李有伟主任治疗痹证的经验

龚 婷，汪 元，李有伟

（1.安徽中医药大学附属芜湖医院，芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

痹证是指因风、寒、湿、热等外邪侵袭机体，闭阻经络，以致气血运行不畅的病证。李有伟，女，主任中医师，教授，国家级名老中医。她从事中医临床工作50余年，先后跟随其父亲李少白先生及国医大师李济仁先生临证研学。李有伟是国家中医药管理局确认的名老中医继承人之一，擅长治疗内科疑难杂症、风湿病及急重症，发表专业论文数十篇及多部专著。笔者跟随李有伟主任学习近五年，收益颇多。现将李有伟主任治疗痹证的临床经验整理如下。

1 理论经验

1.1 痹证的病因病机

痹证是由风、寒、湿、热等外邪侵袭机体，痹阻气血经络，以致肌肉、关节酸痛重麻或屈伸不利、肿大变形的一类病证[1]。痹证最早记载于《黄帝内经》中。《黄帝内经·素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”当时的医家只认识到外邪在痹证发生中的作用，并未认识到其他致病因素的作用，后代医家对痹证的致病因素进行了补充。如《类证治裁·痹症论治》中说：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风湿寒乘虚内袭……久而成痹。”这一论述表明素体虚弱、正气不足是痹证发生的内在因素，感受外邪是此病发生的外在条件，两者都是痹证的重要病机。现代医家指出，感受外邪与正虚体弱所导致的“不通”、“不荣”是引起痹证的主要病机，而患者体质的阴阳偏盛和病邪的性质又决定了痹证的属性和证候表现[2-3]。痹证具有病程长、迁延难愈、易反复发作等特点，治疗的难度较大。了解痹证的病因病机对于该病的临床治疗具有重要的意义[4]。李有伟主任凭借其多年的临床经验发现，痹证可由多种因素引发，并存在寒、热、虚、实之别，但总以脉络中气血津液痹阻不通为共性。她认为，“通畅络脉”的治疗思路应贯穿于痹证的治疗始终，“通补兼施”是治疗痹证的核心原则[5]。李主任认为，早期痹证多是由外邪伤及经络所致，表实证为其突出表现，治疗时当以解表祛邪为主，并依据病因的不同给予疏风、散寒、祛湿、清热之药；痹证发展至中期可致邪气入里、气血受阻、脏腑受累，出现痰瘀互结、虚实夹杂等表现，治疗时应在祛邪的同时兼顾扶正，防止病邪深入，损伤脏腑；痹证发展至后期迁延已久，气阴耗伤，可出现气血两虚、肝肾不足之证，故应以补肝肾、益气血之法进行治疗。

1.2 痹证的辨证论治

李有伟主任将痹证分为急性期与缓解期进行论治。急性期痹证主要是由风、寒、湿、热等外邪入体所致，患者均存在脉络不通的共性，可采用性味平和之祛风通络方药进行治疗。缓解期痹证多由气血亏虚或肝肾阴亏所致，宜采用补气养血、滋补肝肾之药进行治疗，可兼用驱邪通络之品。急性期痹证患者的主证为：肢体痛甚、肿胀，晨起僵硬，屈伸不利。其次证为：偏寒者，局部畏寒，得热痛减，皮不温，舌淡，苔白滑，脉沉紧；偏热者，关节局部红肿灼痛，发热恶风，汗大出，小便黄，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。李有伟主任常采用解表散邪、通络止痛之法治疗急性期痹证，所用方药为风湿通补方合桂枝芍药知母汤加减（组方为黄芪、防己、桑寄生、活血藤、鸡血藤、姜黄、怀牛膝、延胡索、连翘、桂枝、芍药、知母）。缓解期痹证患者的主证为关节僵硬变形、麻木或屈伸不利，次证为少气乏力、自汗盗汗、心悸、头晕目眩、腰膝酸软无力、关节发凉、畏寒喜暖、舌红、苔薄白、脉沉细或细数。李有伟主任常采用补气养血、滋补肝肾之法治疗缓解期痹证，所用方药为风湿通补方合金匮肾气丸加减（组方为黄芪、防己、桑寄生、活血藤、鸡血藤、姜黄、怀牛膝、僵蚕、延胡索、干地黄、山药、山茱萸、桂枝、炮附子、泽泻、茯苓）。

1.3 痹证患者的个体化治疗

临床上各类痹证的病因病机不尽相同，加之不同患者的体质存在差异，故李主任常以论质辨证为手段，强调对痹证患者进行个体化治疗。她认为，个人体质与疾病的性质密切相关，体质往往决定了个体用药的选择。即便是表现为同一证型的两名患者，用药也当因人制宜，有所区别，即所谓“一人一方”。李主任在对痹证患者进行辨病、辨证论治的同时，常评估其体质特点，并根据其体质特点为其选用适合的寒、热、通、补之品。

2 组方用药特点

李有伟主任常年致力于风湿痹证的治疗与研究，其依据“通补兼施”的治疗理念所创的风湿通补方在临床上应用广泛，且收效显著。风湿通补方的药物组成是：黄芪15 g、防己10 g、桑寄生10 g、活血藤10 g、鸡血藤10 g、姜黄10 g、丝瓜络10 g、怀牛膝10 g、僵蚕9 g、延胡索10 g、连翘10 g。方中重用黄芪为君药，是为取其补气升阳、利水消肿之功效。黄芪性温，能大补气血，可养气以助血运，温煦以散湿浊。方中的防己、丝瓜络、僵蚕皆可祛风湿、通经络、消水肿，能驱逐久痹患者体内的残余之邪，以助君药之效。其中防己的祛湿力强，僵蚕善辛散解表，丝瓜络质轻多络，善走经窜络，行血顺气，三者为治疗风湿痹病、筋脉拘挛之要药。方中的活血藤可活血、祛风、通络，鸡血藤可行血、补血、活络，二者合用可祛风通络、活血补血，且具有温不伤阴、补不壅滞的特点。方中的姜黄可破血行气、通经止痛，外能散风寒，内能行气血，延胡索可活血化瘀、行气止痛，二者合用可共奏活血、通痹、止痛之功。方中的桑寄生可祛风湿、补肝肾、强筋骨，怀牛膝可补肝肾、强筋骨、活血通经，二者皆为滋补肝肾之品，可用于治疗痹证后期的肝肾不足之证。本方中温补之品较多，难免会燥热伤阴，故少佐连翘以寒温并济，调和诸药。综观全方，通中有补、补中寓通、性味平和、寒温并用，可共奏祛风止痛、活血通络、补益肝肾之功。李主任在采用风湿通补方治疗痹证时常随证加减用药，痹证偏于上肢者重用姜黄，偏于下肢者重用怀牛膝，常用的药对为仙灵脾和威灵仙。仙灵脾可补肾壮阳、祛风除湿，威灵仙可祛风通络、止痛、消痰逐饮。二者一补一通，相须为用，治疗正虚邪实之痹证每有效用。

3 病案举隅

唐某，女，46岁。初诊：自诉双手双足疼痛日久，晨起有僵硬感，双手手指活动不利，近几年月经量减少，时感腰膝酸软，饮食、夜寐差。其面容痛苦，四肢小关节肿胀变形，舌红，苔少，脉细。该患者既往未接受过正规治疗。对其进行实验室检查的结果是：血沉的水平为76 mm/h，类风湿因子的水平为81 IU/mL。李有伟主任分析认为，该患者痹证日久，已错过最佳治疗时期，目前其经络及脏腑皆受累，属于风湿痹证中的久痹范畴，中医证型为肝肾不足型，治疗时不宜过多使用祛风利湿药，当以滋补肝肾为主，祛风除湿为辅。处方用风湿通补方加减，方剂组成是：黄芪15 g、防己10 g、桑寄生10 g、活血藤10 g、鸡血藤10 g、姜黄15 g、丝瓜络10 g、怀牛膝10 g、僵蚕9 g、延胡索10 g、连翘10 g、威灵仙10 g、仙灵脾10 g、神曲10 g、茯神10 g。水煎服，每天服1剂，共服7剂。二诊：该患者自诉双手双足疼痛感稍减，饮食有所改善，胃脘胀满缓解，仍有心悸及失眠等症状。治疗思路同前，以补为主，通为辅。减去前方中的神曲、丝瓜络、僵蚕，加入合欢皮10 g、茯神10 g。水煎服，每天服1剂，共服7剂。三诊：该患者痛苦面容较初诊时好转，双手双足仍有疼痛感，晨起肢体有僵硬感，睡眠尚可。其血沉的水平为64 mm/h，类风湿因子的水平为71 IU/mL。减去前方（二诊时的药方）中的酸枣仁、仙灵脾、威灵仙，加入羌活10 g、全蝎6 g。水煎服，每天服1剂，共服7剂。四诊：该患者自诉双手双足疼痛感不明显，手指活动不利明显改善，饮食睡眠可，其指关节肿胀略有消退，舌淡，苔稍黄，脉细。继续服前方（三诊时的药方）7剂。两个月后对该患者进行随访得知，其手足疼痛的症状明显好转，双手可从事日常劳作，饮食睡眠尚佳，其生活质量得到显著改善。

按：该患者痹证日久，邪气已内伤脏腑，以肝肾亏虚为主证。故初诊时未应用过多的发散风湿之品，组方中以滋补肝肾、缓急止痛之药为主，同时依据其其他主诉适当加用调和脾胃、改善心悸、失眠的药物。二诊时该患者依旧存在肝肾亏虚的表现，继续加强滋补力度，改善其饮食及睡眠。三诊时该患者肝肾亏虚的表现好转，但手足疼痛的症状仍然存在，故加强对其进行祛风除湿治疗，并辅以滋补肝肾、养气补血之品。四诊时该患者的病情较之前好转，效不更方，继续用前方对其进行治疗。本案中，李有伟主任根据该患者的辨证特点，因人制宜，灵活调整通与补的时机和力度，先着重补益，后通补兼施，收效显著。

4 小结

李有伟主任治疗痹证数十载，通补兼施和个体化治疗是其治疗痹证的两大核心理念。通即为祛邪，当以祛风寒、湿热、痰瘀为重，以通气血经络为旨；补为扶正，当以补五脏气血、津液为要。李有伟主任在对痹证患者进行治疗时，尤其重视补益的作用。特别是针对痹证迁延难愈的患者，对其进行补益治疗尤为重要。李主任主张辨痹证当首辨虚实，“实则通之，虚则补之”；其次辨病邪的性质，予以对症治疗及个体化治疗。个体化治疗就是“量体裁衣”，在充分考虑每名患者的疾病特点、性别、年龄、病程、体征及症状等综合情况的基础上为其制定安全、合理、有效、经济的药物治疗方案。在治疗痹证时，李有伟主任继承经典却不拘泥于经典，做到全面审察、四诊合参、明确病因、辨识体质，并巧妙结合现代医学，中西并重，力求为每一位患者减轻病痛。