运动干预对非体外冠状动脉旁路移植术后中年患者健康相关生存质量的影响研究

赵铁夫，王盛宇，张春晓，张明，陈宏，马涵英

心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要病因［1］。随着手术器械的改进和心脏外科医生手术技巧的进步，接受非体外冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）并因而获益的患者比例逐渐增加，在一些规模较大的心脏外科中心，这一比例已经达到了95%～97%，且预后良好［2-3］。决定患者预后的因素众多，包括手术时机的选择、术中操作、围术期治疗及术后康复等。其中术后康复中的运动治疗常被心脏外科医生所忽视，国内外心脏术后的运动康复多涉及的是经皮冠状动脉介入术后的患者。本文通过对OPCAB后进行运动治疗的中年患者进行健康相关生存质量（health-related quality of life，HRQOL）测评，验证了运动康复对于其生理及心理康复的促进作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月—2017年6月在首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科单一手术组行OPCAB的中年患者348例作为研究对象。纳入标准：（1）患者手术时年龄为45～59岁（依据术后患者运动耐受程度选择）；（2）诊断符合国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组所制定的“缺血性心脏病的命名及诊断”标准［4］者；（3）冠状动脉造影检查可见至少存在1支主要冠状动脉或其分支内径狭窄≥70%者；（4）自愿接受随访者。排除标准：（1）行急诊手术者；（2）同期合并其他心脏手术者；（3）处于妊娠或哺乳期的妇女；（4）存在严重的肺、肝、肾功能不全者；（5）存在严重感染性疾病者；（6）1个月内发生急性心肌梗死者；（7）OPCAB中因血流动力学不稳定而改为体外循环辅助下手术者；（8）因其他疾病不适宜行运动治疗者；（9）术前存在认知及沟通能力障碍者；（10）围术期死亡者。本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批（批号：2021018X），患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的一般资料 通过首都医科大学附属北京安贞医院住院HIS系统收集研究对象的性别、年龄、体质指数、陈旧性心肌梗死情况、合并症〔高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）〕、术前Syntex评分、桥血管支数。

1.2.2 分组方法 患者均给予术后常规药物治疗，包括硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、肠溶阿司匹林和他汀类降脂药物。患者均接受术后健康教育，包括饮食指导和运动指导等。按照术后6～18个月是否能够达到运动标准分为运动组（144例）和对照组（204例）。

运动标准为运动天数≥5 d/周，每次有效运动时间≥30 min。由于术后患者均服用β-受体阻滞剂，故有效运动定义为运动中的心率达到目标心率，目标心率=〔（220-年龄）×0.62-静息心率〕×60%+静息心率［5］。运动方式采用有氧运动，常见的运动方式为健步走、慢跑或骑单车。

1.2.3 监测指标 监测术后6个月和18个月的超声心动检查中的收缩功能〔射血分数（EF）〕，左心室舒张末期内径（LVEDD），并同时应用简明健康调查量表（36-items short form health survey，SF-36）进行测评。SF-36，是由美国波士顿健康研究所在医学结局研究（medical outcomes study，MOS）的基础上研制而成的一个普适性量表，是目前世界上应用最广泛的普适性生命质量评价量表之一。SF-36包括8个维度共36个条目，即生理机能（physical function，PF）、生理角色限制（role physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、总体健康（general health，GH）、 活力（vitality，VT）、社会功能（social function，SF）、情感角色限制（role emotional，RE）和心理健康（mental health，MH），在所有条目中，除第1个条目（健康自我评价变化）外，均被用来计算得分，总分不包括健康自我评价变化。前4个维度被定义为生理健康内容（physical health components，PHC），后4个维度被定义为心理健康内容（mental health components，MHC）［6］。SF-36 能 够较为全面地涵盖心脏病患者生命质量的各个方面，对于冠心病患者生命质量评价有着较高的敏感性和可靠性，而且通过了中国人群的信度及效度检验［7-9］。

SF-36的8个维度中，除RP和RE两个维度的问题的回答为“是”与“否”外，其余的问题的回答分为4～5个等级，每个问题根据其代表功能损害的严重程度，赋予了相应的权重，最后将各个维度的得分转化为百分制，每个维度转换后的评分在0～100分，前4个维度转换分数的平均值为PHC得分，后4个维度转换分数的平均值为MHC得分，8个维度转换分数的平均值为标准化总分，得分越高表明HRQOL越好，反之越差［10］。量表的转化公式为：最终得分=（实际得分-最低可能得分）／（最高可能得分-最低可能得分）×100。

1.3 质量控制 调查问卷由经过心理学专业培训的医生对患者进行面对面指导，且由患者独立完成，排除其他因素干扰。为确保患者对问题不发生误解，调查人员采用同一解释性语言指导患者填写问卷，文化程度较低或阅读填写困难的患者，由调查人员面对面逐条询问填写。

1.4 统计学方法 应用EpiData 3.1软件建立数据库，采用双人双录入，应用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料用（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，组内不同时间点比较采用配对t检验；计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组病例无死亡，对照组因非心脏原因入院1例（胆囊切除术）。两组间性别、年龄、体质指数、陈旧心肌梗死比例、合并高血压比例、合并糖尿病比例、合并COPD比例、术前Syntex评分、桥血管支数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of two groups of cases

2.2 两组患者术后6个月、18个月监测指标比较 术后6个月，两组间EF、LVEDD、PF评分、RP评分、BP评分、GH评分、VT评分、SF评分、RE评分、MH评分、PHC评分、MHC评分、SF-36总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后18个月，两组间EF、PF评分、RP评分、BP评分、GH评分、VT评分、SF评分、RE评分、MH评分、PHC评分、MHC评分、SF-36总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间LVEDD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组及运动组术后18个月的EF、PF评分、RP评分、BP评分、GH评分、VT评分、SF评分、RE评分、MH评分、PHC评分、MHC评分、SF-36总分均高于术后6个月，LVEDD均低于术后6个月，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者术后6个月及术后18个月监测指标比较（±s）Table 2 Comparison of the data of two groups 6 months and 18 months after operation

表2 两组患者术后6个月及术后18个月监测指标比较（±s）Table 2 Comparison of the data of two groups 6 months and 18 months after operation

注：EF=射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径，PF=生理机能，RP=生理角色限制，BP=躯体疼痛，GH=总体健康，VT=活力，SF=社会功能，RE=情感角色限制，MH=心理健康，PHC=生理健康内容，MHC=心理健康内容，SF-36=简明健康调查量表；与术后6个月比较，aP＜0.05

组别 例数 EF LVEDD（mm） PF（分） RP（分）术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月对照组 204 51.74±4.69 55.22±3.41a 55.80±3.34 51.77±4.29a 46.90±2.84 58.40±3.51a 43.76±2.87 58.42±3.98a运动组 144 51.32±4.76 56.00±3.27a 56.06±3.47 51.49±4.60a 46.48±2.88 59.42±3.55a 43.38±2.70 59.35±3.80a t值 -0.810 2.136 0.612 -0.575 0.713 2.661 -1.359 2.189 P值 0.419 0.033 0.541 0.566 0.476 0.008 0.175 0.029组别 BP（分） GH（分） VT（分） SF（分）术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月对照组 39.76±3.58 52.73±3.08a 38.55±4.18 58.33±3.10a 45.52±3.17 55.14±5.30a 41.84±3.42 55.78±6.00a运动组 40.09±3.41 53.46±3.09a 39.09±3.37 59.73±3.89a 38.83±2.92 57.94±5.28a 45.92±3.14 56.42±3.41a t值 -1.257 2.185 0.853 3.487 1.571 2.538 0.716 2.743 P值 0.210 0.030 0.394 0.001 0.117 0.012 0.475 0.006组别 RE（分） MH（分） PHC（分） MHC（分） SF-36总分（分）术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月 术后6个月 术后18个月对照组 38.84±3.44 55.92±2.88a 42.24±1.65 57.02±1.74a 41.19±1.69 55.83±2.46a 41.72±1.16 56.42±1.47a 42.24±1.65 57.02±1.74a运动组 41.44±3.61 57.21±4.00a 38.41±3.35 57.04±4.16a 42.26±1.67 57.87±1.53a 41.15±1.81 57.15±2.15a 41.70±1.21 57.51±1.30a t值 1.161 2.666 -1.052 2.805 -1.170 4.690 0.091 5.213 -0.215 7.104 P 值 0.246 0.008 0.294 0.005 0.243 ＜0.001 0.927 ＜0.001 0.830 ＜0.001

3 讨论

近年来，运动在防病治病中的重要地位已经获得了医学界的广泛认同。通过有效强度的运动刺激，不但可以改善血管内皮功能、稳定冠状动脉内膜斑块、促进冠状动脉侧支循环的建立，而且可以改善心脏功能、降低死亡率、提高患者的HRQOL。正因如此，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心血管预防和康复协会（EACPR）推出了包含运动内容的心血管疾病预防和康复指南［11-13］。中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会也于2015年发布了《冠心病患者运动治疗中国专家共识》［14］，以期能够加强临床医生对运动治疗的重视，进一步改善冠心病患者的HRQOL和远期预后。

本研究结果显示，无论是运动组还是对照组，术后18个月较术后6个月的SF-36各维度评分及SF-36总分、EF和LVEDD均有明显改善。既往研究显示，行OPCAB的患者，术后3～6个月SF-36各维度得分较低，之后会逐渐好转，直至术后2～3年趋于稳定［15］。本研究结果与之相符。

本研究结果显示，术后6个月两组患者的SF-36各维度评分及SF-36总分、EF和LVEDD无明显差异。但是，通过达到运动标准的锻炼18个月后，运动组在本研究检测的各项指标方面均优于对照组。原因可能是规律的有氧运动通过提高身体功能，降低心肌耗氧量，改善冠状动脉弹性和内皮依赖的血管舒张功能，增加冠状动脉的管腔面积，增加心肌毛细血管的密度，促进冠脉侧支循环的生成，达到增加冠状动脉血流量、提高心脏收缩功能的目的［16-18］。LVEDD是反应心室重塑的重要指标。有氧运动能够减轻心肌梗死后心肌的重塑，改善心肌组织的顺应性，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力，改善循环中炎性因子的表达，降低心肌组织氧化应激水平［19-22］。在本研究中，两组患者术后的LVEDD均明显减小，但组间差异并不明显，可能是因为样本量偏小。

通过本研究结果发现，运动组术后18个月PF评分和RP评分均高于术后6个月，提示运动能够使患者的机体更好地适应正常的生理活动，生理角色的限制随之减少。术后患者不可避免地会出现各种疼痛及不适，既往研究显示，OPCAB后6个月内BP评分并无显著改变，手术创伤带来的疼痛、不适与术前无明显变化，需等到术后1年才能从手术中获益，而有氧运动可以显著减低疼痛程度，使恢复过程加速［15］。GH维度的结果显示，运动组患者术后18个月GH评分高于术后6个月，可能是因为随着有氧运动的进行，患者对其自身的体能恢复效果有了更加直观的认识，提升其对良好预后的信心。既往研究显示，有氧运动可以提高患者的心肺运动耐量，改善患者的生活质量［23］。通过本研究中运动组术后6个月、18个月MH评分的变化可以发现，有氧运动不仅能够改善身体功能，而且可以促进心理健康，使术后患者更好地融入社会。既往研究也表明，运动可以明显改善患者的负面情绪，提高其生存质量［24-25］。

既往研究结果显示，坚持有氧运动可以提高患者的疲劳阈值，增强其对自身精力恢复的获得感，本研究中VT维度评分的变化也证实了这一观点［24］。在本研究中，运动组的SF评分和RE评分均较对照组有明显改善，是因为有氧运动是建立良好社会交往的有效方式，在运动群体中，患者可以得到同伴的认可和鼓励，增强其自信。纵观各维度指标，能够运动达标的患者，其PHC评分和MHC评分均较对照组高，说明持续达标的有氧运动可以明显提高HRQOL。

如果患者身体及心理能够接受，术后运动康复越早越好。由于医患双方的理念均有待于更新，所以本研究选择术后6个月起进行康复，但并不是康复的最佳时机。通过临床实践的摸索建议，术后康复应该尽早进行，这一观点与美国心脏康复指南推荐一致［26］。关于运动强度的选择，采取中等强度的运动，其原因是考虑到患者安全及其接受程度，研究显示，运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大，但同时伴随运动风险增加［11］。因此，建议心脏外科医生应该掌握相关知识和技能，在保证患者安全的前提下，为患者提供有效、科学的运动处方。在本研究中，尝试引入全科医生团队与心脏外科医生共同进行运动指导和门诊随访，这一措施的施行提高了患者依从性和运动达标率，将在进一步完善资料的情况下进行报道。在运动方式的选择方面，本研究选择了有氧运动，是因为其便于开展，受硬件条件限制较少。在临床实践中，抗阻运动和柔韧性运动等其他方式也对OPCAB术后康复起到有益的作用［11，27］。

本研究选择的运动方式是在没有监护的情况下进行的，尽管未出现与运动相关的心血管事件，但运动中的安全性问题仍需重点关注。既往调查显示，运动康复中非致死性事件34 673 h/人次，致死性心脏事件并发症每116 402 h/人次［27］。也有研究发现，冠心病的危险性与活动量密切相关，部分学者据此对康复运动的安全性提出质疑［28］。

本研究尚存在许多不足，主要包括：（1）样本量少；（2）随访时间短；（3）单中心研究等，本研究团队将在今后的相关研究中逐步完善。

综上所述，对行OPCAB的术后中年患者，达标的运动干预可以明显提升其HRQOL。建立适合国人体质的特色OPCAB后运动处方可以使更多的患者获益。

作者贡献：赵铁夫、马涵英进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；马涵英进行研究的实施与可行性分析；王盛宇、张春晓、张明、陈宏进行数据收集；赵铁夫、张春晓、张明进行数据整理；赵铁夫进行统计学处理，撰写论文。

本文无利益冲突。