孙克勤运用桂枝汤的经验

★ 吴丽平 孙克勤（青阳县中医医院 安徽 青阳 242800）

桂枝汤出自《伤寒论·太阳病篇》。太阳表虚症的主要脉证有：汗出，恶风，发热，脉浮缓。其病机是外感风寒，营卫不和。桂枝汤解肌发表，调和营卫，临床应用较为广泛。方中桂枝辛能散邪，温而助卫阳；芍药酸凉，酸能敛汗，寒走阴而益营；桂、芍等配，既营卫同治，又散中有收，汗中寓补；姜、枣相配，补脾和胃，益营助卫；甘草既调和表里，又调和诸药。柯琴誉其为：“仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”恩师孙克勤在临证实践中，多崇其调和阴阳之功，用于临床杂病，每获佳效。

1 滋阴和阳，邪透营固，治愈顽固性瘾疹

王某，女，30岁，2009年6月5日首诊。主诉慢性荨麻疹5年。病初鼻塞有清涕，微恶寒，未予重视，第7天傍晚突然皮肤瘙痒，发热泛红，伴轻度畏风，搔之可见红色小丘疹或抓痕，服抗过敏药则暂时缓解，多处治疗无明显效果。就诊时面欠华色，舌淡红，苔薄白，皮肤散见淡红色、粟米大小之丘疹和抓痕，或有少许针帽大小之结痂，脉细缓偏浮。证属：瘾疹。病机：风寒未解，营卫失调。治法：调营卫，祛风止痒。方剂：桂枝汤加味。药用：桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜3片，大枣3枚，防风10 g，蝉衣10 g，丹皮10 g，赤芍6 g，荆芥9 g，生地黄20 g，当归10 g，连翘15 g。服药5贴。二诊：瘙痒渐轻。原方继服5贴。三诊：病情稳定，瘾疹偶发。原方去赤芍、荆芥、生地黄，加黄芪20 g，白术20 g，益气健脾固表，继服10贴。2018年春节，其母来叙，言其瘾疹已数年未发，原先因患瘾疹，并反复用药而不敢怀孕，现生子，已六岁。

按：瘾疹以皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，小则如麻如豆，大则成片成块，消退后不留任何痕迹为临床特征，相当于西医的荨麻疹。可因卫外不固，风寒、风热之邪客于肌表；或胃肠湿热郁于肌肤；或气血不足，虚风内生；或情志内伤，肝肾不足，致风邪搏结于肌肤而发病。本案起病感受风寒但较轻，失于调理，邪伏营卫之间，若不能出，营卫失和，开合失常，邪扰营阴，故傍晚加重；卫阳不得宣泄，邪正交争，邪在营卫之间，若出则痒，伏则止，故时现时隐，且皮肤发热而有微寒感。桂枝汤滋阴和阳，外透风邪而和卫，内养营阴而固守。《金匮要略·水气病脉证并治》中说：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风。”清代·祁坤在《外科大成》中亦提出“风盛则痒”的理论，认为痒必兼风，因此风邪与皮肤瘙痒关系密切，故于方中佐入荆芥、防风、蝉衣、连翘等疏风清热止痒；生地、丹皮、赤芍、当归、僵蚕等清营分久郁之热，助血行以祛风，即所谓“治风先治血，血行风自灭”［1］；三诊时，病情稳定，予桂枝汤合玉屏风散加减。桂枝汤调阴阳，玉屏风散固护卫气，以堵病源。使风邪外达，营阴热清，营卫调和，外固内守，虽未见汗出而瘙痒自愈。

2 调营卫，祛宫寒，阴阳和，痛经愈

童某，女，24岁，2019年6月13日首诊。主诉痛经6年。初潮13岁，月经周期30天，3天净，经量中等，经色红，有少许血块。18岁进入高中之后，每于行经当天腰腹胀痛，以小腹为主，难以忍受，经行后第二日痛渐止，伴大便溏或稀，小腹凉。末次月经：2019年6月1日。平时纳谷中等，二便正常，口不干苦。舌淡红水润，苔薄白腻，脉细关有弦意而尺软。证属：痛经。病机：宫寒气滞，脾虚肝郁。治则：暖宫健脾，行气舒郁。方剂：桂枝汤合逍遥散加减。药用：桂枝15 g，艾叶10 g，生姜4 g，红枣4 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，柴胡10 g，香附10 g，川芎15 g，炒白芍15 g，当归10 g，服药7贴。二诊：服药无不适。因临近行经期，原方去柴胡，增乌药10 g，炒玄胡15 g，益母草30 g，以行气活血，再服7贴。正如江之兰《医律筏》之言：“痛虽有虚实寒热之分，然皆主于气郁滞，气不滞则痛无由生”。三诊：腹胀，多矢气，月经将至，前方增厚朴10 g后下，肉桂10 g后下，去艾叶、桂枝，继续治疗。2019年7月1日四诊：诉6月31日下午行经，腰腹轻微胀痛，约持续4 h逐渐痛止，经量中等，血块少，大便软。再予桂枝汤加温肾、健脾、养肝之味施治，到本文完稿时行经仅有轻度腰酸感，符合临床治愈。

按：痛经指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，亦称“经行腹痛”［2］。大多与气血不足、阳虚宫寒、气滞血瘀、肝肾不足等有关。正如《素问·痹论》所诉：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”《景岳全书·妇人规》将痛经分为3类：“经前腹痛数日，而后经水行……属肝经郁火；少腹痛于行经之后者，属肾虚肝旺……经水将来前，脐下作疼……或寒热交作，所下如黑豆汁，此乃下焦寒湿。”在治疗方面，张景岳提出八钢辨证，《景岳全书·妇人规·经不调》中提出：“若欲调其既病，则惟虚实阴阳四者为要”，认为调治月经病，首先要辨明寒热、虚实、阴阳。仲景虽未明确指出妇人经行腹痛的证治，但在妇人杂病脉证并治中提及3种妇人腹中痛的证治，认为经行腹痛“只要病机相同，则治则一也”［3］。本案患者劳心读书，伤及脾胃，继之及肾。脾为营之本，胃为卫之源，脾胃虚弱则营卫受损；加之短裙赤脚，胞宫感寒，以致营卫失调，阴阳失济。寒则凝滞，行经之时阻碍血运，“不通则痛”。先仿桂枝汤调营卫，祛宫寒，和营血；逍遥散舒肝郁，健脾胃，行气血，“通则不痛”；继而于经前增温肾之肉桂易桂枝、艾叶，并加入活血调经之品，因势利导，以缓腹痛；经停再加用温肾、健脾、养肝之属，以堵发病之本，并嘱注意保暖，调整作息，以澄病源。

3 和阴阳，逐寒湿，痹通痛消

李某，男，47岁，2019年6月6日首诊。主诉右肩背冷痛3个月。患者素来体健，因工作之故，经常出汗，并触冒风寒雨湿。近3个月右肩背冷痛，遇凉风尤甚，得温则舒，持重物时活动障碍。诊时舌淡红，苔薄白腻，脉细有弦意。右肩天宗、曲垣、肩井等穴按之疼痛，不能持重，作内收、外展、旋转活动受限。证属：痹症。病机：劳伤复感寒湿，营卫失调。治则：驱寒湿，调营卫，补虚损。方剂：桂枝汤加味。药用：桂枝15 g，炒白芍15 g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草5 g，羌活15 g，制川草乌（川乌、草乌各半）15 g先煎，当归10 g，片姜黄15 g，黄芪30 g，炒白术15 g，薏苡仁20 g，炒僵蚕15 g。服药5贴，复诊：冷痛稍减轻，胃脘有时不舒。上方去川草乌，加徐长卿15 g，炒麦芽15 g，继服7贴。三诊：肩痛明显好转，可以从事日常劳作，要求服药酒巩固。

按：痹症之名，首见于《内经》。其病机为：正气不足，致使机体卫外不固，腠理不密，使风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，注于经络，留于关节，使气血痹阻，引发本病。正如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”［4］本案患者体质壮实，从事瓦工作业，右上肢活动量大且频繁，以致右肩慢性损伤，局部肌表虚损，加之经常汗出当风，再受雨淋，复感寒湿，伏于营卫之间，筋脉失养，营卫之行不利，故以桂枝汤为基本方，温阳驱邪，舒缓筋脉，调和营卫，所谓“阳气并则阴凝散”。又思《类证治裁》中提及：“诸痹……良由营气先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”可见，正虚血瘀贯穿本病始终。引用李中梓《医宗必读·痹》的观点：“治风先治血，血行风自灭”，故于方中佐以当归、片姜黄、僵蚕等活血行气之品，使血行筋舒，冷痛自缓；羌活辛苦，性温散寒，以除头项肩背之痛见长，配伍制川草乌，温经止痛，因川草乌性热有毒，见好就收；“脾旺能胜湿，气足无顽麻”，故加炒白术、薏苡仁、炙甘草健脾益气除湿［5］。全方阴阳并调，使寒湿去，经脉通，痛自消。

桂枝汤作为伤寒第一首方剂，临床应用广泛，但大多用于表虚风寒感冒之类，取之于《伤寒论》原文：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”事实上，后世医家对仲景的学术思想加以继承和发展，突破了桂枝汤的效用范围［6］。临床多种杂病，只要病机相同，都可以用本方加减施治。本文中瘾疹案以桂枝汤透邪解表，和营卫；痛经案用其祛宫寒，和阴阳；痹症案着重祛寒湿、通经络而和营卫。孙师常说：不读经典，不是完整的中医。学习经典经方，不能一味照本宣科，要学其思维方法，灵活掌握，用心专研，才能深得其义，为临床提供更多新的思路和方法。