陆灏教授治疗2 型糖尿病经验探讨

2021-03-27刘瑜颖陈清光许嘉慧

中国医药导报 2021年24期

刘瑜颖陈清光许嘉慧陆灏

上海中医药大学附属曙光医院内分泌科，上海 201203

2 型糖尿病是一种由多因素引起的代谢性疾病，其特点是血糖升高，同时还会造成脂代谢异常。糖尿病已成为一种全球性慢性病。截止2019 年，全球糖尿病患病率达4.63 亿人，并有逐步增长的趋势[1]。根据最新研究显示，中国成年人糖尿病患病率达到11.6%，有50.1%的人处于糖尿病前期[2]。不断上升的发病率不仅给社会经济状况带来巨大压力，也对医疗资源造成巨大损耗。中医药防治糖尿病效果确切、优势显著，各家临证思路的总结也极大丰富了糖尿病治则治法。上海中医药大学附属曙光医院内分泌科主任医师陆灏教授主要从事糖尿病及其并发症的研究，在中医辨证治疗2 型糖尿病方面颇具心得。

1 陆灏教授对2 型糖尿病的认识

中医对于糖尿病的认识由来已久，将糖尿病归属于“消渴”范畴[3]。消渴之名，首见于《素问》，载曰：“有病口甘者，病名为何……名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾气主升，胃气主降，脾主运化输布精微，胃主受纳腐熟水谷。过多进食肥腻之品，食积内阻，损伤脾胃，致使运化、升降失常，脾虚失于健运，水谷精微输布失常，水滞留体内成为湿邪，食物中的精微物质滞留体内成为浊邪；津液生化乏源，津液更亏，反湿从中生，湿浊内蕴形成痰邪，久滞酿为痰郁，乃可化热，热郁于内，内热郁久化火，火热炽盛，上灼肺胃之津液，下耗肾之津液，终发为消渴。此为消渴“阴亏燥热”之根本。湿浊聚之成痰，阻碍气血通行，气血不畅，迁延成瘀；痰浊亦可化热，痰热胶结，流滞经络，痰瘀互结久羁不去，气血通行渐涩，痰瘀阻滞周身脏腑经络，互相影响，又发为他病。正如《医贯》所言“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行……相因为病者也”。因此，消渴病之根在于燥热内生，阴亏津伤为本，痰瘀为标，痰瘀既为消渴发生、发展的病理因素，又为重要致病因素。气血失调贯穿病程始末。陆灏教授勤求经典，结合临床，将消渴病的关键病机概括为“虚、热、痰、瘀”，总属本虚标实，虚实夹杂。虚为气阴两虚，实为燥热、痰湿、瘀血。

2 陆灏教授概括2 型糖尿病的中医治法

病机既已定，治法方可循。陆灏教授对消渴之临床治法深启于刘完素的《三消论》，其有言：“故治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”刘完素肯定了消渴病“阴亏燥热”之核心病机，提出治疗消渴病所应达到的状态。陆灏教授遂秉承经典，严守病机，反复效验临床后将其治法又注以新解，精炼概括消渴治疗三法为“散结、濡枯、利涩”。散结主在“散热结、痰结”，使行路皆通、输布流利；濡枯主在“生津养阴”，不仅在养阴生津，更需护津行津，使津液涵养濡贯、生生不竭；利涩主在“利气行血”，使气血调畅、五脏安和。三法同治，则虚得补，痰热瘀可并除。

2.1 散结

消渴病多因长期饮食肥甘滋腻而致中满内热，满而碍滞，运化失常，饮食五味不得化生水谷精微，停滞而聚湿生痰；痰湿积聚，痰郁又可化热，痰热互结，阻于中焦脾胃，津液失于吸收输布，故直接趋下，从小便而走，因此，消渴病患者常见多食易饥、小便频数或大便秘结。脾运不健，不能为胃行其津液，体内水谷精微运化失常，输布紊乱，纵然消谷多食亦不能达于五脏六腑，四肢百骸、筋骨肌肉无以充养，久则形体见瘦，甚则痿弱不用[4]。土弱不能达木，土壅木郁。肝主一身气机，肝失条达，气机耗散，气郁化热，气滞生痰，痰热流注，可达全身，沉积脏腑、皮肉之间，久而化为膏脂，故消渴病多见体型肥胖之人伴舌体胖大而舌苔偏于黄腻，脉弦滑。既为热结、痰结，治疗当清热化痰。脾为生痰之源；胃为阳土，易趋燥热；肝阳常有余，阳有余便是火。因此，陆灏教授认为，散结之法，重在调理脾胃肝三脏。

2.2 濡枯

津液耗伤与输布失常伴随着消渴病全程，《丹溪心法·消渴》曰：“酒面无节，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”施今墨先生认为，阴虚燥热为消渴病之本源，火炎于上，水亏于下，水火不济，热伤于阴，则津液亏耗[5]。津液失于上承故见口渴，口渴多饮也是消渴病中最常见的症状。纵观消渴病全程，津伤责之有三：一为胃肠燥热、耗伤气津，二为脾胃虚弱、生化乏源，三为湿阻脉络、津失输布。因此消渴病之“濡枯生津”法不独在补，也在清热以存津，健脾以生津，化湿以行津，从而使阴液序贯涵养濡润全身。《景岳全书·三消干渴》曰：“凡治消之法……，若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。”肾主五液，肾实则津液足。因此，陆灏教授主张濡枯之法，重在补肾健脾、泻火存阴。

2.3 利涩

《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳……五脏之道，皆出于经隧，以行血气，气血不和，百病乃变化而生。”消渴病亦是如此，燥热、痰湿、瘀血等病理因素壅塞于脾、胃、肝，运化失常，气机失调，病理之气阻滞脾胃之络，络脉不畅，气血瘀滞，久则影响周身之脏腑经络，从而出现胸痹、中风、水肿、痹证、脱疽等并发症。反观临证，血瘀是糖尿病并发症发生、发展的重要因素[6]，消渴病患者多见四肢麻木、面色黧黑、唇甲紫暗、舌色暗淡或有瘀点，而且眼底视网膜、血液生化等指标明显异常。《血证论》中就提出了血瘀导致消渴的观点：“瘀血在里则口渴……瘀去则不渴矣。”现代研究也证明糖尿病患者血糖黏度增高，血液循环欠畅，早期易出现血管类并发症[7]，说明“血瘀”尤其是“络脉瘀阻”为消渴病中重要的病机。因此，糖尿病全程的治疗也需要“行气活血”，气行则血行，气滞则血瘀，气血同治，脉络当通而不涩。但消渴之病本有燥伤阴竭，行气活血之力不可过度，大行通利，反会损伤气血加重内燥。同时注重补气活血、养血活血之法应用，消渴病往往可获得较好的临床疗效。

3 选方立药

方以法立，药随法出。陆灏教授提出遣方用药以清化养阴为主，益气活血为辅。遂自创清化方，组成：青蒿10 g、黄芩9 g、陈皮9 g、青皮9 g、茯苓15 g、制半夏9 g、甘草6 g、枳实9 g、碧玉散15 g、黄连9 g、干姜3 g、党参15 g、川芎15 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、酸枣仁15 g、苍术15 g、玄参15 g、山药30 g、当归15 g、黄芪30 g。健脾清化方现作为临床治疗糖尿病的验方，前期研究证实了此方对2 型糖尿病大鼠的胰岛细胞功能具有多靶点的调控作用；可改善2 型糖尿病大鼠的肠道胰岛素抵抗，降低血糖[8-14]；可有效降低糖尿病患者的空腹血糖和糖化血红蛋白，改善糖脂代谢指标[15-16]。此方实则为蒿芩清胆汤的加减。蒿芩清胆汤主治少阳湿热证，少阳乃三焦之枢，通上行下、和内调外以达周身，湿热及痰热也可随气之升降出入而无所不到，因此此方可泛用于五脏的湿热或痰热为患[17]。中国中医科学院西苑医院名医魏子孝教授就常用蒿芩清胆汤辨证治疗糖尿病急性感染，不仅可以降低血糖[18]，更能起到抗病毒、增强免疫的神奇疗效[19]。青蒿泻热，《本草新编》言：“盖青蒿泻火热，又不耗气伤血，用之以佐气血之药，大建奇功。”黄芩、黄连、碧玉散清热祛湿。黄芩清在上、黄连化之中、碧玉散利走下，使湿热分消走泄。半夏、陈皮、茯苓、甘草四味药则取二陈汤之意，功在健脾化痰、以绝痰源。因“痰随气行，气因痰阻”，予青皮、枳实，重在行气以化痰。张介宾云：“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手。”故加苍术增强健脾燥湿化痰之力，上药旨在清热化痰除湿，痰热得散，使行路可通。方中熟地、玄参以滋肾阴而上提肾水。《素问·逆调论》言“肾者水脏，主津液”，肾阴不亏，“气化”如常，则机体水液代谢正常。生地清热养阴生津，配熟地补而不腻，不温不寒；合玄参相须为用，清热生津之力倍增。山药味甘，药性平和，平补肺脾肾，重在健脾，乃养阴之良药。党参气血双补，又和脾胃、除烦渴。诸药养阴生津润燥、性味平和。黄芪、当归佐以补气益血，热除而气血利。黄芪可同时降低血糖和降低尿蛋白，现代实验研究表明，黄芪中的黄芪多糖是一种具有多种重要生物活性的成分，可通过多靶点、通路起到调节免疫、抗氧化、抗糖尿病、抗感染和神经保护的作用[20]。当归亦可活血补血，使补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。少予干姜既制约清热药苦寒之性，又合黄连取半夏泻心汤之辛开苦降之意，复调脾胃升降之气机。川芎气血同治，《日华诸家本草》谓：“川芎治一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉。”兼具行气活血、补益气血之功。酸枣仁入肝血、安心神，为情绪调节之效药[21]。

选立专方后更需因人制宜。陆灏教授强调“专方活用，药变功倍”。湿气遏阻、头重体困者，可加藿香、佩兰芳香除湿、运脾和胃；口黏口苦、舌苔厚腻难化者，可酌加槟榔、草果辛烈行气、燥湿涤痰；咳嗽痰多、咽干口燥者，加桑叶、桑白皮、桔梗清肺润燥利咽，又可降低血糖[22-24]；体内燥热、舌红津亏者，加石膏、知母泻火存阴；面色晦暗、舌黯有瘀、脉涩者，加鬼剑羽、泽兰活血通经；胸闷气短者，加灵芝、丹参补气活血；胃脘不适、消化不良者，加鸡内金、莱菔子消食行气除胀；目涩者，加蝉衣明目；口干甚渴饮者，加葛根、麦冬生津止渴；气接不顺者，加霍苏梗利气宽中；肢体水肿者，可加大茯苓用量，并予白术、泽泻健脾利水；腰膝酸软者，加怀牛膝、杜仲补肝肾、行气血；头晕目眩、耳鸣目暗、内热者，加女贞子补益肾阴，同时增强机体氧化能力[25-26]；大便不通者，予生白术通便；夜寐欠佳者，加肉桂，合黄连而交通心肾。陆灏教授结合部分经典方药与临证经验巧妙化裁，加减用药之规律主要为针对某一症状而筛选的单药或配伍的药对、药组，具有针对性强、一药多功、易于掌握的特点。

4 验案举隅

患者，女，75 岁，初诊时间：2019 年8 月20 日。体重50 kg，身高156 cm，体重指数20.54 kg/m2。就诊医院：上海中医药大学附属曙光医院。主诉：“血糖升高5 年余。”现病史：患者5 年前因外院体检查空腹血糖8.2 mmol/L，后测餐后2 h 血糖为10.1 mmol/L，诊断为2 型糖尿病，当时予二甲双胍、格列齐特口服，因餐后血糖控制不佳，又加予阿卡波糖口服，血糖仍反复波动，空腹血糖：7.0～8.5 mmol/L，餐后2 h 血糖：7～10 mmol/L，自觉乏力腿软、多汗症状渐显。刻下：口干口苦，有口气，怕热多汗，畏风，乏力明显，腰膝酸软，胃纳一般，大便干结，2～3 日一行，小便调，夜寐早醒。舌稍暗红苔薄黄腻，舌尖裂纹，脉小弦滑。辅检：糖化血红蛋白6.8%，空腹血糖6.7 mmol/L，餐后2 h 血糖9.4 mmol/L，胰岛素释放（0 h）3.9 mIU/L、（2 h）27.9 mIU/L，C 肽释放（0 h）1.08 μg/L、（2 h）3.6 μg/L。

西医诊断：2 型糖尿病。中医诊断：消渴病；湿热中阻、气阴不足证。处方：清化方加减。药用：青蒿10 g、黄芩9 g、陈皮9 g、茯苓15 g、制半夏9 g、甘草6 g、枳实9 g、芦根30 g、黄连9 g、干姜3 g、人参9 g、川芎15 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、山药30 g、当归15 g、黄芪30 g、酸枣仁15 g、生白术30 g、郁金9 g、泽兰9 g、灵芝15 g、牛膝12 g、山茱萸12 g、蝉蜕6 g。14 剂，早晚饭后温服。

二诊：2019 年9 月5 日。症减，乏力改善，怕热好转，易汗，咽中有痰，纳可，大便稍硬，1～2 次/d，夜寐欠安，舌淡红苔薄腻，脉小弦滑。餐后血糖较前平稳，自测空腹血糖：7～8 mmol/L，餐后2 h 血糖：7～9 mmol/L。处方：上方改党参为生晒参9 g、加象贝9 g、肉苁蓉12 g、防风9 g、肉桂6 g。14 剂，服法同前。

三诊：2019 年9 月26 日。症稳，精神佳，仍有出汗，二便调，血糖基本平稳。夜寐尚可，较前明显好转。舌淡苔薄腻，脉小弦。处方：上方加藿苏梗9 g。14 剂，服法同前。

按：临证首当辨病，该患者诊断为单纯2 型糖尿病。根据患者临床证候及舌脉特点，可辨证为典型“湿热中阻、气阴不足”证，患者嗜食肉类等辛温滋腻之品，又正值夏日多湿多热之天气，加之老年女性，脾胃功能渐弱，温燥之品，易致中满而热化湿困，脾胃复衰，痰浊内生，阻碍气血，瘀阻脉络，故见口苦口气、纳一般、舌暗苔薄腻，脉弦滑；同时热可耗气伤阴，脾虚气血生化乏源，津液亦失于输布，故见口干乏力、多汗、便干、舌尖裂纹；阴阳失衡，夜寐早醒。此证仍不离“虚、热、痰、瘀”之基本病机。严守治则，初诊以清化方加减。患者内热重，减辛热之干姜、性燥之苍术；痰浊不甚，减化痰破气力强之青皮；易碧玉散为芦根，因芦根清热利水而不伤阴，生津不恋邪，性平缓不黏腻；重用生白术通便，郁金、泽兰行气活血利水；灵芝补气；牛膝、山茱萸补肝肾、强腰膝；蝉衣明目。二诊症减，改人参为生晒参，恐服日久而上火；象贝润肺化痰；苁蓉润肠通便；防风益卫固表；加肉桂，配黄芪欲补气之余而引火归元，合黄连交通心肾而助眠。三诊诸症皆减、血糖平稳，惟出汗仍显，究因不在气虚，当为气机欠畅。加藿苏梗宣发肺气，调畅气机。《药品化义》言：“苏梗，能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品惟此纯良。”后患者长期门诊随访，以中药控制血糖，反馈良好。