中医诊治慢性便秘现状与进展

崔文文,管忠安

(1. 山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

便秘(constipation)指大便排出量少，排便时间延长，排便次数减少，或粪质干结甚如球状，需药物或手法辅助排便，有的还伴有排便不尽感、肛门下坠感、直肠堵塞感、食少、腹胀等，病程超过6个月的便秘称为慢性便秘[1]。流行病学研究显示，女性便秘发生率高于男性，且年龄越大，患病率越高，老年人最常发生功能性便秘[2]。长时间便秘易导致肛裂、痔疮等肛肠疾病的发生，继发严重的精神心理障碍，老年人便秘则极易引发心脑血管意外，甚至危及生命。目前尚无特异性的治疗方案，临床上一般选择泻药进行治疗，尽管能在短期内获得疗效，但不良反应多，停药后易复发。中医治疗主张治病求本，在整体观念和辨证论治思想的指导下，调整人体阴阳以平衡，从而达到标本兼治的目的，在安全性及长期疗效上更具优势。本文通过近年来文献复习就中医诊治慢性便秘的临床研究和进展做如下综述，以期为临床治疗慢性便秘提供较为全面的方法。

1 传统辨证论治法

清代沈金鳌所著的《杂病源流犀烛》中首提“便秘”一词。祖国医学认为便秘病位在大肠，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑密切相关，病机不外乎虚实两个方面。中医学教材将便秘分为肠胃积热证、气机郁滞证、阴寒积滞证、气虚证、血虚证、阴虚证和阳虚证7个证型[3]，方剂分别选用麻子仁丸、六磨汤、大黄牡丹汤、黄芪汤、润肠丸、增液汤和济川煎加减。国内学者多在此基础上结合临床实践，根据症状、舌脉，四诊合参，辨证施治。

1.1病因辨证 《济生方·大便》引《澹寮方》言“夫五秘者,风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也”，将便秘根据病因分为5种类型。《医宗必读》中提到“风秘者，风搏肺脏，传于大肠”。明代孙文胤所著的《丹台玉案·秘结门》中记载了风秘的治疗：“秘之得于风者,即于调气血药中,加去风之剂则得矣。”现代医家彭雯等[4]主张使用风药或祛风除湿，或疏肝理气，或升阳散火，否则不应误用风药治疗便秘。王友文从“湿”论治便秘，认为脾胃失于健运，湿热蕴结肠道而致大肠传导失司为其主要病机，治以疏肝理气，健脾利湿，多选白术、薏苡仁、茯苓等甘淡渗湿之品以健运脾胃，祛湿而不伤阴[5]。李鲜教授认为外寒直中和虚寒内生皆可导致便秘，用温下法祛寒去积，外寒直中型方选大黄附子汤，虚寒内生型方选温脾汤，暴急寒实证则用三物备急丸治疗，并临证加减[6]。刘芳等[7]通过分析慢性便秘的病因病机指出慢性便秘的病理因素多与“火”有关，涉及诸脏，用枳实导滞丸加减治疗慢传输型便秘(STC)热积秘证患者80例，结果发现枳实导滞丸加减治疗STC热积秘证患者可以显著改善便秘症状，近期和远期疗效均有明显优势。邵祖燕教授认为冷秘、热秘、虚秘皆可由气秘发展而来，临床上善用五磨饮子加减治疗功能性便秘，并指出中药汤剂要从较大剂量开始用药，逐渐减少用药量，后期应改用丸剂以巩固疗效[8]。此外，李加慧等[9]在探讨费氏医家论治便秘的经验特色时提到，便秘的病因病机除肠燥致病外,脾燥、肺燥也可致秘。

1.2脏腑辨证 《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”魄门作为消化道的最末端，其启闭依赖于心的主宰，肝的条达，脾胃的升降，肺的宣肃以及肾的气化功能正常。心者，为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，蒋健[10]认为劳心所致的便秘主要为心火炽盛伤津、心血亏虚而致肠枯便涩。杨晋翔教授从“肝主疏泄”论治便秘，强调肝主疏泄是顺应春木生发的特性，推动全身气血津液的运行和脾胃的消化功能，在治疗气虚便秘时常配以升麻和柴胡[11]。黄穗平认为便秘的基本病机为脾胃气虚，升降失常，在治疗上以健脾理气、调理脾胃升降为大法[12]。蔡春江教授善从肺论治功能性便秘，主张在治疗时加入入肺经的要药如枇杷叶、紫苑、桔梗、苦杏仁等宣畅肺气，以消下焦壅塞，结合药理学研究认为在治疗便秘时加入少量风药如秦艽、徐长卿、威灵仙等能够起到促进胃肠蠕动的作用[13]。曹雯等[14]提出“诸脏共同致病，首责于肾”的观点，认为肾虚无力、肾阳虚衰、肾阴亏虚皆可导致大便秘结，在治疗时应以“补”为主，肾阳不足者予菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、鹿角胶等，肾阴虚者予熟地黄、山萸肉等。

1.3阴阳辨证 《伤寒论·辨脉法》言：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”阳结者，乃阳明腑气结滞，阳气独盛，阴不足以济阳而出现大便不通；阴结系病在太阴，太阴脏寒、阳气亏虚，阴寒凝结，阴气独盛，阳不足以化阴，传导失常而致大便反硬，为寒证、虚证[15]。明代张景岳在前人认识的基础上将阴结分为阳虚阴结和阴虚阴结。现代医家薛应斌将慢性功能性便秘的主要病机归纳为阳明通降失常，大肠传导失司，以清胃泻火、通腑降浊法治疗阳明腑热证，方选大黄黄连泻心汤、小承气汤、麻仁丸加减[16]。林爱珍认为老年人年老体衰，阳气不足，阴寒内生，运化失常，大肠传导无力而致秘，津亏肠燥为其标，其本在于阳虚，以益肠通秘经验方治疗以温补脾肾，润肠通便[17]。刘乐等[18]将老年性便秘辨证为阴虚阴结证，肾阴亏虚，津亏肠燥为其主要病机，治疗上以“增水行舟”为大法，并指出老年人便秘虽以“虚”为主，但也会兼有阳明实热者，不应妄投苦寒通下之品，以免重伤阴液。许谭丽等[19]指出在太阴虚寒转变为阳明积热的过程中不可用攻下之法，太阴虚寒明显者，宜用附子理中丸、黄芪建中汤加减为主方；阳明积热明显者，则宜用竹叶石膏汤、枳实导滞丸、枳实消痞丸加减。

1.4气血津液辨证 《金匮要略》云：“气秘者，气内滞而物不行也。”《景岳全书，秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”《医宗必读·大便不通》说：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”《血证论·便秘》载“瘀血闭结之证，或失血之后、血积未去；或跌打损伤、内有瘀血停积不行”。可见，气滞、气虚、津亏、血虚、血瘀皆可导致大便不通。吕恩基等[20]观察自拟化郁通便汤治疗肝郁气滞型功能性便秘的临床疗效，对照组给予六味能消胶囊联合逍遥丸口服，结果显示治疗组有效率(96.67%)高于对照组(83.33%)，差异有统计学意义(P<0.05),且在中医证候积分及焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分方面，治疗组治疗后优于对照组(P<0.05或P<0.01)。颜靖文等[21]用黄芪汤联合耳穴贴压治疗慢性便秘气虚证，对照组给予乳果糖口服溶液，2组均连续治疗4周，停药4周进行随访，结果表明治疗组各项症状评分及生活质量评分明显低于对照组(P<0.05)，总有效率明显高于对照组(P<0.01)，复发率明显低于对照组(P<0.05)。张喻然等[22]基于大肠主津理论探讨自拟增液汤对津亏肠燥证便秘患者临床疗效及肠神经递质的影响，随机将120例患者分为对照组(60例)和观察组(60例)，对照组采用麻仁丸治疗，观察组采用自拟增液汤治疗，2组患者均治疗14 d，结果显示自拟增液汤治疗津亏肠燥证便秘可以有效地改善患者的临床症状，提高临床疗效，其作用机制可能与其能降低血清肠神经递质神经肽Y(NPY)、一氧化氮(NO)水平，调节机体津液代谢相关。付肖冰等[23]将65例血虚型慢传输型便秘患者随机分为治疗组34例和对照组31例，治疗组患者予四物汤加减灌肠联合莫沙必利治疗，对照组患者仅采用莫沙必利治疗，通过治疗，治疗组患者总有效率为91.18%，大大高于对照组的83.87%(P<0.05)，且治疗组患者治疗后各项指标改善情况也明显优于对照组(P<0.05)。孙婉莹等[24]采用活血化瘀法治疗中老年结肠慢传输型便秘，以化瘀通便汤为基础方随证加减进行个体化治疗，临床不良反应少，总有效率高。

1.5三焦辨证 《难经》云“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，指出三焦具有通行元气、运行水谷的作用。三焦功能失常，水谷道路不通，则成便秘。邓中甲运用“提壶揭盖”法治疗便秘，针对上焦气津不畅导致的便秘，治疗首在宣肺，同时更应通畅中焦气机，使上焦肃降之气能够通过中焦下达至肠腑，恢复大肠的传导功能[25]。贺平教授基于三焦辨证论治湿热壅滞型便秘，以“清热利湿、行气导滞”为治疗大法，在三仁汤的基础上加白术以促进脾胃运化，使邪去而无以复生[26]。王娜等[27]应用三焦理论论治功能性便秘，认为上焦多属实证，治法宜“宣”，中焦多属虚实夹杂之证，宜“疏”，下焦多属虚证，宜“补”。奚肇庆在治疗便秘时常用苦杏仁、蜜紫菀、全瓜蒌等宣上焦，枳壳、陈皮、半夏等降中焦，当归、肉苁蓉、柏子仁润下焦，还常佐少量柴胡行气疏肝以调畅三焦[28]。

1.6经络辨证 《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”《灵枢·本藏》指出：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《灵枢·经脉》云：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”可见经络系统在人体生理功能、病理变化及疾病预防方面的重要性。从经络角度辨治慢性便秘，是中医外治手段的特色。邵文超等[29]将60例功能性便秘患者分为对照组和治疗组各30例，对照组患者在基础治疗上予以传统针刺，治疗组在基础治疗上按照脑肠轴理论选穴针刺，穴选神门、四神聪、中脘、天枢、上巨虚、足三里，治疗2周后，治疗组治疗后便秘、焦虑及抑郁评分较治疗前下降，且明显优于对照组(P<0.05)。马鑫文等[30]将60例功能性便秘(气滞型)患者随机分为对照组30例和治疗组30例，对照组予枸橼酸莫沙必利片口服，治疗组采用“三穴三法”推拿治疗(“三穴”为天枢、关元、中脘穴，“三法”为摩腹法、腹部震颤法、推腹法)，2组均治疗20 d，结果显示治疗组疗效显著优于对照组(P<0.05)。一项艾灸对便秘临床疗效的Meta分析显示,艾灸疗法治疗便秘可以提高有效率，增强结肠传输能力，使排便障碍得到改善[31]。

1.7情志辨证 中医认为，人的精神活动与五脏密切相关，如《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”《症因脉治·大便秘结论》中言：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”可见情志因素导致便秘亦不容忽视。杨向东教授认为情志失调型的便秘十分普遍，且便秘和情志失调是互为因果、相互影响的关系，临床上多运用柴胡汤类方加减治疗，颇见疗效[32]。田振国教授强调气在排便中的作用，而情志因素对气的影响尤大，故采用从气治秘、调畅情志法治疗慢性功能性便秘，临床上喜用当归[33]。刘佃温教授认为怒伤肝、思伤脾、肝木乘脾是慢传输型便秘最为常见的情志致病因素，十分注重情志护理对患者康复的作用[34]。

2 分年龄、性别诊治法

原晓风教授认为小儿为“纯阳之体”且“脾常不足”，故小儿便秘多为食积内热证型，自拟清热导滞汤治疗以清胃泻热，消食导滞[35]。刘建忠教授基于小儿素体“肝常有余，肺、脾常不足”的生理特点，临床多用疏肝理气药、风药治疗小儿功能性便秘，主张无论虚实，皆需治肝[36]。杨昆教授根据小儿“阳常有余、阴常不足”的生理特点指出小儿便秘以肠燥津亏证为主，运用加味增液汤治疗以滋阴增液、润肠通便，辅以理气导滞、健脾消食，兼调肺气，注重饮食及排便习惯的调整[37]。叶柏认为老年人功能性便秘以虚秘为主，阴阳两虚为其本，日久则虚实夹杂，兼以气滞、血瘀、寒凝等[38]。陆金根教授从气阴两虚辨治老年功能性便秘，治以益气养阴清化为主，以恢复大肠传导功能[39]。曹吉勋教授强调津液亏虚，气血不足为老年便秘的基本病机，在治则治法上以养阴增液、益气健脾为主，兼以润肠通便，同时注重疏导患者的精神心理[40]。叶天士《临证指南医案》云“女子以肝为先天”。范小华教授认为女性便秘常见的证型为肝郁脾虚证，临床上采用疏肝健脾法治疗，疗效颇佳[41]。费园[42]观察了疏肝养血法治疗女性功能性便秘的临床疗效，结果显示疏肝养血法能明显改善便秘症状，临床总有效率为95.6%。

3 辨病治疗法

便秘不但可作为一种疾病单独存在，还可作为一组症状表现在各种疾病之中。盛冬梅等[43]观察宣幽汤合增液汤治疗外感引起阴虚型慢性功能性便秘的临床疗效，对照组采用增液汤口服治疗，治疗2个疗程。结果显示宣幽汤合增液汤治疗外感引起的阴虚型慢性功能性便秘临床疗效明显，尤能显著改善主症及出口症状，可见从外感因素出发，采用疏解表邪法对治疗阴虚型慢性功能性便秘有重要的作用。田金洲教授认为临床中帕金森病患者便秘以阴虚证和气阴两虚证为主，尤重后天之本，强调调理脾胃的重要性[44]。马居里教授认为对于糖尿病便秘患者应从肺脾肾三脏辨证论治，审证求因，发挥中医药的优势，并适当配以促进胃肠动力药，如西沙必利[45]。

4 辨剂型治疗法

《伤寒论》记载了治疗“阳结”便秘的3种剂型，分别为三承气汤证-汤剂以荡涤积滞、麻子仁丸证-丸药以图缓治、蜜煎导法及猪胆汁导法方证-栓剂以开闸放水[46]。周晋等[47]探讨蜜煎导加减和开塞露合制栓剂治疗慢性功能性便秘的临床疗效，对照组仅予开塞露治疗，观察组给予蜜煎导加减和开塞露合制栓剂治疗，比较2组的临床疗效、复发情况和安全性，结果表明采用蜜煎导加减和开塞露合制栓剂治疗气虚津亏型慢性功能性便秘临床疗效突出，不易复发且安全性高，值得在临床上推广和应用。

5 结合现代诊断治疗法

随着现代诊断技术的不断发展，中医家们对慢性便秘有了更加直观且深入的认识。朱秉宜教授从宣肺、健脾、滋肾、润肠入手治疗出口梗阻型便秘，创立养阴开结汤以滋阴增液、润肠开结通便，临床治疗效果颇佳[48]。钟以泽教授认为脏腑功能失调是结肠慢传输型便秘发病之根本，气血津液的变化是重要的病理基础，治疗上重视调畅脏腑气机，佐以增液行舟，倡导“塞因塞用”“调和阴阳”[49]。贾小强强调辨证与辨病相结合、综合治疗直肠无力性便秘，认为中阳虚陷、肾气不固为其核心病机，在治疗上尤重脾肾[50]。

6 专药治疗法

白术既能止泻，又能通便，具有双向调节大便的作用。陆琴[51]用白术治疗便秘实证、虚证皆有效，且单用或配伍其他药物均可，宜生用，剂量宜大(儿童单用15～30 g,成人用20～120 g)。此外，单味决明子、火麻仁也可治疗便秘。傅睿[52]将196例老年性便秘患者随机分为观察组和对照组各98例，观察组使用中药决明子治疗，对照组使用大黄碳酸氢钠片和酚酞片、盐酸左氧氟沙星胶囊治疗，观察组总有效率为93.8%，对照组为75.5%，2组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。黄浩等[53]研究火麻仁治疗老年性功能性便秘的临床疗效，治疗组为火麻仁组：火麻仁100 g，与水煎至300 mL，每天两次温服(晨起空腹时、睡前)，每次150 mL，对照组以杜密克(乳果糖口服溶液)和枸橼酸莫沙必利胶囊治疗，2组均治疗2周，结果显示2种治疗方法均能改善便秘，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且远期疗效更具优势(P<0.05)。

7 基于现代医疗手段的综合治疗法

西医治疗慢性便秘通常使用泻药、促动力药、促分泌药、微生态制剂、结肠水疗、生物反馈、骶尾神经刺激疗法、外科手术等。近年来，粪菌移植(FMT)成为新兴治疗手段。黄志芳等[54]研究发现中药白术升降汤结合琥珀酸普芦卡必利治疗慢性功能性便秘可以更好地改善患者的便秘情况，疗效满意且能降低复发率。韩丙禹[55]采用穴位埋线联合乳果糖口服溶液治疗气机郁滞型慢性便秘，对照组予乳果糖口服溶液治疗，治疗组在此基础上给予穴位埋线治疗(主穴：天枢、大肠俞、足三里，痰湿阻滞者加丰隆，气滞血瘀者加膈俞，脾胃虚弱者加脾俞、胃俞)，结果显示治疗组临床结肠动力优于对照组(P<0.05)，有效率高达96.0%。盛加伟等[56]观察结肠水疗联合热敏灸治疗功能性便秘的临床疗效，治疗组采用结肠水疗合热敏灸治疗，对照组仅行结肠水疗，经过统计学分析，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。刘瑛等[57]将64例符合肝脾不调证型的出口梗阻型便秘患者随机分为对照组和观察组各32例,对照组采用改良TST术，观察组采用疏肝法(醋柴胡、白芍各15 g,枳实12 g,生白术25 g,木香9 g,党参20 g)联合改良TST术治疗，结果显示疏肝法联合改良TST术治疗出口梗阻型便秘疗效优于单独采用改良TST术治疗，且中远期疗效确切。

8 小 结

传统中药组方配伍及针灸、推拿等中医特色疗法不仅能改善便秘症状，还能从整体把握人体的生理病理状态，调整阴阳以平衡，促进胃肠蠕动，达到标本兼治的目的。西医治疗手段起效快，但较中医中药不良反应多，中远期疗效较差，虽手术干预亦可导致复发。然中医中药必须坚持长期治疗，起效慢，对于慢性顽固性便秘效果不佳。近年来文献研究发现，除养成良好的排便习惯、适量运动、放松心情、增加饮水量及膳食纤维的摄入等基础治疗外，慢性便秘的治疗如果能将中西医治疗并举，结合现代医疗手段进行个体化的综合治疗，不但可以有效改善患者便秘的情况，还能降低复发率，提高中远期临床疗效，弥补单独中医治疗或单独西医治疗的不足。综上，多法联用、中西医结合治疗看起来是目前最佳治疗方案，能优势互补，共同达到减轻症状、治疗疾病、提高患者生存质量的目的。但由于样本含量小、相互作用机制尚不能完全明确、缺乏完整统一的治疗方法或原则等，慢性便秘的中西医结合治疗还有待进一步的研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。