《伤寒论》与八纲辨证中虚实涵义发微 *

张 毅，李金田，刘 涛，赵鲲鹏，张 弢

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000)

《伤寒论》开创了辨证论治的先河，其条文中涉及了阴、阳、表、里、寒、热、虚、实等相关词条。如果仅把《伤寒论》中的虚实等同于“八纲”中的虚实概念，其实是忽略了中医学中相关概念是在不断演变和发展的[1]。在不同历史背景下，中医学的相关概念其意义会有所差异。八纲辨证中阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是指疾病的本质，是人体包括症状、舌脉的一系列完整的症候群，与《伤寒论》中各概念的含义并不完全等同，例如 《伤寒论》 中表里指的是人的躯体内外实体部位，而不是所谓的经络与脏腑[2]。同样 《伤寒论》中虚实是指人体有形与无形的病邪、人体内阳气与津液的盛衰情况以及寒热等状态，而不是 “八纲” 的虚证和实证。

1 八纲辨证中虚实的含义

近代著名医家祝味菊在《伤寒质难》 中明确提出“八纲”一词，曰：“所谓‘八纲’者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。”“夫病变万端，大致不出八纲范围。明八纲，则施治有所遵循，此亦执简驭繁之道也。”[3]八纲辨证自新中国成立后引入全国统编教材并沿用至今，其在教材中指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个辨证纲领。其中表里指疾病的深浅，寒热代指疾病的性质，虚实表示邪正关系，阴阳则是区分疾病类别，归纳证候的总纲[4]。

现代中医学诊断学教材中“八纲”之虚实就是指虚证与实证，表示证候。其中虚证表现为面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便溏泻，小便频数失禁，舌少苔或无苔，脉虚无力等；实证[5]表现为高热，面红，烦躁，谵妄，声高气粗，腹胀满疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，或有瘀血肿块，水肿，食滞，虫积，舌苔厚腻，脉实有力等。总的来说，“八纲”中虚实表示证候，是作为疾病本质的一系列症状与舌脉结合的症候群，内容相互补充。

2 《伤寒论》 中虚实的含义

《伤寒论》成书于东汉时期，当时未出现 “八纲”一词，也未形成 “八纲”中的虚证和实证的一系列完整的症状、舌脉模型；然其中有虚实两字的条文就有52条之多，其虚实的含义可概括为人体有形与无形的病邪、人体内阳气与津液的盛衰情况以及寒热状态。在《伤寒论》中主要以虚实表示人体正气与邪气盛衰的情况或程度。

2.1 虚实在《伤寒论》中指邪气的无行与有行

《伤寒论》中把人体邪气分为有形和无形两种，有形之邪通常为燥屎痰饮等，仲景把此称之为实，如《伤寒论》第180条记载的“阳明之为病，胃家实是也” 。第279条中的“大实痛者”以及104，141，143，179，181条中的实皆是如此。无形之邪主要指没有有形之物作为载体而居于身体内的邪热，这类热邪被仲景称为虚，如《伤寒论》第76条曰：“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠……”以及第375条的“下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤”栀子豉汤证。对于有形之实邪采用承气类意在峻下攻伐、急下存阴；对于无形之邪热意在轻清宣透，顺势而解。可见仲景把邪气分为虚实意在突出疾病的主要矛盾点，进一步明确邪气的区别，为选用相应的合适的治法和方药奠定基础；同时尽力避免因辨证不明而致的用药错误及其变证。

2.2 虚实在《伤寒论》中指的是津液和阳气的盛衰

清代陈修园就强调《伤寒论》治法的真谛在 “存津液”3字,更有助于理解《伤寒论》治法方药的精髓。仲景在《伤寒论》条文中对津液和阳气的描述尤为多，大部分变证都因为治疗方法失误或不当而导致津液的丧失或者在体内运行输布的障碍而致。如《伤寒论》第59条“……亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”；第157条“……胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。仲景把这种津液亏损的状态称为虚，如《伤寒论》第196条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。把津液充足的状态称为实，如《伤寒论》第49条“所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”。 此外，阴阳互根,亡阴津耗必然影响人体的阳气。如陈俢圆在阐析桂枝加附子汤方义时指出：“取附子以固少阴之阳,固阳即所以止汗,止汗即所以救液。” (《伤寒论浅注·辨太阳病脉证篇》)[6]。《伤寒论》中也会常常出现津液和阳气同时出现虚损的情况，如《伤寒论》第60条“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也”；第286条“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”。所以仲景在《伤寒论》中以虚实来描述人体中津液和阳气的盛衰，以强调体内的主要矛盾，为此后的遣方用药奠定基础。

2.3 虚实在《伤寒论》中指的是寒热

在《伤寒论》中虽同样有寒热的表述，但其寒热指的是人体冷热，对自身的冷热感知表现为恶寒和发热，对外界的冷热感知表现为寒气和热气，感觉冷即是寒气，感觉热即是热气。而寒热在《伤寒论》中主要表示恶寒和发热，可作为《伤寒论》区别六经病的主要依据[7]。而具体到与八纲相对应的寒热时，仲景多以虚实来表述，比如《伤寒论》第116条“……追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”。此处既把热称为实，把寒称为虚。此外，第115条中的“实以虚治”也是此意，并且文中不止一次以胃虚来表述胃寒的症候，如《伤寒论》第380条“伤寒大吐大下之，极虚，……所以然者，胃中寒冷故也”；第391条“吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也”。可见仲景以虚实表述寒热的特点遍布全文。

2.4 虚实在《伤寒论》中指肌表的状态

《伤寒论》第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”；第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳具紧者，名为伤寒”。后世医家分别称其为太阳中风表虚证和太阳伤寒表实证。但需注意，证名“表虚”，却非虚证，这里的“虚”和“实”不是八纲辨证中的“虚”和“实”，这里讲的是肌表的状态[8]，两种不同的状态分别称为表虚或者表实，太阳中风患者有自汗，这个时候肌表就处于一种不固密的状态，称为表虚证，而实际上是实证，因为邪气盛则实，这种太阳中风表虚证，也是邪气盛，它本质上是实证。按照八纲辨证的虚实来辨，表虚证和表实证都是属于实证，都不是虚证。

在《伤寒论》中虚实可以概括为人体有形与无形的病邪、人体内阳气与津液的盛衰情况、寒热程度，以及肌表的状态。仲景以虚实来概括机体内病机主要辨证特点，既人体内主要的矛盾或致病原因，直接为后一步的遣方用药奠定基础，故《伤寒论》中的虚实是仲景用以区别体内致病原因性质的依据。

3 《伤寒论》 中虚实与“八纲”虚实的区别

《伤寒论》中的虚实与“八纲”中的虚实可以从各自的概念和作用进行区别，同时八纲中的虚实概念包含《伤寒论》中虚实概念。

3.1 概念不同

“八纲”是辨证纲领，是疾病的本质。虚实表示虚证与实证，是一组完整的证候群，其中舌脉及症状要同时具备、相互支持以利于虚实的鉴别； 而《伤寒论》中虚实即体内病机主要辨证特点，既人体内主要的矛盾或致病原因，而不同于现代审病的病因概念中的虚实的机体的一种状态。

3.2 作用不同

“八纲”中虚实是引起人体躯体一系列反应的根源，是 “实则泻之，虚则补之”的治疗依据，例如虚可以使人表现为面色苍白……舌少苔或无苔，脉虚无力等； 实可以使人临床表现为高热，面红……舌苔厚腻，脉实有力等。而如上文提及的《伤寒论》中虚实指人体有形与无形的病邪、人体内阳气与津液的盛衰情况，以及寒热状态，并以此标识人体正气与邪气盛衰的情况或程度。

3.3 “八纲”中虚实的概念包含《伤寒论》中虚实概念，并较《伤寒论》有所发展和完善

“八纲”中虚实表示证候，对虚实的描述是包括了人体有形与无形的病邪、人体内阳气与津液的盛衰情况、寒热状态、寒热程度，以及肌表的状态等人体一系列完整的舌脉、症状模型，而这个完整的模型是在经历了汉唐以后大量方证的积累、宋金元时期病因病机体系建立以及明清时期各辨证体系的成熟几个阶段后最终形成并提出的[9]。

4 小 结

综合以上内容，总结出以下4点： ①将八纲辨证中虚实概念与《伤寒论》中虚实概念等同是不恰当的，其忽略了中医学中相关概念是在不断演变和发展的；②八纲辨证中虚实表示证候，是疾病的本质，虚证与实证的内容是一系列完善的症状与舌脉的结合，是辨证论治的重要内容，关于虚实证的判断是一系列诊断信息综合处理的结果；③《伤寒论》中虚实指人体有形与无形的病邪、人体内阳气与津液的盛衰情况，以及寒热状态；④《伤寒论》中虚实与 “八纲”中虚实无论在概念方面还是作用方面均有所区别，且“八纲”中虚实概念基本包含《伤寒论》中虚实概念，并较《伤寒论》更加完善。