经皮骨强化术治疗肿瘤溶骨性转移累及髋臼关节面患者的临床疗效

周遵伟，李辉坚，尹智伟

青岛市第八人民医院 （山东青岛 266100）

当骨盆发生溶骨性破坏时，患者经常会出现髋臼受累的情况[1-4]，尤其当溶骨性改变累及髋臼关节面时，患者疼痛等临床症状会明显加剧，导致髋关节功能障碍及生命质量降低。因此，针对溶骨性转移累及髋臼关节面患者治疗的首要目的是缓解疼痛、重建髋臼骨性结构、增强骨缺损区的稳定、维护关节功能，以提高患者的生命质量[5]。

依据Enneking 骨盆肿瘤分区系统[6]，将髋臼部位溶骨性肿瘤归为Ⅱ型，外科治疗应遵循切除髋臼的原则，但其中采用半骨盆置换或旷置术治疗患者的髋关节功能恢复较差，且创伤较大，并非晚期肿瘤患者的优选术式[7-15]。当恶性肿瘤出现骨转移时，TNM 分期已属于M1期，患者中位生存期一般为3个月至1年，在肿瘤学科范围内以放射治疗和双膦酸盐治疗为主[16-19]，而当溶骨性改变累及髋臼关节面时，放射治疗和双膦酸盐治疗对患者临床体征的作用不明显。

以往研究报道的行经皮骨强化术（percutaneous boney augmentation，PBA）治疗的髋臼溶骨性破坏，主要是指发生在髋臼部位的局部溶骨性破坏，未涉及累及关节面的髋臼转移[1，5，20-22]。本课题组通过回顾性分析近年来应用PBA治疗的肿瘤溶骨性转移累及髋臼关节面的8例患者的病历资料，以视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[23]、Harris 髋关节功能评分[24]及影像学评价结果作为观察指标，探讨PBA 的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年10月至2019年10月在我院介入医学科行PBA治疗的肿瘤溶骨性转移累及髋臼关节面患者的病历资料，共选取11例患者，剔除不满足要求及随访资料不全无法进行统计分析的3例患者，最终纳入8例患者，术前均经病理证实，其中男4例，女4例；年龄39～72岁，平均55.5岁；原发病，肺癌3例，肝癌2例，胃癌1例，宫颈癌1例，甲状腺癌1例；主要病变位置，髂骨5例，坐骨2例，髂骨及坐骨1例。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。

纳入标准：确诊为肿瘤溶骨性转移累及髋臼关节面；髋臼部位骨轮廓存在或部分存在；无股骨头脱位性改变；Harris 髋关节功能评分低于70分；患者及家属明确拒绝外科手术治疗。排除标准：出现严重恶病质表现；存在严重心肺功能障碍，不能耐受手术；由原发肿瘤导致的疼痛；髋臼部位骨组织被完全破坏，无残留骨组织；资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 材料选择

经皮骨水泥成形器械为淄博明远工贸有限公司生产的3.2×130RW X D 穿刺针和骨水泥螺旋推进器，穿刺针进入人体的金属组件采用不锈钢材料制成，其较高的机械强度保证了器械不会在体内发生针尖变钝或针体离断，骨水泥螺旋推进器利于控制骨水泥的灌注速率及剂量，针管采用山东新华安得医疗用品有限公司生产的10 ml 一次性使用无菌注射器，其为螺旋口结构，可与穿刺针针尾牢固固定，保证灌注骨水泥的稳定性；灌注的骨水泥为贺利氏医疗有限公司生产的OSTEEOPALRV 骨水泥，该骨水泥有添加作为X 线造影剂的二氧化锆，利于术中监测骨水泥的灌注情况。

1.2.2 手术治疗

患者仰卧/俯卧于手术台上，于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透视下确定穿刺位置，行常规消毒、铺巾后，采用0.1 g 盐酸利多卡因注射液（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147，规格：5 ml:0.1 g）在穿刺位置行局部麻醉；于透视下将穿刺针经穿刺点刺入病变位置，行3D CT 后图像重建确定穿刺针进入途径及针尖位置，明确针尖位置未突破髋臼进入关节间隙（图1A、B）；注入骨水泥前，先根据针尖和股骨头对应关系，调整DSA C 型臂位置，充分暴露髋关节间隙，利于观察灌注过程中骨水泥是否进入髋关节间隙；注入拉丝后期或面团期骨水泥，使其弥散在病变位置（图1C）；为利于骨水泥弥散及防止骨水泥溢入髋关节间隙，在灌注过程中需调节穿刺针位置；根据髋臼半月形结构及病变位置，于每次穿刺后行3D CT 扫描确定针尖位置（图1D、E、F）；于灌注完成后（图1G）行3D CT 确认骨水泥填充效果（图1H），待骨水泥灌注完成5 min 后辅助患者活动髋关节，观察灌注的骨水泥对髋关节活动有无影响，并利于骨水泥塑形；待骨水泥初步凝固后移动患者回病房，可于1 h 后在病床上进行髋关节试探性锻炼活动，24 h 后可在支具或家属辅助下下床活动。

图1 甲状腺癌术后4 年复发，左髋臼溶骨性破坏行PBA 的图像（女，72 岁）

1.3 观察指标

（1）疼痛程度：于术前1 d、术后7 d、术后1个月及末次随访时，采用VAS评分法进行评估，画10 cm长的直线，两端分别表示“无痛（0）”和“极痛（10）”，其中0分表示无疼痛；3分以下表示有轻微疼痛，疼痛能够耐受；4～6分表示疼痛已经影响睡眠，但尚能耐受；7～10分表示疼痛剧烈，无法耐受。（2）髋关节功能：于术前1 d、术后7 d、术后1个月及末次随访时，采用Harris髋关节功能评估量表对疼痛、功能等项目进行评定，将每项得到的分数进行叠加，满分100分，评分90分及以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差。（3）影像学评价：根据灌注的骨水泥块与邻近骨组织结合情况及有无发生移位评价术后髋关节结构稳定性；根据手术前后病灶部位软组织肿块大小改变情况按照实体瘤的疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[25]评价对髋臼部位肿瘤的治疗疗效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件（美国IBM 公司）进行数据分析，计量资料以±s 表示，手术前后的VAS 评分、Harris 髋关节功能评分采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 功能随访结果

8例患者全部进入结果分析，无脱落，且均获得随访，时间为3～20个月，平均8.5个月。患者术后7 d、1个月及末次随访时的VAS 评分均低于术前1 d，Harris 髋关节功能评分均高于术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 8例患者手术前后的疼痛程度及髋关节功能比较（分，±s）

表1 8例患者手术前后的疼痛程度及髋关节功能比较（分，±s）

注：与术前1 d 比较，aP＜0.05；VAS 为视觉模拟评分法

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2.2 影像学观察

8例患者的随访结果显示，植入的骨水泥块和邻近骨组织结合紧密，形态、位置与术后比较无明显改变，术后髋关节结构稳定；患者术后7 d 的软组织肿块与术前比较变化不明显，术后1个月及末次随访时直径缩小，其中5例部分缓解，3例稳定。

2.3 不良事件

所有患者均顺利完成手术，术中未出现血管、神经、关节损伤等情况，术后及随访未出现骨水泥块游离、移位等情况。

2.4 典型病例

患者男，39岁，因“右上腹疼痛3月余，右髋部疼痛20天”入院，入院后完善相关检查，发现原发性肝细胞癌及右髋臼上缘髂骨支骨质破坏（其内软组织填充），肝脏行经导管动脉化疗栓塞术，右髋臼行PBA（手术前后的CT冠状位图像见图2），目前已追访15个月，患者术前及术后1 d、1个月与末次随访时的VAS评分分别为8、3、3、4分，Harris髋关节功能评分分别为48、78、78、74分。

图2 原发性肝细胞癌及右髋臼溶骨性破坏经PBA 手术前后的CT 冠状位图像（男，39 岁）

3 讨论

盆骨作为除肿瘤脊柱转移外骨转移的第二好发部位[2-3，26]，富含红骨髓，血供丰富，发生转移病变时以溶骨性改变为主，同时伴有软组织肿块，导致周围神经、血管等组织受损及疼痛剧烈。髋关节作为人体最大的负重关节，负重面是股骨头上半球与半球形髋臼的重叠部分，而髋关节活动主要是股骨头在髋臼内的滑动，因此，当溶骨性转移累及髋臼关节面时，髋关节活动及承重功能受损明显，导致患者运动功能受限，生命质量下降[27]。

外科治疗中的半骨盆置换或旷置术的手术创伤大，恢复期长，髋关节功能恢复程度有限[8，28]，并非晚期肿瘤患者的优选术式。放射治疗可杀伤肿瘤细胞，减轻疼痛，但对骨缺损状况无改善，且可诱导骨丢失，增加了骨折风险[29-31]。双膦酸盐治疗是一个长期的过程，对盆骨大面积溶骨性破坏，尤其是肿瘤溶骨性转移累及髋臼关节面患者的临床体征改善不明显，亦无法避免病理性骨折的发生[32-33]。

PBA作为经皮椎体强化术（percutaneous vertebral augmentation, PVA）的延伸，已被广泛应用于盆骨转移的治疗中，但未涉及累及髋臼关节面的治疗。Li 等[34]的研究证实，髋臼位置骨皮质连续性中断后承受的应力发生明显改变，更易发生骨折，髋臼部位承受应力恢复程度与灌注的骨水泥有密切关系。因此，本课题组在DSA 及3D CT 引导下穿刺，多点注射骨水泥，使骨水泥在髋臼部位达到完全填充，同时在灌注骨水泥时通过调整穿刺针位置，确保骨水泥与正常骨组织紧密结合，使注入的骨水泥块与髋骨结合为一体，保持髋臼的整体一致性，分散承重，减小髋臼局部受力。

人体髋关节面被透明软骨所覆盖，髋臼窝表面被覆有滑膜的脂肪组织填充，因此，在手术时只要穿刺针的针尖不突破关节面进入关节腔内，灌注的骨水泥一般不会进入关节间隙。微创操作科最大限度地保留了髋关节周围韧带、肌腱的完整性，通过聚甲基丙烯酸树脂的单体毒性和聚合热杀伤肿瘤的特性[35-36]，对周围累及的软组织起到一定的治疗作用，进而对缓解髋关节处的疼痛和恢复髋关节功能起到积极的作用。本课题组术后约5 min 时让患者活动髋关节，可对注入后未凝固的骨水泥产生一定的挤压作用，利于骨水泥在髋臼部位的塑形，维护髋关节的功能；术后影像资料复查骨水泥块位置无移动，说明通过本方式注入骨水泥后骨水泥固定牢靠，髋臼结构稳定，髋关节功能保持较好，术后的VAS 评分和Harris 髋关节功能评分亦说明了手术疗效明显；通过聚甲基丙烯酸树脂对细胞的杀伤作用，肿瘤1个月后软组织块明显变小；在骨转移瘤治疗后灌注骨水泥块常随着运动和肿瘤的进展出现微运动及松动，但在本次随访中，未出现骨水泥块活动情况。

综上所述，PBA 治疗肿瘤溶骨性转移累及髋臼关节面患者的疗效明显，且安全性较高。但由于随访研究样本数量有限，且随访时间较短，关于PBA 治疗肿瘤溶骨性转移累及髋臼关节面患者的疗效分析仍需更大样本量及更长时间的随访支持。