谢强运用益气升阳散寒通窍法治疗变应性鼻炎经验

★ 陈许平 杨淑荣 谢强（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

谢强教授认为变应性鼻炎证以虚寒证居多，在防治上当以固护阳气为重中之重，故以益气升阳、散寒通窍之法为统帅；在此基础上，因其肺、脾、肾三脏常有不足，当重视调补肺脾肾，以助阳气生化，宜补肺气、护卫阳，健脾气、升清阳，纳肾气、益肾阳；鼻为清窍，用药宜轻，提倡针药结合，互补共进。

1 益气升阳散寒通窍法治疗变应性鼻炎的理论依据

1.1 从中医病因病机角度认识益气升阳散寒通窍法 虚寒型变应性鼻炎主要临床特征为鼻塞、清水样鼻涕，属中医“鼻鼽”范畴。历代医家多认为“虚寒至鼽”［1］，内因肺、脾、肾阳气羸弱［2］。肺为娇脏，生气之主，肺气虚亏，表气不固，腠理松散，风寒邪滞鼻窍，发为鼻鼽。如《诸病源候论》所言：“肺气通于鼻，其藏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”脾为后天之主，生气之源，脾气薄弱，运化无力，鼻窍失养，肺气不生，风寒停滞鼻窍，发为鼻鼽，如《素问·玉机真脏论》所言“脾为孤脏……其不及则令九窍不通”。肾为后天之主，生气之根，肾阳不足，纳气无权，肺气失助，温煦失司，腠理鼻窍失于温养，风寒滞留鼻窍，发为鼻鼽。如《医法圆通·卷一》所述：“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。”可见鼻鼽为病脏气虚寒为本，阴邪外侵为标，脏气虚寒宜以阳气温养，阴邪外邪宜以阳气抵御驱除，随证立法治当益气升阳固其本，散寒通窍去其标。卫气即为卫阳，分属阳气，是人体的第一道防御线。《灵枢·本藏》记载：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理、司开合者也。”卫气的产生与肺、脾、肾三脏密切相关，卫气源于脾运化的水谷精微，依靠肺宣发于人体周身，依赖肾阳的充养。且脾、肺、肾三脏母子相依，相互影响变应性鼻炎的发生发展，共同为病，故在治疗中重视调补肺脾肾以助阳气化生。综上，虚寒型变应性鼻炎治疗上当以固护阳气为核心，益气升阳散寒通窍法为治疗原则，补肺气、护卫阳，健脾气、升清阳，纳肾气、益肾阳，则肺、脾、肾三脏健旺，阳气充足，鼻窍通利，实现“正气内存,邪不可干”。

1.2 从西医角度探讨益气升阳散寒通窍法 变应性鼻炎是接触变应原后，由Ig E介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症［3］。Th1与Th2细胞失衡是业界公认的变应性鼻炎发作机制问题之一， Th2 分泌的IL-4促进Ig E生成，而Th1 分泌的IFN-γ拮抗Ig E生成，Th1与Th2细胞之间的比例失衡，Th2细胞占主导，分泌产生较多Ig E进而诱发变应性鼻炎。与此相关，单核细胞和巨噬细胞分泌的IL-12可促进Th细胞向Th1分化，抑制其向Th2分化［4］，平衡Th1与Th2细胞比例，消除Th2细胞优势，从而中止变应性鼻炎发作。Th细胞由骨髓多功能造血细胞经胸腺分化而来，单核细胞由骨髓造血干细胞进行分化发展而成，经由血液达到肺、脾、肝发育成巨噬细胞［4］。依据中医取象比类理论，单核细胞与巨噬细胞来自骨髓造血干细胞，骨髓细胞位于脊柱，处于督脉，督脉为“阳脉之海”，督脉上风池、百会二穴，风寒之邪易由此入，益气温督脉之阳气，散风池、百会积聚之寒，阳气推动骨髓造血干细胞分化成单核细胞，同时单核细胞入血后在肺脾肝发育成巨噬细胞，Th细胞在胸腺的分化，二者均依赖于脏腑之阳气推动，又有肾生髓，且相关研究提示,虚寒型变应性鼻炎IL-4与 IFN-γ比值高于正常组［5］，可见恢复Th1与Th2细胞平衡需要阳气及肺、脾、肾三脏之气的推动。综上，防治虚寒型变应性鼻炎应当固护阳气，宜以益气升阳，散寒通窍为法，并调补肺、脾、肾。

2 益气升阳散寒通窍法治疗变应性鼻炎的治疗方法

2.1 内治法 温鼻通窍饮是谢强治疗虚寒型变应性鼻炎的经典验方，全方标本同治、攻补兼施、三焦同调，巧用轻药以治上起下［6］。以黄芪补肺气，防风固表，护卫上焦；以白术健脾气，稳固中焦，并借葛根鼓舞中、下焦阳气［7］，借辛夷引清阳上达鼻窍；以覆盆子益肾固精，补益下焦；以生麻黄轻清上行宣肺气、开腠理，合桂枝发散风寒、通阳和营；以薄荷、蝉衣轻透利窍祛邪；同时炙甘草补脾润肺, 调和诸药，共同发挥益气温阳、散寒通窍的功效。肺气虚寒甚者，可加细辛温肺散寒，五味子酸收敛肺、益气生津；若脾气虚甚者，可加党参、陈皮益气行气健脾；若肾阳不足者，可加附子温阳。

2.2 外治法 鼻窍清阳交会、经脉汇集，鼻为气血经转之地，变应性鼻炎的病灶在鼻窍，累及肺、脾、肾。谢强教授认为针药结合可“针治其外，汤液治其内”，如此内外同治，局部与整体同调，取效良佳。谢氏特色针灸八法中常将上补下泻针灸法、通经接气针灸法、升阳驱霾针灸法结合应用于虚寒型变应性鼻炎的治疗，如运用“温督驱霾针灸方”升阳散寒、温通鼻窍［8］；首先针刺下部合谷，予以中强度刺激、泻法，间隔行针3次，为“下泻”之意；针尖朝上，引手阳明大肠经经气上行通向迎香穴，为“通经接气”之意；后针刺鼻部周围腧穴，百会、印堂、风池（双）、迎香（双），予以弱刺激、补法，中间不再行针，为“上补”之意。针刺留针30 min，针刺后以热敏灸法先灸命门，探寻得到热敏灸感后，再依法灸大椎、印堂，用时约30 min，以经气感传消失或皮肤出现灼热为度，此法至下而上升提督脉阳气上奉，振奋周身之阳气，为“通经接气”“升阳祛霾霾”之意。此外，变应性鼻炎的治疗可依据证型选择适合的针灸法［9］：肺气虚寒型选用通经接气针法，脾气虚弱型选用运动针法，肾阳不足型选用升阳驱霾针法，肺经伏热型选用醍醐灌顶针法。

2.3 调护法 在日常调护上，谢强教授提倡“远邪”“护阳”与“扶正”三方面。“远邪”需规避变应原，少食海鲜、牛羊肉等发物，减少接触尘螨、花粉等常见变应原；“护阳”要防寒保暖，夏季忌贪凉，冬季避风寒，穿戴围巾与帽子能有效护住阳气；“扶正”应适量运动，比如慢跑20 min来提高身体免疫力，亦可按摩迎香穴，增强鼻的防御功能。

3 典型病案

吕某，女，21岁，学生，2020年6月20日初诊。主诉：反复鼻塞、流清涕3年余。患者3年前开始出现鼻塞、流鼻涕的症状，伴鼻痒、喷嚏频发，遇寒或刺激性气体时加重，服用孟鲁司特纳后可缓解。近来吹空调后鼻塞加重，清涕不止，鼻痒喷嚏。平素畏风怕冷、食少便溏，易疲劳，易感冒，面色苍白。检查：鼻黏膜苍白水肿，双下鼻甲肿胀，鼻腔见大量水样分泌物。舌质淡，苔薄白，脉弱。中医诊断：鼻鼽病，脾肺虚寒证。宜用益气升阳、散寒通窍法，选用温鼻通窍饮：炙黄芪15 g、粉葛15 g 、桂枝10 g、麻黄6 g、白术12 g、辛夷花10 g、防风10 g、薄荷6 g 、蝉蜕6 g、炙甘草6 g，加入党参10 g、五味子6 g、细辛3 g，每日1剂，水煎服。配合“温督驱霾针灸方”，隔日1次。治疗进行2周后，患者诸症消除，查体：鼻黏膜微红，下鼻甲收缩，无水样分泌物。

按语：本案乃肺脾虚寒，外感风寒所致鼻鼽。患者平素畏风怕冷易感冒为肺气虚寒之象，食少便溏易疲劳为脾气虚弱之征，舌淡，苔薄白，脉弱暗示里气虚，吹空调感受风寒之邪后症状加重，里虚外邪盛，故选用温鼻通窍饮，求益气温阳，散寒通窍之效，加用党参健运脾气，五味子聚敛肺气，细辛暖肺散寒。配合 “温督驱霾针灸方”，疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪，针药配合，以此达到治愈疾病的目的。

4 总结

旴医谢强对变应性鼻炎的治疗追求标本同治，以益气升阳之法治其本，以散寒通窍之法兼治其标；治本看重固护阳气，通过调补肺、脾、肾助阳气化生；治标喜用轻药上达散邪通窍；提倡针药结合，调和整体与局部。其谢氏特色针法，上补下泻针灸法为“上下接通”平衡之法，通经接气针灸法为引经气至病所之法，升阳驱霾针灸法为温督升阳祛霾利窍之法，可对证灵巧选用。