蔡连香“三步序贯法”辨治胚胎停育的经验探赜

2021-03-26高山凤黄欲晓朱馥丽方庆霞

中国医药导报 2021年8期

高山凤黄欲晓朱馥丽杨琪方庆霞

中国中医科学院西苑医院妇科，北京 100091

胚胎停育是指胚胎在子宫内因受到母体不利因素或染色体异常原因导致胚胎停止发育并最终死亡，部分或者全部的组织残留在子宫内的病理性妊娠[1]。近年来胚胎停育的发生率呈上升趋势[2]。研究表明，胚胎停育占早期妊娠的10%～25%[3-5]。文献报道[6]其发生除了与已知的染色体异常、免疫、内分泌、感染等因素有关外，仍有50%不明原因的患者；年龄、体重为胚胎停育发生的危险因素[7]，严重影响育龄女性的生殖、心理健康和家庭稳定[6，8-9]。因此，如何避免再次胚胎停育的发生是目前临床研究的热点。蔡连香教授在中国中医科学院西苑医院从事中医妇科临床近60 载，为全国第二、三、五批名老中医药专家学术经验指导老师，被评为“首都国医名师”，临证经验广博，本文整理了蔡教授治疗胚胎停育患者再次妊娠前、妊娠后及产后的临证经验，以“三步序贯法”为特色，效果满意。现介绍如下：

1 蔡教授对胚胎停育病因病机的理解

在中医学中，本病可归于“胎死不下”“堕胎”等范畴，主要病机可归为肾虚、脾虚、肝郁、血瘀、气血两虚[10]。夏桂成国医大师[11]、刘敏如国医大师[12]等均指出本病以肾虚为本，相关文献报道本病发生、发展均围绕肾虚[13-19]。蔡教授从肾来论述胚胎停育的病因病机：肾主生殖，藏精血，精血充盈则胎元方得滋润；肾以系胞，可固摄胞宫，肾气盛，则胞宫可摄精成孕，孕育胎长[20]。若肾气不足，肾精亏虚，则胎元失养，胞失所系，胎元不固故而堕胎。蔡教授亦重视脾胃的调治，概脾统血，脾主运化，为气血生化之源，气血充盛可养胎，补益中气可系胎。综上，脾胃虚衰则气血生化乏源，则胎失所养；肾虚则系胎无力，固摄无权则胎失所系[21-22]。

2 蔡教授“三步序贯法”治疗胚胎停育的经验

蔡教授喜读古籍、原文，如《傅青主女科》云：“胞胎虽系于带脉，而带脉实关乎脾肾。补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血。”蔡教授在重视补肾健脾理论的基础上融入自己的思考，并将其与现代医学有机结合，在治疗胚胎停育方面，提出“三步序贯法”，即重视孕前调理、孕后补肾固元以安胎及产后促进胞宫复旧及乳汁分泌。

2.1 孕前调理

学术的源流在《黄帝内经》，其首次提出“治未病”的观点：“圣人不治已病，治未病。”故蔡教授在此启发下，运用《景岳全书·妇人规》“预培其损”的学术思想，对于胚胎停育的患者，再次受孕前尽量明确上次胚胎停育的原因，给予中药调理体质。因肾主生殖，蔡教授常以补肾填精为第一大法，兼顾肾气、肾之阴阳，常选用菟丝子、熟地黄、炙龟板、女贞子、覆盆子等品；同时注重培补后天脾胃，常用药物有白术、党参、炒白扁豆、茯苓、莲子等；胚胎停育患者，尤其有数次胚胎停育史者，多有情绪抑郁、心神不宁、失眠难安等症，蔡教授用药多配疏肝解郁、宁心安神之品，如柴胡、香附、郁金、枳壳、酸枣仁、远志等，并常配以当归、川芎、白芍等以养血活血行血，则气血旺盛，瘀滞自消[23]。

2.2 孕后补肾固元以安胎

如胚胎停育史患者经中药调理体质已纠正，可备孕，孕后蔡教授积极给予中药补肾固元以预防再次胚胎停育的发生。“寿胎丸”被誉为“保胎第一方”，以“最善治流产之药”的菟丝子为君药，平补肾之阴阳，肾旺故能荫胎[24]，桑寄生、续断补肝肾，固冲任，使胎气强壮；阿胶滋养阴血，使冲任血旺，则胎气自固。蔡教授亦擅以“寿胎丸”为基础方治疗胚胎停育患者再次妊娠的孕后保胎[20]。对于精血亏虚、卵巢功能低下者，多配伍黄精、熟地黄、女贞子、紫河车等，并多予杜仲固肾；对于脾胃虚损的，多加党参、白术、炒白扁豆、生黄芪等健运脾胃；妊娠恶阻气阴两伤者，多予北沙参、太子参、玉竹、麦冬以益气养阴；热扰胎元、胎动不安者，则加黄芩以清热安胎；胎漏者，则常用苎麻根、仙鹤草、茜草等凉血止血；孕后多有胸闷、呕恶不适，多加陈皮、砂仁、紫苏梗等理气顺气。一般中药保胎至上次胚胎停育发生孕2 周后。

2.3 产后促进胞宫复旧及乳汁分泌

妇女产后的生理特点为多虚多瘀[25]。蔡教授认为分娩时耗气伤精，产后常气血不足，如胞宫藏泄失度，冲任不固，气血运行失常，可致产后恶露不绝，治疗以补益气血、活血化瘀，兼以养阴清热，善用补中益气汤合生化汤加减；如风寒湿之邪乘虚而入，可致产后遍身疼痛，蔡教授多采用益气养血、健脾补肾，兼化瘀通络，擅用“趁痛散”加减；如乳汁缺乏者，多从健运脾胃入手，兼以通络下乳之品，常以“通乳丹”加减；如产后情志不遂、乳汁排出不畅者，则多从疏肝散结入手，佐以通络下乳，常以“通肝生乳汤”[26]加减；若气虚不摄乳汁自出，或肝郁化火，迫乳外溢，治以补中益气汤加芡实、五味子补气摂乳，或丹栀逍遥散加生牡蛎、夏枯草清热敛乳。

3 验案举隅

患者，女，30 岁，因“胚胎停育2 次”于2017 年10月22 日初诊于中国中医科学院西苑医院，13 岁初潮，7/30 d，末次月经（LMP）：2017 年9 月26 日。刻下：乏力，肥胖（体重指数33.0 kg/m2），偶有腰酸。既往有2 次胚胎停育史（2015 年11 月孕7+周、2017 年8 月孕9+周均因胚胎停育行清宫术）。辅助检查：B 超（2017 年8 月31 日）示子宫内膜（En）厚0.23 cm，子宫多发肌瘤，最大2.2 cm×2.2 cm×1.4 cm。舌体大，质略暗，舌下络脉青紫，苔薄，脉滑。中医诊断：堕胎史、癥瘕。西医诊断：胚胎停育史、子宫肌瘤。辨证：气虚血瘀伴痰湿。治则：益气养血，健脾化痰。方药：生黄芪20 g、炒白术12 g、茯苓12 g、炒薏仁12 g、车前子包煎10 g、鸡内金6 g、石菖蒲10 g、炙鳖甲先煎20 g、煅牡蛎先煎20 g、海蛤壳10 g、陈皮10 g、当归10 g、川芎6 g、白芍12 g、泽泻10 g、枸杞子10 g，7～14 剂。嘱完善相关检查寻找2 次胚胎停育的原因，并控制饮食，加强运动以减重。

二诊：2017 年12 月10 日。LMP：2017 年11 月23日。刻下：经前口干口渴明显。舌体大质稍暗，苔腻，脉弦滑。辅助检查（2017 年11 月25 日）：促卵泡生成激素（FSH）9.98 mIU/mL，甲功、优生八项、免疫、血栓前状态及丈夫精液常规、夫妇双方染色体均未见异常。B 超（2017 年11 月8 日）：En 0.74 cm，双侧卵巢均未见优势卵泡。辨证：脾肾不足；治则：补脾肾，强冲任。方药：炙鳖甲先煎20 g、菟丝子20 g、鹿角霜30 g、熟地黄10 g、炙龟板先煎15 g、仙灵脾10 g、川断12 g、炒白术12 g、太子参15 g、炒麦芽30 g、炒薏仁12 g、当归10 g、珍珠母先煎10 g、煅瓦楞先煎15 g、白芍12 g、丹参12 g、鸡血藤15 g、泽泻10 g，7 剂。

三诊：2018 年1 月3 日。LMP：2017 年12 月22日。刻下：经前口干减轻，手心汗出，心烦易恼，情绪急躁。舌质暗红苔薄白，脉滑。基础体温（BBT）呈双相，高温相上升缓慢。辨证：肾精不足，肝郁脾虚；治则：补肾填精，养血健脾，疏肝化痰。方药：熟地黄12 g、炙龟板先煎20 g、山萸肉10 g、菟丝子20 g、仙灵脾10 g、太子参15 g、茯苓15 g、炒白术12 g、丹皮10 g、栀子6 g、柴胡10 g、生白芍15 g、当归10 g、枳壳10 g、桑叶6 g、石菖蒲10 g、芦根20 g、乌梅6 g、炙甘草3 g，7～14 剂。

四诊：2018 年1 月31 日。LMP：2018 年1 月19日。刻下：未诉不适。舌质暗红苔薄白，脉弦小滑。BBT 双相，高温相上升较快；B 超示成熟卵泡已排卵。辨证及治则同前。方药：紫河车10 g、菟丝子30 g、熟地黄12 g、炙龟板先煎30 g、紫石英先煎15 g、覆盆子20 g、山萸肉10 g、仙灵脾10 g、山药15 g、女贞子15 g、柴胡10 g、制香附10 g、当归10 g、白芍15 g、丝瓜络12 g、竹茹12 g、茺蔚子6 g、石斛10 g，7～14 剂。嘱下个月经周期开始停药试孕，如试孕3～6 个周期仍未受孕或妊娠后则复诊。

五诊：2018 年8 月29 日。LMP：2018 年7 月27日。8 月29 日自测晨尿绒毛膜促性腺激素（HCG）（+），血HCG：697.9 mIU/mL，孕酮（P）55.94 nmol/L，雌二醇（E2）704.1 pmol/L。刻下：腰酸，困倦，无阴道出血，无腹痛，无晨呕。舌暗红苔薄稍黄，脉沉滑。辨证：胎动不安，脾肾不足；西医诊断：早期妊娠。治则：补肾健脾以安胎。方药：菟丝子20 g、阿胶烊化5 g、紫河车10 g、山药15 g、杜仲12 g、太子参12 g、生黄芪15 g、炒白术12 g、肉豆蔻6 g、苏梗10 g、白芍12 g、当归6 g、竹茹12 g、黄芩6 g，7 剂。黄体酮注射液20 mg，im，bid，黄体酮胶丸100 mg，po，bid，地屈孕酮10 mg，po，bid，每周监测激素水平。

六诊：2018 年9 月19 日。停经7+5周，恶心明显，食欲差，睡眠欠佳。舌质暗苔薄白，脉沉软。2018 年9 月18 日血HCG 73 814 mIU/mL，P 78.834 nmol/L，E23071 pmol/L。2018 年9 月17 日B 超：宫内活胎（孕6+周）。治法：补肾健脾，和胃安胎。方药：菟丝子20 g、紫河车10 g、山药15 g、盐杜仲10 g、陈皮10 g、砂仁后下6 g、炒谷芽30 g、苏梗10 g、茯神20 g、太子参12 g、生黄芪15 g、炒白术12 g、白芍12 g、竹茹12 g、当归6 g、黄芩6 g。7 剂。孕激素开始逐渐减量。

七诊：2018 年10 月10 日。停经10+6周，晨起恶心、呕吐，腰酸。舌质暗苔薄白，脉滑。2018 年10 月9 日血HCG 74 001 mIU/mL，P 71.73 nmol/L，E25108 pmol/L。方药：菟丝子20 g、川断12 g、当归6 g、生黄芪15 g、炒白术12 g、白芍12 g、苏梗10 g、炒谷芽20 g、砂仁后下6 g、麦冬12 g、五味子6 g、芦根15 g、黄芩6 g、炙甘草6 g，7 剂。患者已外院建档，保胎至孕12 周，相关化验指标正常，停中西药。

八诊：2019 年5 月29 日因“产后1 个月，乳汁分泌欠足”就诊，2019 年4 月24 日剖宫产一子。诉：泌乳欠足，涨奶不明显。舌边尖有瘀点苔薄腻，脉沉小滑。辨证：乳汁不足，气血亏虚兼瘀。治则：调养气血，通络催乳。方药：生黄芪20 g、党参20 g、炒白术12 g、砂仁后下3 g、陈皮10 g、生麦芽30 g、熟地15 g、当归10 g、赤白芍各10 g、川芎6 g、麦冬20 g、通草3 g、王不留行10 g、白芷6 g、柴胡10 g、生甘草3 g。7～14 剂。

按：蔡教授在胚胎停育后欲再次妊娠者的诊疗中遵循“三步序贯法”，该患者自首诊始至四诊结束，均属于“孕前调理”阶段。患者首诊辨证为气虚血瘀伴痰湿，先投以益气养血，健脾化痰改善体质，同时完善相关检查，尽量明确胚胎停育的原因，暂避孕。二诊B 超监测未见优势卵泡，FSH 9.98 mIU/mL 稍偏高，辨证为脾肾不足，冲任不固，予以熟地黄、炙龟板、菟丝子、川断补肾填精，太子参、炒白术、当归、白芍、丹参健脾补肾，填精补血，鹿角霜、仙灵脾温肾阳，固冲任，促卵泡发育，煅瓦楞、炙鳖甲、珍珠母软坚散结以减缓子宫肌瘤生长。诸药合用，共奏补脾肾、强冲任、散结通络之效。三诊患者手心汗出，心烦易恼，情绪急躁，BBT 示排卵后高温相上升缓慢，继予炙龟板、熟地黄、仙灵脾、山萸肉、菟丝子补肾填精，太子参、炒白术、茯苓、白芍、当归养血健脾，四逆散、丹皮、栀子清肝疏肝，石菖蒲化湿宁神，因口干加用芦根、乌梅生津止渴，桑叶清上焦之热。四诊时未诉不适，BBT 双相，高温相上升较快，监排示排卵，加覆盆子、紫河车、山药、女贞子强化填精补肾。因患者胎停育清宫术后已调治3 个月余，未诉特殊不适，辅助检查提示卵泡发育好，排卵正常，黄体功能大致正常，嘱停药试孕。五诊患者试孕半年自然妊娠，则遵循“孕后补肾固元以安胎”的原则，辨证为胎动不安，脾肾亏虚，治以补肾健脾，养血安胎，予山药、菟丝子、杜仲、太子参、生黄芪、炒白术补益脾肾，紫河车、阿胶补冲任，苏梗行气以防滋腻之品碍脾，白芍滋阴养血，黄芩为清热安胎圣药，竹茹清热止呕，当归促进子宫动脉血流以养血养胎，同时予黄体酮、地屈孕酮等西药保胎，据孕酮的值调整用量。六诊患者无腹痛及阴道出血，继予补肾健脾、和胃安胎，方中菟丝子、炒白术、紫河车、生黄芪、盐杜仲、太子参、山药、等补肾健脾，砂仁、苏梗、陈皮、竹茹、炒谷芽等和胃安胎，血β-HCG、E2、P 水平较前明显升高，B 超提示宫内活胎，因未超出以往流产日，故继用孕激素，根据化验结果逐步调整药量。七诊保胎至孕12 周，患者无不适，相关化验指标正常，停中西药，考虑保胎成功，嘱定期产检。八诊患者已产后，表现为缺乳，蔡教授认为患者素体脾肾不足，加之剖宫产耗伤气血，因而乳汁分泌不足。辨证为气血不足，乳汁乏源，兼顾产后多瘀的生理特点，治以健运脾胃入手来养气血以助乳汁分泌，予生黄芪、党参、炒白术、熟地、赤白芍、当归、川芎益气血，通草、王不留行通络活血催乳，生麦芽促进乳汁分泌，柴胡、陈皮、砂仁疏肝和胃。诸药合用共奏调养气血、疏肝催乳之效。