越鞠丸在月经病中的应用*

韩知言 任青玲

1 追本溯源

越鞠丸源于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》“越鞠丸，又名芎术丸。苍术、香附、抚芎、神曲、栀子(各等分)。上为末，水丸如绿豆大。”具有疏肝解郁行气之功。朱丹溪提出“凡郁皆在中焦”，中焦气机失调则诸郁得生。《丹溪心法·六郁》提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”肝郁气滞气机失调则为气郁，气滞则血行不畅发为血郁，郁久化热火邪内生，气滞则津液输布障碍，痰湿内生为痰郁、湿郁。中焦气机不畅，脾胃运化失司则饮食内停为食郁。可见气、血、火三郁责在肝，湿、痰、食三郁责在脾胃[1]。《医集解》云: “六郁，气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁也，六者之中，以气为主，气行则郁散矣。”所以气郁为本，治当重在行气，气行则诸郁得解。

越鞠丸全方以行气药为主，兼以活血化瘀、燥湿化痰、健脾消食药。香附为气病总司，具有疏肝理气、调经止痛之功，重开气郁；川芎为血中气药，活血行气止痛，治疗血郁，亦可助香附行气解郁，共达气行血行、气血同调之功。苍术燥湿健脾化痰，可除湿郁，湿化则痰消，痰郁得解；神曲消食导滞，以消食郁；栀子清热解毒，泻火除烦，以清火郁。五药合用，共奏疏肝解郁之功，全身气血运行通畅。

2 越鞠丸主药的相关研究

2.1 香附香附始载于《名医别录》[2]，具有疏肝解郁、理气宽胸、调经止痛之功，被广泛运用于妇科诸症。《本草纲目》中记载:“气病之总司，妇科之主帅”[3]。现代药理学研究表明，香附可以广泛地应用于中枢神经系统、消化系统、心血管系统等，抑制子宫平滑肌收缩[4]，具有雌激素样作用以及神经保护[5]、抗抑郁等作用。季宁平等[6]建立肝郁血瘀大鼠模型，研究得出乙酸乙酯及石油醚为醋香附疏肝解郁散瘀的主要有效提取成分，并初步认为醋香附可以通过降低血液中血液黏稠度来达到活血化瘀的功效。禹良艳等[7]研究发现，香附四物汤的不同分离部位对离体培养的大鼠卵巢颗粒细胞增殖具有明显促进作用。颗粒细胞在女性卵巢发育、黄体形成及卵巢性激素的合成与分泌中起着至关重要的作用，而多囊卵巢综合征患者大多有排卵功能的异常，所以香附在一定程度上有益于女性卵巢发育、甾体激素合成及分泌。

2.2 川芎《本草汇言》言: “芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风， 调一切气。” 故川芎活血行气散瘀，解气血之郁。现代药理证实川芎具有抗血小板聚集、抗氧化、抗炎、神经保护等作用[8-10]。Zheng Q[11]、Hu PY等[12]研究发现川芎中的苯酞类化合物可增加某些药物通过血脑屏障，而这些化合物主要是芳香类成分，可以发挥“引诸药上行”的功效，从而增强越鞠丸中其他药物作用，共奏解郁之功。Li JM等[13]认为川芎生物活性物质有机酸类中的阿魏酸具有抗血小板聚集，抑制血小板血栓素A2(TXA2)生成的作用。Zhu M等[14]提出川芎水提物中成分最高的洋川芎内酯I 也具有抗血小板聚集和抗凝血的作用。

2.3 苍术《药品化义》云:“苍术，味辛主散，性温而燥，燥可去湿，专入脾胃，主治风寒湿痹，山岚瘴气，皮肤水肿，皆辛烈逐邪之功也。”苍术有燥湿健脾、行气化湿之功。现代药理研究表明，苍术具有保肝、抗菌、抗病毒、抗炎、降血压、利尿、促进胃排空和抗炎等作用, B-桉叶醇和苍术醇是苍术镇痛作用的有效成分[15]，苍术正丁醇部位提取物有健脾功效,麸炒后可加强健脾燥湿的作用[16]。所以越鞠丸中起到主要治疗作用的是香附、川芎、苍术构成的核心药组[17]。

3 临床应用

3.1 月经不调刘某，女，28岁，已婚。月经后期1年，经量少，色暗红有血块，经前小腹坠胀，乳房胀痛明显，性情急躁，经间期可见少量锦丝状带下，纳食可，睡眠欠安，舌质暗红，脉细弦。患者就诊时月经刚净，经后期着重滋阴养血，疏肝益肾，方选二至地黄汤合越鞠丸加减，处方：香附10 g，苍术10 g，川芎10 g，白芍10 g，干地黄10 g，山药10 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，桑寄生10 g，广郁金9 g。服药14剂后小腹坠胀、乳房胀痛明显缓解，且锦丝状带下较前增加，继予毓麟珠合越鞠丸补肾助阳、疏肝化瘀，在上方基础上去干地黄、山药、山萸肉、桑寄生、广郁金，加杜仲10 g，紫石英10 g，五灵脂10 g，绿萼梅6 g。如此前后调理3个月，患者月经周期基本保持35 d一行，乳胀、下腹坠胀均有明显好转，血块较前减少，月经量中等。嘱平时服用逍遥丸疏肝理气，患者全身症状明显改善。

按：《素问·上古天真论》说：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，所以女子发育成熟后，脏腑气血俱盛，血海盈满，盈则满，下行为月经。肝郁疏泄失调，血海失司，经量或多或少，月经推后或提前，可见小腹胀痛，胸闷烦躁，乳房作胀。治以疏肝行气，兼顾温补肾阳。

3.2 痛经李某，女，24岁，未婚。患者自高中学业压力重至今经行腹痛8年余。初潮14岁，5/28～35 d，量中，色深红，有血块，经前小腹坠胀，乳房胀痛，伴有胸闷烦躁，口渴饮水不多，平素入睡较晚，纳食一般，舌质便红，脉细弦。治以疏肝行气，活血止痛。方选越鞠丸加减，方药：香附10 g，川芎10 g，苍术10 g，栀子10 g，当归10 g，桃仁10 g，红花6 g，赤芍10 g，延胡索10 g，失笑散(包煎)10 g，枳壳6 g。经前3 d水煎服，经净停服。患者痛经缓解，月经正常，定期随诊5个月，患者痛经未作，诸症悉平。

按：痛经又称“经行腹痛”，有“不通则痛”“不荣则痛”。气为血之帅，情志不畅，肝失疏泄，气机不利，气血无以运行，以致冲任经脉不利，经血瘀滞胞宫作痛。患者气郁血郁共存，本质为气郁，故注重疏肝行气，佐以活血化瘀，共达冲任畅通，气机通调，瘀血自除，经血运行，通而不痛。

3.3 闭经蔡某，女，27岁，已婚。患者13岁月经初潮，期量色质均正常。患者2年前因工作变动月经量较前减少，周期延后，2个月前因工作压力大，精神抑郁，月经至今未来潮。患者平素下腹胀痛时作，心烦易怒，舌边紫，苔白腻，脉弦。证属气滞血瘀，应理气疏肝，化瘀通经。方选越鞠丸加减，方药：香附10 g，栀子10 g，枳壳10 g，川牛膝10 g，苍术10 g，茯苓10 g，广郁金10 g，泽兰10 g，丹参10 g。10剂后月经来潮，经色暗红，下腹坠胀、乳胀缓解。因患者近2年月经不调，且有生育要求，嘱患者密切随诊按调周法促孕治疗，患者月经25～35 d一潮，BBT高温相维持在9～12 d。治疗1年后成功受孕。

按：情志不畅，气郁血瘀，藏而不泻，经血不能按时下注，发为闭经；瘀血阻滞，气机不畅，故见小腹坠胀、乳房胀痛。傅青主[18]有说：“心肝脾倘有一经之郁，则其气不能入于肾中。” “肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶。” 故用越鞠丸疏肝行气活血调经，同时调整肾阴阳平衡，恢复心-肾-子宫轴功能，重建月经周期。

3.4 绝经前后诸证王某，女，56岁，已婚。患者绝经2年，近3年夜寐欠安，失眠多梦，易惊醒，心烦易怒，潮热盗汗明显，口干不欲饮，面色潮红，舌淡红，有紫气，苔薄白，脉细弦。证属肝郁化火，肾阴不足。治宜疏肝理气，清心滋肾。方选清心滋肾汤合越鞠丸加减，方药：钩藤(后下)10 g，莲子心5 g，黄连3 g，合欢皮10 g，苍术10 g，香附10 g，广郁金10 g，栀子10 g，酸枣仁20 g，远志15 g，丹参10 g，当归10 g，茯苓10 g。14剂后潮热盗汗失眠症状明显改善。

按：患者年过半百，天癸竭，肾阴亏虚，不能涵养心肝，心肾不交，心火亢盛上扰心神，故有失眠多梦，心烦易怒；肝血不足，肝失疏泄，气机不畅，一派肝郁肾虚心火亢盛之象。故治疗上应清心安神、调理心肝为主，兼顾滋养肾阴，同时注意生活方式调节。

4 体会

多囊卵巢综合征是临床上最常见且诊治复杂的生殖内分泌系统疾病，常伴有各种月经失调以及多毛、痤疮等高雄激素体征，越鞠丸在该病的治疗上也应用广泛。国医大师夏桂成教授运用调周法恢复患者月经周期，灵活将越鞠丸运用于经前、经期、经后各个时期，如经前期的毓麟珠合越鞠丸，经期的越鞠丸合五味调经汤，经后期的二至地黄汤合越鞠丸等，临症应更具体的分期论治，以开郁化痰调经[19]， 使青春期患者重建月经周期，育龄期妇女调周促孕。

女子以肝为先天，女子多郁，郁证见于妇科疾病的各个方面。情志波动、气机不畅、肝郁气滞，血、痰、火、湿、食诸郁随即产生。人身诸病多生于郁，所以治疗上应疏肝解郁调畅气机。越鞠丸在月经病中应用广泛，取得显著疗效。临床上对于盆腔炎、乳腺增生等其他妇科疾病也有疗效。越鞠丸的运用，充分体现了异病同治的中医思维模式，为妇科疾病的治疗提供了一条可行性思路。