刘中勇运用疏肝健脾法治疗眩晕病经验

●范晓译 指导：刘中勇

眩晕是由于清窍失养，脑髓不充所致，临床上以头晕、眼花为主症的一类病症[1]。中医学认为“眩”指眼花或眼前发黑；“晕”指头晕，甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时出现，故称为眩晕。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状[2]。本病包涵了现代医学中的高血压病、脑动脉供血不足、脑梗塞等范畴。刘中勇教授为国家优秀中医临床人才、江西省名中医、中华中医药学会心病分会副主任委员、国务院特殊津贴专家，数十年致力于心脑血管及相关疾病的研究，取得了丰硕的成果。笔者有幸随师跟诊学习，现总结刘中勇教授以疏肝健脾法为主治疗眩晕病的临床经验，以益后学者。

1 病因病机

《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主升主动，素体阳盛之人，肝阳偏亢，亢极化火生风，风升火动上扰清窍而致眩晕[3]。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”肝木郁而不舒，清阳不升于上窍，发为眩晕。《素问·标本病传论篇》曰：“肝病头目眩，胁支满。”指出眩晕之发病与肝脏密不可分。《类证治裁》曰：“凡上升之气，皆从肝出。”故肝失疏泄，则升降失度，肝风上扰清空而致眩晕发作[4]。由此可知，眩晕的发病不离乎肝。而肝木克犯脾土，导致脾胃亏虚，发为眩晕。五行之性，亢则克其所胜，必然之性也。如《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”指出脾胃亏虚，清阳不升，上窍失养，会出现眩晕耳鸣等症状[5]。另一方面，脾胃亏虚，肝木来乘，两者互为因果，相互影响，致气机升降失常，发为眩晕。

刘中勇教授认为，无论年老体弱，或是年壮气盛，只要患者有眩晕症状，大多与焦虑不安情绪有关，大体上以肝气郁结者偏多。老年人由于年老体衰，脏腑功能减退，加之饮食、情绪各方面的影响，肝木乘脾，脾胃气虚，气机升降失调，发为眩晕。而中青年人群生活节奏快，面临着来自生活及工作上的压力，同时学习或工作时精神高度紧张，极易形成焦虑、压抑的情绪。肝者，将军之官，喜条达而恶抑郁，长期焦虑、压抑的情绪会导致肝失疏泄，木郁克土，致脾胃亏虚，中焦气机升降失常，发为眩晕。另一方面，由于现代人饮食生活习惯的改变，饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃；起居无常，耗伤阳气，致脾阳受损，清阳不升而下陷，发为眩晕。正如《脾胃论·三焦元气衰旺》中阐明上气下陷病机：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑……皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也。”明确指出脾胃清阳不升所致的上气下陷，会引起眩晕[6]。《医方集解》云：“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也。”指出脾胃之清阳不升是导致眩晕的关键病机[7]。张明波教授在阅读古代文献后，经多年潜心研究，根据大量的临床数据得出青年人眩晕的主要病因源于肝失条达、脾失健运[8]。

由此可见，肝之疏泄失常是眩晕发生之关键，而肝木易克脾土，致脾胃亏虚，中焦气机升降失常，脾不升清，清窍失养；胃不降浊，浊阴上犯，发为眩晕病。

2 处方依据

刘中勇教授在临床上特别重视肝气之疏泄及中焦脾胃的作用。他认为，中焦脾胃为气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，各种原因引起的肝气郁结，都会克犯脾土，引起脾胃亏虚，脾失升清，胃失降浊，此乃眩晕致病之本。而头为诸阳之会，上窍得清阳之濡养，脑窍清利，不病眩晕；胃主降浊，浊阴下行，不致产生头昏脑胀之变。此即《素问•阴阳应象大论》中所言：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”而各种原因引起的痰饮、水湿、瘀血、食积等病理产物，都会引起中焦气机升降失常。刘中勇教授谓此为因浊致眩，此乃眩晕致病之标，并进一步指出痰浊、瘀浊等浊邪久积不化，浊邪害清，致清阳不升，发为眩晕[9]。

另外，刘中勇教授根据多年的临床经验发现，眩晕病症状得不到改善者，多伴有焦虑、急躁等情绪，大体属肝气郁结者偏多；而肝主疏泄，调达气机，气滞不通，往往导致瘀血、痰饮、水湿等病理产物的产生。另一方面，肝郁乘脾，还会影响脾胃之运化，致多种病理产物久积不化，久病必瘀。刘中勇教授通过多年临床观察发现，眩晕伴高血压患者舌下脉络迂曲，有瘀血症状者十之八九，而瘀血又极易引起血压升高[10]。据此，刘中勇教授在临床上治疗眩晕病非常注重疏肝健脾、活血化瘀之法的运用。

总的来说，肝郁乘脾为眩晕致病之本；痰饮、水湿、瘀血、食积等浊邪不化，为眩晕致病之标。据此，刘中勇教授临证上确立以疏肝健脾为主要治法，配合涤痰、祛湿、活血、消食等治法，标本兼顾，常采用柴胡疏肝散加减化裁治疗此类病证，每收良效。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，本方由柴胡、白芍、川芎、枳壳、陈皮、香附、炙甘草组成，具有疏肝解郁、健脾和中、理气活血之功。刘中勇教授在临床上常常赤芍、白芍同用，两药与柴胡相伍，达到养血柔肝、活血行气之功；香附、枳壳疏肝理气以解郁；川芎活血行气，为血中之气药，气血同调；陈皮理气健脾、化痰和中；炙甘草理脾和中、调和诸药。若病久不愈，瘀血较甚者合用丹参饮。丹参饮由丹参、檀香、砂仁三味药组成，具有理气活血、健脾通浊之功，以此达到气血双调的效果。但临床上檀香比较昂贵，刘中勇教授出于对患者经济能力的考虑，常常以木香代替檀香，达到疏肝理气，行气活血的目的。水湿困脾者，加茯苓、苍术、白术、白扁豆、荷叶；脾虚食积不化者，加山楂、神曲、麦芽；情绪急躁焦虑者，加郁金、枇杷叶以增疏肝解郁之功；兼有失眠，属气血不足者，加当归、酸枣仁、远志，标本兼顾。

3 临证验案

彭某，男，46岁，2019年10月9 日初诊。主诉：头晕半年余。半年前无明显诱因出现头晕、眼花等症状，渐渐引起失眠。刻下症见：头晕，呈昏沉感，无天旋地转，无恶心欲吐，头晕以静坐玩手机时为甚，活动后症状稍缓解；久蹲站起后出现眼花、视物模糊，平素闷闷不欢，时有心悸、胸闷不适，无胸痛；活动耐量可，行走后稍感双下肢乏力，口干而渴、不苦，饮水量少。食纳一般，长期失眠，辗转反侧约3个小时方能入睡，大便2～3次/日，不成形，小便偏少。舌淡暗而润、舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，舌下络脉紫暗迂曲，脉弦滑，右脉较左脉浮滑、关脉旺。门诊测血压：142/102 mmHg。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕病。证型：肝郁乘脾，兼水湿内停、瘀血内阻。处方：北柴胡10 g，赤芍、白芍各15 g，川芎15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，醋香附10 g，丹参10，广木香10 g，砂仁6 g，桂枝10 g，苍术、白术各10 g，茯神15 g，远志10 g，炙甘草6 g。15 剂，1 剂/日，水煎服。

2019 年10 月30 日二诊：服上药后自诉头部较前清爽，仍有少许昏蒙，头晕偶发，时作时止，行走较前轻快，胸闷减，仍有心慌心悸，睡眠较前稍有改善，仍不易入睡，大便偏稀，偶有水样便，余症同前。舌淡暗，舌体稍胖大，苔白稍腻，舌下络脉紫暗迂曲减少，脉弦减、滑而缓。门诊测血压为136/96 mmHg。上方去砂仁、苍术、白术、远志，加白扁豆10 g，龙骨、牡蛎各10 g，赤芍、白芍改为6 g。15剂，1剂/日，水煎服。

2019年11月19日三诊：头晕明显减轻，精神较前好转，情绪较前开朗，仍有少许胸闷，心悸大减，睡眠较前明显改善，约40 min基本能入眠。大便偏软，基本成形。舌淡暗，舌体稍胖大，苔薄白，舌下络脉稍暗，脉略弦、滑而缓。门诊测血压为126/84 mmHg。守二诊处方15 剂。2020 年1 月20 日电话随访，自诉三诊后症状改善良好，后自行抓药共30剂，目前精神状态较好，头晕、胸闷等症基本已愈，情绪激动时偶有一过性心悸，睡眠基本正常，余无不适。

按本例患者除头晕外，尚有胸闷、心悸、失眠等诸多问题，究其病机总属肝郁乘脾。患者平素郁郁寡欢，久之肝气郁结，克犯脾土，加之内有水湿为患，脾胃气机升降失常，致清阳不升，发为头晕。《内经》谓：“清阳为天，浊阴为地……故清阳出上窍，浊阴出下窍。”因水湿困脾，清阳不宣，故头晕静坐为甚，活动稍缓，以活动助阳气之宣发也。水湿内困，胸阳不宣，故胸闷；气机不畅，影响血脉运行，导致瘀血内阻，出现心悸。故以柴胡疏肝散合丹参饮为主以助肝气调达，肝脾同治，调畅气血。其失眠为水湿、瘀血内阻，阳不入阴，加之焦虑不安情绪的影响所致，慎不可妄用养血安神等滋补之品以助脾湿。二诊头晕、胸闷减，行走轻快，脾湿已去，故去砂仁、苍术、白术、远志，改用白扁豆、茯神等性平之品，健脾化湿，以防利水太过；另外，心悸、失眠等症状仍比较明显，阳不入阴，阳气已有虚浮上越之趋势，故加龙骨、牡蛎重镇潜阳；其仍有胸闷，加之重镇之品助收敛，不利于胸阳之宣发，故减轻芍药之用量，取其养血柔肝之用。三诊诸症减，故守二诊处方，以巩固疗效。

另外，值得注意的是，据研究表明，川陈皮素是中药陈皮的主要成分之一，具有明显的降压效果，它对高血压有一定的治疗作用[11]。而陈皮与甘草配伍能够起到补中健脾之功，此患者辨证属肝郁脾虚，刘中勇教授运用陈皮、甘草二药补中健脾，使中焦气机升降复常，自然脾能升清，胃能降浊，眩晕自止。另一方面，陈皮、甘草健脾补中，脾气实则肝木不能克犯脾土，能防止疾病之传变。正如《金匮要略》所言:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”用陈皮、甘草二药实脾体现了刘中勇教授既病防变的思想。因此，临床上辨证准确无误，此为用药取效之关键。

4 结语

刘中勇教授认为，眩晕病可见于各年龄阶段，临床上可根据其年龄不同，推测患者正气之强弱，对疾病的发展及预后有一个整体的把握。大体正气旺盛者，疾病进展较慢，预后较好；年老体弱者，病邪进展较快，并发症较多，加之失治误治等原因，来诊时往往变成疑难杂症，治疗比较困难，临床上除了辨证精准外，尚需患者与医者付出更多的耐心。除此之外，刘中勇教授指出，肝郁乘脾是眩晕发病之关键，临床上此类病证最常见，但总需四诊合参，辨证精准无误，方可应用疏肝健脾之法，并根据患者痰饮、水湿、瘀血、食积的不同，配合涤痰、祛湿、活血、消食等治法，标本同治，以期灵活应用于临床实际，常可收获出乎意料的效果。