“阴阳学说”视域下的中医疮疡“半阴半阳证”理论探微

焦雨琦 党 赢 海 日 兰丹丹 李月炜 师建平

内蒙古医科大学中医学院，内蒙古呼和浩特 010110

在中医外科中，疮疡在广义上指所有发于体表的外科疾患，狭义上特指体表化脓疾病[1]。阴阳辨证是中医外科疾病的总纲，疡科诊病施治更是首重阴阳。自宋代著作《外科精要》首次用阴阳论外科疾病提出三种证型分类后，根据疮疡的病因病机、临床表现、脉象特点可辨为阳证、半阴半阳证和阴证。“半阴半阳证”是该病从阳证转阴证的过渡阶段，决定了疾病的转归，一旦发展为疮疡阴证，不但从治疗上十分棘手，在预后方面也不尽如人意。因此抓住疮疡“半阴半阳证”这个关键转折点“透阴转阳”，也就抓住了整个疾病的发展动向[2-3]。

“阴阳学说”在中医外科应用广泛，先秦两汉至两晋隋唐时期的大量古籍记载了中医外科对疾病阴阳变化的认识，《灵枢·痈疽》论痈疽发于阳与发于阴的转归，阐明发病阴阳与预后的关系；《脉经》《外台秘要》等著作总结各医家学术观点，深入思考外科疾病的阴阳属性，著名医家朱丹溪提出痈疽“阴滞以热治之，阳滞以寒治之”，通过阴阳属性来治疗外科疾病的思路；中医外科主要流派如正宗派、心得派、全生派将阴阳辨证作为核心提出了不同的学术理念[4]。疮疡属中医外科疾病的一大类，其发生、发展的关键阶段即为“半阴半阳证”。本文在“阴阳学说”视域下，从阴阳角度对中医疮疡“半阴半阳证”进行探析，以期为临床辨证施治提供理论依据。

1 归古籍之论述，析“半阴半阳”之源流

“半阴半阳”这一概念最早出自宋代医家陈自明的《外科精要》[5]。而这一名词除了出现在疮疡的辨证论治记载外，幼科慢惊、儿科盘肠、内科黄疸、痧变肿毒、温热诸症等方面均有论述。

1.1 中医内科疾病“半阴半阳”之本意

《证治准绳》提及“慢惊证，眼半开半合，似睡不睡……身或热或凉，名半阴半阳合病”。清代《冯氏锦囊秘录》载：“小儿有盘肠者、亦有阴阳二症，阴则曲身而大便青沫，阳则怄体大叫……二症交互属半阴半阳。”儿科疾病的“半阴半阳”多指归属三阳经与三阴经的症状同时出现，发为不单为阳经证或阴经证而两经症状并见的疾病状态。另有《医门法律》论黄疸病症状不似阳疸阴疸者，是为“半阴半阳证”，治疗需退阴伏阳，阴退而后治阳。清代郭志邃撰写的《痧胀玉衡书》认为痧变肿毒有“半阴半阳”。《重订广温热论》提到湿温病原水火互结病状变迁，病情“半阴半阳”。这些医籍关于内科疾病“半阴半阳”的认识多为疾病带有阴阳属性症状的结合，或者阴阳属性症状不明显偏于阴或偏于阳，而表现为两者交互的中间状态。

1.2 中医外科疮疡“半阴半阳”之本意

中医外科古籍中“半阴半阳”从一概念名词转变为证型。明代陈实功所著《外科正宗》卷六论辨疮疡“半阴半阳证”“阴阳之证二相交，生死相兼事可昭，微热微寒微赤肿，半昏半爽半平高，脉来虽数多无力，饮食虽餐便不调；肿而不溃因脾弱，溃而不敛为脓饶，大便多溏小便数，上身有汗下体焦”，将这一证型的发病机制、临床表现、脉象特点以歌诀形式归纳，对后世影响颇深[6]。清代朱世杰对“半阴半阳证”进行新的补充，在《外科十法》中提及“痈疽有阳毒、阴毒、半阴半阳”。归纳“半阴半阳证”之疮肿红而不高尖，寒热往来，口微渴喜温，纳呆而大便不结，脉虚软，完善了对此证型的辨识。《张氏医通》在“半阴半阳证”之治疗上指出当分阴阳虚实而用内外同治之法，证属“半阴半阳”则似肿非肿、似痛非痛、似赤非赤、似溃非溃、脉洪数无力，内治宜托里助胃解毒，外敷宜寒凉药中兼一分辛热，营逆从而血郁散。又如清代谢邃乔撰写的《发背对口治诀论》中概括疮肿“半阴半阳证”因阴阳错乱而导致其辨证的复杂性：可见外软内硬，按之即痛；内软外硬，按之反不痛；外形属阳色反属阴；色属阳而外形反属阴[7]。综上，归纳疮疡病变局部特点逐步形成了中医外科特有的“半阴半阳证”，同时也丰富了中医外科阴阳辨证的内容。

2 以阴阳之特性，论“半阴半阳证”之内涵

2.1 “半阴半阳证”源于阴阳之相对性

按照整体观的原则，任何事物或运动形式均可视为统一整体，凡是整体均可分为对立的两个方面，即动的、向上的、光明的、积极的、在表的、热性的、有余的属性为阳的一方；静的、向下的、黑暗的、消极的、在里的、寒性的、不足的属性为阴的一方。阴阳双方相互依存共处于一个统一体中，阴阳的相对性即指各种事物的阴阳属性不是一成不变的，在一定条件下可相互转化[8-9]。疮疡某一时期不会表现出较为明显的阳热、阴寒征象，称之为“半阴半阳”，疾病进展过程中，由于各种致病因素或机体内阴阳失衡导致属阳的一部分转化为阴，但还未完成全部的质变，表现于外的证候不是明显的阳证和阴证特点，而是介于两证交互的错杂状态。也正解释了明代医家薛已曾论述这类疾病说热不热，似寒非寒，不阴不阳，是介于阳证与阴证之间的过渡状态。

2.2 “半阴半阳证”基于阴阳之普遍性与特殊性

阴阳的普遍性是各种运动形式的共同本质，即共性；阴阳的特殊性是某种运动形式区别于其他运动形式的特殊本质，即个性[10]。阴阳的普遍存在性是绝对的，有两个方面意义：其一是阴阳存在于人体生长老死的各个生命过程；其二是阴阳贯穿于生命、疾病过程的始终。基于阴阳之普遍存在性外科疮疡更是首辨阴阳，将阴阳辨证看作核心，认为疮疡发生、发展中阴阳的消长变化普遍存在并贯穿整个疾病过程，以此总结形成阳证、半阴半阳证、阴证。阴阳的特殊性寓于阴阳普遍性之中。对于每一种运动形式必须注意它和其他运动形式在质的区别，这样才有可能区别事物的任何运动形式。人体的各个功能作用都是人体内各种运动形式的表现。不同疾病有各自的运动形式，其内部包含的特殊阴阳对立成分构成某一证候区别于其他证候的特殊本质，这就是人体内复杂且千差万别的各种功能作用出现异常改变后“形于诸外”，而我们可以根据特有的疾病特点或证候特点将其作为辨识的原因或根据[11]。基于此，“半阴半阳证”阴阳之特殊性体现在以下几个方面：其一，中医外科疮疡是病位在体表皮肉脉筋骨的化脓性疾病，不同于病位在脏腑的内科疾患，因此“半阴半阳证”体表病变的局部症状特点辨识更为重要；其二，作为外科疮疡病独有证候，“半阴半阳证”重视疮面阴阳属性的变化，而有别于重视体内阴阳失衡的内科疾病证候；其三，作为疮疡的特有阶段，疮面阴阳属性特点具有特殊性，表现为不同于阳证焮热赤痛、根盘紧束、高肿如弓和阴证不焮热红肿、木硬不痛、疮根散漫、色暗无光的临床表现。

3 思阴阳之平衡，探“半阴半阳证”之治疗

“阴平阳秘，精神乃治”，若阴阳失衡则诸症皆起[12]。中医学认为气为邪郁致血浊，阴滞于阳是为痈，血为邪郁致气乱，阳滞于阴是为疽。可见疮疡发病核心离不开阴阳失和。历代医家对于此证的治疗有不同的体会，但都以调和阴阳、固护脾胃为治疗重点[13]。

3.1 察阴阳之消长，内外同治

明代李梴在《医学入门》中论及“半阴半阳证”之治疗必详察其阴阳之多少、把握证候偏阴时治法之禁忌、明辨转归之关键为有热无热，提出“半阴半阳”如阳多宜用药托里，变阳则生，阴多用药托而不起，如投阴则必死，是以热助气血行则生肌，无热气血滞则不敛，但如遇有热者忌退热，宜温药清渗。给出“半阴半阳”之治疗方剂为内服托里消毒散，外敷阴阳散[14]。另有清代谢邃乔治疗“半阴半阳证”，皆用制甘草为君，法在调和脏腑，燮理阴阳，审证之轻重，投剂之大小。除内外治法以外，灸法常用于痈疽初起，但需要注意的是，“半阴半阳证”不可灸，如《外科心法要诀》提到痈疽纯阴下陷之证不灸不能回阳，但“若半阴半阳之证，则仍当禁而不灸”[15]。外科疾病的特殊之处在于有体表的局部病灶，明辨疮面阴阳之消长变化并结合全身症状的阴阳属性就能把握“半阴半阳证”变化的本质，也就是抓住这一疾病动态变化过程中暂时的、相对平衡的静止。若医者抓准时机内治结合外治，重视使用外用药直达病所，“半阴半阳证”就成为疮疡疾病预后的转折点，透阴转阳而向愈。即使不能“透阴转阳”，也不会转化为纯阴之证，而处于半阴半阳的疾病相对稳定状态[16]。

3.2 辨阴阳之属性，固护脾胃

“半阴半阳证”之治疗关键在于辨清疮疡肿势、颜色、疼痛、溃脓、生肌特点来分属阴阳，四诊合参重视补脾和胃。《外科精义》中论及“疮疡治法必察其肿之高漫……生肌之迟速，以别阴阳，或半阴半阳……调补脾胃，庶不变恶证也”。清代朱世杰提出“半阴半阳证”之治，用清法不能伤胃，用温法亦不可助邪，明察阴阳病乃愈。如果“半阴半阳证”时出清脓，选用辛散温热之剂温补脾胃。针对“半阴半阳证”之特殊性，清代医家张璐认为当分阴阳虚实而内外同治，内服外敷，内治宜托里助胃解毒，外敷宜寒凉药中兼一分辛热，营逆从而血郁散。外科疾病的治疗当注重固护胃气，水谷之气助气血生，促进疮口收敛。若胃气不足则气血生化乏源，而致疮口溃而难敛，因此疮疡全程都应注重调理脾胃[17-18]。

综上，疮疡“半阴半阳证”之治疗在辨证方面当重阴阳、审寒热、分虚实、四诊合参；治疗宜调阴阳、和脏腑、固脾胃、内服外敷[19]。可使用《外科正宗》等医籍列出的治疗方剂，内治如冲和汤、升麻和气饮、五龙丸，外治阴阳散（冲和膏）、敷药铁箍散等。需要注意的是疮疡一味外敷寒凉之品，则闭塞腠理气凝血瘀，以致旧肉不溃新肉不生，甚则毒邪内陷难溃难敛。因此治疗法当内分阴阳用药，外分阴阳敷围，内外阴阳同治，固护脾胃，药气相通病乃愈。

4 究阴阳之转化，识“半阴半阳证”之转归

生化是万物渐变即量变过程，极变则是万物的突变，即质的飞跃过程。五行之木，代表万物生发的能力，五行之金，代表对万物肃杀的作用；这就是阴阳五行学说解释万物变化根源和万物生灭的本质原因。“阴阳学说”认为疾病不同阶段阴阳之间的对立制约、相互转化、互根互用始终处于不断运动变化之中，而非静止不变的状态[20-21]。“半阴半阳证”处于疮疡阳证向阴证转化之际，这一证候同时表现阴与阳两种成分，并且暂时地、相对地处于疮疡疾病中的平衡状态。

阴阳的斗争性又决定了这一相对平衡态不会绝对存在，阴阳双方根据一定的条件向其相反的方面转化，这一条件可为失治误治。清代鲍相璈在《验方新编》中就提到“阳毒通用凉药则变为半阴半阳，但比纯阴毒更易转身，培补正气即转为阳”，“半阴半阳证”是疾病暂时的平衡态但也是险证，阴阳兼半之证若阴气潜消转为阳证，见五善为顺；若阳气冰伏变为纯阴之证，见七恶为逆，吉凶反掌。正如《外科十三方考·阴阳相半歌》中论述“半阴半阳”属险症，似阳不焮热，似阴不木硬，现五善顺症可救，现七恶逆症难疗。阳升阴泄纵多险，但尚有一线生机[22]。明确指出“半阴半阳证”是把控疾病转归的临界点，其中阴阳两种对立成分的此消彼长是证型转化的本质原因。若临床表现偏于阴的属性，医者需防转为纯阴之证而预后不良，若治疗得当透阴转阳，偏于阳则相对预后良好[14]。

5 小结

“半阴半阳证”是疮疡虚实夹杂、邪正较量的枢纽阶段，善恶顺逆相悖共存。其中阴阳此消彼长相互转化非固定关系，具体表现为阴阳相兼。由于这一证型记载少，医者难领悟其真谛，故在临床中常见却难辨。笔者根据相关记载结合临床表现总结出疮疡“半阴半阳证”的辨证要点：疮肿病位在筋膜之间，肿而不高突，不甚木硬平陷，色微红或不变，皮温不甚焮热或不热，微痛，肿而不溃，若溃破，脓液不稠不稀，无乳酪样物质。饮食可，大便溏，小便数，精神时爽时朦，肌肤时温时凉，病情时轻时重，脉数而无力或虚软。注重邪毒盛衰、病邪深浅、治疗后转归几个方面，结合全身症状、局部特征及脉象特点才能真正领悟“半阴半阳证”在疾病全程阴阳消长转化的本质[23]。

“半阴半阳证”是阴阳转化之机，是疮疡辨证治疗的关键，若阴阳得以调和，则可大大缩短治愈时间。治疗总则在于调和寒热、虚实、气血，透阴转阳以调和阴阳。治疗大法为行气活血化瘀。“半阴半阳证”非以“热”为主要表现的阳证，也非以“凉”为主要表现的阴证，而是介于“凉”与“热”之间的“温”，因此治疗当以辛温疏散之品行气血、消瘀肿、散阴邪，气血和则瘀滞消[24]。阳证易愈，阴证难疗。在疾病发展变化过程中，“半阴半阳证”内部阴阳双方此消彼长、相互转化，医者需辨明阴与阳每一方面的主次地位以判断转归预后，是阴气潜消转阳向愈，还是阳气冰伏变为纯阴之证难疗。防止“半阴半阳证”转为阴证可提前使用温药鼓动阳气，气行则血行，故阴散于所聚之处，此为透阴转阳以调和阴阳之法，体现了既病防变的积极意义。本文在“阴阳学说”视域下，对疮疡“半阴半阳证”之源流、内涵、治疗及转归规律进行探析，以期规范临床辨证灵活用药提供思路。