大柴胡汤加减，效果明显。

大柴胡汤最早出自张仲景的《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、芍药组成，并具有通腑泄浊的功效。大柴胡汤可畅肝胆气机运行，以助脾胃健运。肾为肺之子，子病犯母，肾病的诊治必与肺密切相关，通便以使肺气肃降功能得以正常运行，肺肾相生，肾脏得以滋养。方中柴胡用量较大，取其性辛、苦、微寒，以条达肝气，疏肝解郁，升举脾胃清阳之气；黄芩具有泻实火和除湿热的作用，二者合用以清除少阳半表半里之邪，均善入肝胆经，可清肝胆湿热，有抑木扶土之效；枳实取其破气、消积导滞之力，以行气、荡涤肠胃之积滞；法半夏性辛、温，燥湿化痰，入脾胃经，善燥化中焦痰湿，以助脾胃运化；白芍养血柔肝、调肝理气，与枳实相配伍，以调和气血；大黄这里用熟大黄，其苦寒之力减弱，取其缓下通脏腑、降湿浊之功以推陈致新，延缓慢性肾衰竭的进展，改善患者的营养状态；诸药合用，功见奇效。现代药理研究表明，大柴胡汤具有保护肾功能及改善血液流动性、矿物质代谢的作用[3]，笔者跟随黄新艳教授学习用大柴胡汤治疗慢性肾脏病小有心得，遂分享3则医案，有不到之处敬请大家斧正。

1 慢性肾小球肾炎

患者，女，54岁。2个月前无明显诱因出现双侧眼睑及颜面浮肿，未予以重视，未服用药物治疗，现感症状无缓解，并逐渐加重，偶有双下肢浮肿，按之凹陷，口干口渴，尿频尿急，无尿痛，尿量正常，无小腹胀痛，大便正常，舌淡胖苔白滑。既往有高血压病史多年，尿常规示：蛋白质(++)。西医诊断为慢性肾小球肾炎。中医诊断为水肿，脾肾阳虚，水湿泛溢。治以健脾化湿，利湿泄浊。药用：柴胡15 g，枳实30 g，黄芩10 g，法半夏10 g，白芍30 g，熟大黄10 g，猪苓10 g，茯苓皮 30 g，白术(漂)20 g，泽泻10 g，桂枝10 g，高良姜10 g，大枣5枚。日1剂，煎取500 ml，分早晚温服，连服7剂。复诊，诸症皆减轻。

按：慢性肾小球肾炎，指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。在中医学属于“腰痛”“水肿”“虚劳”等范畴，基本病机为本虚标实。黄新艳教授认为此病多为“瘀、湿、虚”三者汇聚而成，外邪的侵袭和湿热瘀毒留滞不去是本病的重要病因，主要由脾肾两脏亏虚，复感外邪，导致湿浊内停，瘀血瘀滞经络所致，脾肾亏虚，致脾失运化、肾藏精和主水功能失常。脾虚不运、肾阳失去温煦蒸腾作用，水湿在体内久停不去，水气泛溢肌肤形成水肿；脾虚清浊不分，肾虚封藏失司，清阳不升，精微下注，从肾中排泄而出形成蛋白尿；湿浊瘀阻肾络，血道不通，血溢脉外形成血尿；湿为阴邪，黏腻重浊难去是本病难治的关键，脾喜燥恶湿，先天久虚，后天无以充养先天。故用大柴胡汤以攻里荡涤肠腑内湿浊瘀毒之邪，邪毒去正气得复，再续以补脾肾亏虚之药救本。

2 糖尿病肾病

患者，女，79岁。口渴多饮20余年，有2型糖尿病20余年，规律使用胰岛素降糖，未监测血糖，曾于多医院就诊，症状未见明显缓解，2020年3月就诊，刻下症见口渴多饮，胸闷，恶心呕吐，头晕，四肢乏力，尿频、尿急，小便少，大便干，舌红，苔白腻，脉细滑。查肾功能：Cr 490.9 μmol/L，UA 713.4 μmol/L，西医诊断为糖尿病肾病。中医诊断为消渴肾病，脾肾亏虚，浊毒内蕴。治以健脾益肾，清热利湿泄浊。药用：柴胡24 g，枳实30 g，黄芩12 g，法半夏10 g，白芍30 g，熟大黄 10 g，竹茹10 g，苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，牛膝20 g，胆南星15 g，水蛭6 g，高良姜10 g，大枣5枚。日1剂，煎取500 ml，分早晚温服，连服7剂。

按：糖尿病肾病，作为糖尿病常见的微血管并发症之一，治疗困难，早期是治疗的黄金阶段，仍可逆转，一旦出现肾功能进行性下降，预后较差。中医对糖尿病肾病未有明确的记载，唐代王焘《外台秘要》中有“肾消病”病名与其关系密切，而“关格”“水肿”“尿浊”“胀满”“肾消”等中医病名中也有相关记载，南征提出以“消渴肾病”为其命名[4]。黄新艳教授认为本病多为瘀毒损伤肾络所致，糖尿病肾病患者多病程长，伏邪日久，痰、瘀、湿、毒常常与之并行存在，相互作用，相互影响，最终形成血脉瘀阻，痰湿留滞，浊毒内停的病理变化。因此治疗应以泄浊化瘀为大法，并贯穿整个病程，同时降糖在糖尿病肾病的治疗上也至关重要。而大柴胡汤药物组成中多为酸苦之药，苦酸制甜[5]，能起到良好的降糖效果，并入少阳和阳明经，可起抑木扶土之效，促进脾胃运化功能的恢复，再配合熟大黄通脏腑之功使痰湿瘀毒从体内排泄而出，诸症自除。

3 肾病综合征

患者，男，32岁。反复双下肢水肿7年余，2013年于南华附一就诊，诊断为“肾病综合征”，未行肾活检检查，经对症治疗后，症状好转出院，期间症状多次复发，曾于多医院就诊，现双下肢水肿，双膝关节以下肿甚，按之凹陷，神疲乏力，胸闷气短，动则尤甚，腰背酸胀，偶有双膝关节疼痛，口干多饮，精神差，夜寐欠佳，尿频，夜尿3～4次/晚，大便可。西医诊断为肾病综合征。中医诊断为水肿，脾肾亏虚，水湿泛溢。治以健脾祛湿，通腑泄浊。药用：柴胡24 g，黄芩10 g，枳实30 g，法半夏15 g，苍术20 g，黄柏30 g，白芍30 g，熟大黄20 g，薏苡仁30 g，水蛭10 g，牛膝20 g，僵蚕15 g，白茅根30 g，车前子30 g，丝瓜络10 g，大枣5枚。日1剂，煎取500 ml，分早晚温服，连服7剂。服后诸症均明显好转。

按：肾病综合征根据其临床表现和症状，将其归属于中医“水肿”“尿浊”“腰痛”“虚劳”等范畴，本病虚实夹杂，以脾肾亏虚为主，属本虚邪实之证，此病多瘀，湿浊或瘀血内生阻滞经络，三焦气机升降失常，气滞血瘀，湿浊、痰饮、水邪、热毒等病理产物在体内堆积，机内处于高凝的状态，气血不畅。《素问·醪醴汤液论》提出治疗应以“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”为准则，通腑而分泄湿浊，袪湿浊而醒脾，通过加快体内代谢产物的排泄，以保证机体功能正常运行。

4 结语

脾肾衰败、气血阴阳亏虚是慢性肾脏病发生和进展的病理基础，湿浊、瘀毒是多种肾脏病最终所产生的病理产物。肾脏病患者临床表现上多先以脾肾亏虚为主，肾为先天之本，脾为后天之本，肾气虚则固摄不能，水液排泄失常，阳虚则温煦气化失常，脾气虚则生化之源不足。随着病情的发展可逐步累及肝、胃、三焦、膀胱以及心、肺等脏腑，最终因脾肾亏虚致五脏六腑气血阴阳俱虚，产生湿、痰、瘀、浊等毒邪，瘀滞于体内，引起水谷精微运化、水液潴留排泄的障碍，表现为消化系统、内分泌、泌尿系统等方面的临床变化，其中“虚、湿、瘀”则贯穿于疾病发生发展的整个过程，并随着病情的不断变化而各有偏重。因而治疗中则应以“通”为要，痰浊瘀毒得消，水道通畅，津液得以正常运行，津血同源，津能化气，气能行津，津、血、气功能恢复，脾肾得愈，邪毒得除。