杨志敏教授应用膏方调治慢性失眠的经验探讨

2021-03-27刘靖薇徐福平杨志敏

中国医药导报 2021年24期

刘靖薇徐福平杨志敏

1.广东省深圳市龙岗中心医院中医科，广东深圳 518116；2.广东省中医院治未病中心，广东广州 510000

慢性失眠是睡眠障碍中较常见的一种类型，不仅具有入睡困难、早醒易醒和维持睡眠困难等症状，还常伴随白天的注意力下降、记忆力受损或认知功能的影响[1-4]。慢性失眠主要特点是病程长，症状复杂，脏腑虚损，治疗多以镇静安眠、抗焦虑、抗抑郁等药物为主，具有成瘾性、依赖性或戒断反应等[5]，副作用明显[6-7]。而中药调治可以降低日间功能下降，改善疲倦乏力等症状[8-9]。但很多人因为口感不佳或煎煮程序复杂，难以长期坚持巩固。杨志敏教授认同膏方在慢性失眠的调治方面显示出较好的优势[10]，携带方便，药效持久稳固，并在应用膏方治疗慢性失眠中积累了丰富的临床经验。

1 杨教授应用膏方治疗慢性失眠特点

1.1 立足于整体观念，重视调脾胃思想

《素问·六节脏象论》：“天食人以五气，地食人以五味。”中医学的天人合一包含三层含义，人与天时、自然环境以及社会环境应相统一。因此，杨教授在临诊时，着重询问患者发病及服药的时间、长期的居住地以及患者的工作、生活方式等，如在岭南地区的人们因地理环境的影响大多都脾胃虚弱，加之失眠影响，故在岭南地区膏方中调脾胃思想[11]以一贯终。

1.2 膏方救偏却病，虚实寒热同调

现代部分医家[12]认为，膏方适合属虚而热不胜者，不可妄投，而杨教授认为膏方不仅有滋补的作用，还能采用药物的偏胜来纠正人体阴阳气血的不平衡，以求“阴平阳秘，精神乃治”[13]。正如秦伯未所言：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。”[14]因此，杨教授不仅用膏方治疗失眠属虚属寒者，而且能治疗虚实夹杂或寒热错杂之证。

2 慢性失眠人群常见证型

《灵枢·营卫生会篇》：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”传统医学[15]认为，失眠的病机不外乎阴阳失调、营卫不和、脏腑损伤等。由此，根据失眠病因病机特点与临床上慢性失眠人群年龄、性别、性格、长期居住的环境、生活方式等，杨教授膏方调治慢性失眠的常见证型如下：

2.1 脾胃不和、运化失职

《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休。”脾胃化生水谷而形成营卫之气，脾胃不和无以充养营卫，营卫乏源而致不寐。这种证型特点常见于岭南地区人群[16]，亦常见于生活方式不健康的年轻人，这些不良生活方式[2]包括过食生冷、暴饮暴食、不食早餐、长期吹空调、熬夜加班等，这种生活方式导致“胃不和卧不安”。

2.2 肾阳虚惫、阳气不固

《难经·四十六难》认为老年人不寐的病机为“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。老年人精衰血少，肾阳虚惫，荣卫通道不利[17]，故荣卫不和，因而出现寤寐失常[18]；此外，《素问·阴阳应象大论》：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”阳气不固，卫外功能下降，镇摄无权，则心神浮越失眠。

2.3 心肾不交、寒热错杂

《医法圆通》：“不卧一证……因内伤而致者，由素禀阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”此类人群由于年高体弱，妊娠[19]耗竭，慢性疾病的长期消耗，会消耗先天肾精，久之，阴损及阳，肾阳不足不能使肾水上济于心，则心肾失交，阴阳失衡，营卫失和，因而出现寤寐失常。常见于禀赋不足或长期消耗的人群，如老年人、围绝经期妇女、妊娠妇女、慢性消耗性疾病患者，这类人群过度关注自身的睡眠[20]，而这些人群占据失眠人数的比例更高[21]。

2.4 肝失疏泄、气机失衡

《素问·举痛论》所述：“百病生于气也，怒则气上……喜则气和志达……悲则心系急……惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也。”若情志失常，则易影响气机升降出入或气机阻滞不行，而使营卫运行紊乱或停滞而失和[22]，因而出现寤寐失常。常见于工作压力比较大的上班族或慢性难治性疾病患者。这群人常伴心理情绪问题，因现代社会生活节奏加快，白领精英人群工作生活竞争压力较大，思虑繁多；慢性疾病患者[23]对自身疾病的恐惧与担忧，易出现入睡困难、眠浅易醒、潮热盗汗、焦虑心烦等。此类患者常需配合现代心理学疗法共同治疗[24]。

3 慢性失眠常见调治方法

杨教授常强调，要辨证准确，把握慢性失眠人群的病因病机，精准施治。现将杨教授常用方药总结如下：

3.1 健运中焦、调和中土

针对脾胃失和的失眠人群，在临证运用时，注重健运中焦，调和中土，而非一味地补益[25]，杨教授常以二陈汤、陈夏六君、附桂理中丸、补中益气汤、温胃饮、二术煎、小建中汤为基础方常用药对包括陈皮-枳壳以理气燥湿以健脾，山楂-神曲以消积食以和胃，人参-北芪以大补脾气，苍术-白术以祛湿健脾，终以健运脾土化生营卫之源。

3.2 温肾潜阳、益精固肾

针对肾阳虚损的失眠人群，在临证运用时，着重温肾潜阳，益精固肾，杨教授常以右归丸、二至丸、二仙汤、肾四味、归肾丸为基础方，常用药对包括巴戟天-桑寄生阴阳相济以壮肾阳，熟地-何首乌以滋阴填精，桂枝-肉桂以温阳通络，龟板胶-鹿角胶以血肉有情之品填精补肾，终以温阳益精充营卫。

3.3 寒热通调、交通心肾

针对坎离不济的失眠人群，在临证运用时，杨教授常以封髓丹、乌梅丸、半夏泻心汤为基础方，常用药对包括当归-远志以和血养心，远志-夜交藤以交通心肾，锁阳-葫芦巴以温阳固肾，细辛-沉香一开一降以交通心肾。此外，孟河医家贺季衡强调脾为后天之本，肾为先天之本，但虚弱之性可通过后天培补以充先天之本，故培补脾胃亦可弥补先天之不足，终以达心肾相交[26]。

3.4 养血疏肝、升发阳气

针对木失疏泄型的失眠人群，杨教授常以柴胡疏肝散、四逆散、一贯煎、当归四逆汤、温经汤为基础方，常用药对包括潼蒺藜-白蒺藜以疏肝补肾、生山萸肉-乌梅以养阴生津，柴胡-芍药以疏肝养血，赤芍-白芍以活血养血，终以调畅气机使营卫运行流利。

4 验案举隅

4.1 健运中焦、调和中土

就诊医院：广东省中医院。就诊时间：2019 年12 月24 日。患者，女，39 岁，己亥年冬至后订膏。常居于岭南地区，年轻时饮食不规律。夜寐不安多梦，眠浅易醒1 年余，形体偏瘦，疲乏健忘，喉中有痰，关节痛，嗳气纳少，胃脘饱胀不适，易溏，艰难，口干喜温饮，怕风畏寒。舌淡红，苔薄白，脉细。

处方：吉林人参90 g（另煎冲）、北芪200 g、巴戟天150 g、西洋参30 g（另煎冲）、炙远志60 g、麦冬150 g、桂枝60 g、熟地150 g、柏子仁200 g、龙骨300 g、姜制砂仁90 g、肉桂30 g、牡蛎300 g、淮山药300 g、丹参150 g、党参200 g、大枣90 g、菟丝子150 g、苍白术各90 g、桔梗90 g、补骨脂90 g、茯苓神各150 g、香附90 g、夜交藤300 g、炙甘草60 g、干姜90 g、白蔻仁60 g、当归150 g、法夏90 g、石菖蒲90 g、川芎150 g、青陈皮各60 g、酸枣仁200 g、白芍150 g、怀牛膝90 g、合欢皮300 g。煎法：上味浓煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角胶90 g、龟板胶60 g、白冰糖200 g，熔化收膏，每晨以沸水冲服1 匙。患者服膏1 个月，夜寐梦安，精神可，纳可，二便调。

按语：患者长居于岭南地区，素禀脾胃虚弱，且既往饮食不规律，当属脾胃不和型。《素问·玉机真藏论》：“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”故脾为后天之本，气血生化之源，脾虚而不能生化气血，营卫失源，则营卫之行失其常，故见夜寐不安；心神失气血之濡养，则多梦；脾主四肢肌肉，脾气亏虚则脾之精气不能濡养四肢，则疲乏且形体偏瘦；脾主运化，脾气亏虚则纳少，不能运化水谷，则胃脘饱胀不适；“脾为生痰之源”，不能运化水液，则喉中有痰，津液不得上承于口，则口干；脾不升清，则嗳气，“清气在下，则生飧泄”，故府行易溏艰难；久病及肾，肾主骨生髓，故见关节痛，脑为髓之海，故健忘；脾肾阳衰，则喜温饮，卫气不固，则见怕风畏寒。故以理中汤、陈夏六君子为主要方剂健运中焦，合用十全大补汤补养气血，天王补心丹滋阴养血，加菟丝子、补骨脂、龙骨、牡蛎以健脾益肾，潜降安神。诸药合用，共奏健运中焦、调和中土、养血安神之功。

4.2 温肾潜阳、益精固肾

就诊医院：广东省中医院。就诊时间：2012 年1 月10 日。患者，男，44 岁，辛卯年小寒后订膏。失眠5 年余，长期服用镇静安眠药以安眠，见眼圈发黑，头发稀疏，四肢厥冷，腰膝酸软，喜热，情绪低落。舌淡红，苔薄，脉细。

处方：边条参90 g（另煎冲）、泽泻150 g、麦冬90 g、党参150 g、牡蛎300 g、干姜90 g、茯苓150 g、龙骨300 g、天麻150 g、白术90 g、桂枝90 g、熟附子90 g、法半夏90 g、白芍120 g、菟丝子150 g、砂仁60 g、石菖蒲90 g、酸枣仁300 g、山药300 g、炙远志60 g、五味子90 g、熟地黄150 g、陈皮60 g、巴戟天150 g、制山萸肉150 g、当归150 g、淫羊藿90 g、乌梅90 g、川芎90 g、女贞子90 g。煎法：上味浓煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角胶60 g、龟板胶60 g 白冰糖150 g，熔化收膏，每晨以沸水冲服1 匙，约20 ml。患者服膏3 个月，失眠症状较前改善，镇静安眠药减量，精神好转，纳可，二便调。

按语：《素问·上古天真论》“丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁”。患者年过四十，肾气始衰，肾精亏虚，久之阴损及阳，肾阳虚损；患者病程较长，且长期服用药物以安眠，处于长期消耗状态，当属肾阳虚损型。“五脏之阳，非此不能发”，肾阳随之衰减致使四肢厥冷；舌淡红苔薄，脉细为肾精亏虚，阴损及阳的表现。故以右归丸为主要方剂温养先天命门之火，填精益髓，辅以六味地黄丸以阴中求阳，合龙骨、牡蛎以固肾安神，陈夏六君子、附子理中汤以健脾补土。诸药合用，共奏温肾潜阳、益精固肾、潜降安神之功。

4.3 寒热通调、交通心肾

就诊医院：广东省中医院。就诊时间：2019 年11 月19 日。患者，女，42 岁，己亥年小雪前订膏。夜寐少眠多梦2 年余，手心热而下肢凉，口干口苦，易疲劳，月经量少，色偏淡，食后腹胀，溲频，舌尖红点，舌质淡红，苔黄白，脉沉。

处方：吉林人参90 g（另煎冲）、茯苓神各150 g、白芍150 g、西洋参60 g（另煎冲）、苍白术各90 g、太子参300 g、仙灵脾150 g、干姜90 g、炙远志60 g、仙茅90 g、炙甘草60 g、柴胡60 g、巴戟天90 g、姜制砂仁90 g、枳壳60 g、当归90 g、党参200 g、怀牛膝90 g、女贞子150 g、肉桂30 g、菟丝子90 g、旱莲草90 g、炒黄柏90 g、麦冬90 g、生熟地各240 g、龙骨300 g、灵芝150 g、山萸肉150 g、牡蛎300 g、鸡内金150 g、淮山药300 g、浮小麦300 g、炒麦芽300 g、金樱子90 g、大枣90 g、青陈皮各60 g、白蔻仁60 g、八月扎90 g、沙参150 g。煎法：上味浓煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角胶60 g、龟板胶90 g、白冰糖250 g，熔化收膏，每晨以沸水冲服1 匙。患者服膏2 个月，夜寐梦安，精神可，纳可，二便调。

按语：《素问·上古天真论》“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，患者为42 岁女性，见典型上热下寒之证，当属坎离不济型。《素问·天元纪大论》“君火在心，主发神明，以明著为要。相火在肝肾，禀命行令，以潜藏守位为常”。心之君火需下潜以温肾水，肾水上呈以济心火，达到心肾相交、上下通达，阴阳调和，目瞑夜寐。既有夜寐少分多梦、急躁易怒、口干口苦等相火偏旺之症，又有易疲劳、溲频等肾水亏虚之症，中有食后腹胀的中枢不运的症状。故以温氏奔豚汤为主要方剂，加封髓丹、黄柏、肉桂以交通心肾，调和阴阳，合二仙汤、二至丸以益精固肾。诸药合用，交通心肾，通调寒热以复营卫周流。

4.4 养血疏肝、升发阳气

就诊医院：广东省中医院。就诊时间：2019 年11 月26 日。患者，女，31 岁，己亥年小雪后订膏，平素工作压力大，近期受因家庭生活事件郁郁寡欢。夜寐欠酣，眠浅多梦半年余，胸闷多嗳气，易疲劳，时烦躁，月经先后不定期，量少，夹血块，胃脘不适，腰膝酸软，面色青黄，畏寒，舌淡红，苔薄微腻，脉沉细。

处方：吉林人参60 g（另煎冲）、白术150 g、旱莲草90 g、西洋参60 g（另煎冲）、茯苓神各150 g、女贞子150 g、炙黄芪150 g、桂枝60 g、山萸肉90 g、干姜90 g、柴胡90 g、淮山药300 g、姜制砂仁90 g、牡蛎300 g、菟丝子90 g、炙甘草60 g、艾叶60 g、柏子仁200 g、川芎150 g、大枣90 g、麦冬150 g、当归150 g、浮小麦300 g、肥玉竹150 g、赤白芍各150 g、怀牛膝90 g、熟附子60 g、熟地150 g、枳壳60 g、夜交藤300 g、党参150 g、桔梗60 g、法夏90 g、青皮60 g、香附90 g、益母草150 g、紫河车90 g、制首乌150 g、仙灵脾90 g。煎法：上味浓煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角胶90 g、阿胶60 g、白冰糖250 g，熔化收膏，每晨以沸水冲服1 匙。患者服膏至次年立春，期间，配合认知行为治疗，次年夜寐安和，精神可，纳可，二便调。

按语：患者女性，平素压力大且近期受生活打击，症见焦虑烦躁等情绪表现，当属木失疏泄型。《灵枢·本神》“肝藏血，血舍魂”。肝失濡养，则血不舍魂，则出现失眠的症状，久之损伤先后天之本，则出现脾肾阳虚之症，如腰膝酸软，面色萎黄，胃脘不适，畏寒，易疲劳等；气滞血瘀，则出现月经夹血块；月经量少为脾虚不能生化气血的表现；苔薄微腻为脾不运化而内生痰湿之表现；故以温经汤合四逆散为主要方剂温经养血疏肝，合胶艾四物汤以加强养血之力，合用二至丸以益精固肾，合法半夏、香附以理气化湿。诸药合用，养血疏肝，升发阳气以复营卫周流。该患者有明确的生活打击诱因，除膏方对证治疗调和脏腑营卫，当配合现代心理学等方法，以解心结，疏气机。